Review of Paraphilias
Parafilier är per definition avvikande sexuella preferenser. De beskrivs som avvikande antingen för att de stör dyadiskt, ömsesidigt tillfredsställande sexuellt beteende (t.ex. transvestiten som är ointresserad av sexuella relationer med partners eftersom han egentligen bara upphetsas av att bära kvinnokläder) eller för att de inbegriper tvingande sexuell aktivitet (t.ex. pedofili, sexuell sadism). Diagnosen av en parafili kan ställas på tre olika sätt. Personer kan diagnostiseras som parafiliska när de själva rapporterar en sådan preferens, även om patienterna vanligtvis inte frivilligt lämnar denna information, och noggranna frågor kommer att krävas. Patienter kan diagnostiseras som parafiliska när de genererar ett positivt fallometriskt testresultat för samma sak från ett välrenommerat fallometriskt laboratorium med publicerade eller tillgängliga uppgifter om sensitivitet och specificitet (se diskussionen nedan). Personer kan också diagnostiseras som parafila när de uppvisar ett beteende som inte rimligen kan förklaras av andra psykiatriska diagnoser.
Det finns ett antal specifika parafilier som har identifierats. Forskning har visat att när personer lider av en parafili, lider de vanligtvis av flera parafilier; i genomsnitt lider en parafil patient av två eller tre parafilier, även om en typiskt sett är den centrala organiserande parafilin.
Det är i praktiken inte möjligt att ställa frågor till en patient om alla möjliga parafila preferenser. Vi föreslår att i huvudsak de vanligaste och mest besvärliga eller oroande parafilierna blir föremål för rutinmässig utredning för personer som påstås ha ägnat sig åt sexuellt olämpligt beteende. Många parafilier kommer typiskt sett att uppvisa specifika kognitiva förvrängningar; vi föreslår att man utöver det sexuella intresset frågar patienterna om förekomsten eller frånvaron av dessa kognitiva förvrängningar, eftersom dessa kommer att bli mål för behandlingen.
Parafilier förekommer nästan uteslutande hos män. När en kvinna påstås ha haft ett problematiskt sexuellt beteende bör man söka icke-parafila förklaringar till beteendet.
Exhibitionism definieras som en sexuell preferens för att exponera sina könsorgan. Exhibitionister försöker vanligtvis att engagera sig i detta beteende på ett sätt som kan bortförklaras; till exempel kan de senare hävda att de urinerade offentligt i stället för att blotta sina könsorgan, eller de kan hävda att deras badrockar föll upp just i det ögonblick då de öppnade ytterdörren. Exhibitionister ägnar sig vanligtvis åt detta beteende ofta och upprepade gånger. Ofta är det avgörande för exhibitionister att observera ansiktsuttrycket hos sina offer. Ibland uppger exhibitionister att de tycker om att se förvåning eller chock i ansiktet på sina offer. Vid andra tillfällen förklarar de att det uttryck som de ser i offrens ansikten är ett uttryck av beundran för exhibitionisternas könsorgan. Den eller de kognitiva förvrängningar som vanligtvis åtföljer detta beteende inbegriper en tro att offret kommer att bli imponerad av exhibitionistens organ och att det kommer att vilja ha sexuella relationer med honom.
Exhibitionister kan också lida av pedofili; du bör förhöra exhibitionisten om ålder och kön på hans offer och bör notera om exhibitionisten ägnade sig åt detta beteende i närheten av en park, lekplats, skola etc.
Voyeurism definieras som en sexuell preferens för att observera andra, vanligen vuxna kvinnor, som ägnar sig åt en intim aktivitet (t.ex, badar, klär av sig eller har ett sexuellt beteende). Inte sällan har voyeurister också ett intresse för erotik i dess olika former. De kan använda sofistikerad teknik för att uppnå sina mål och bör förhöras om detta (t.ex. videoinspelningsutrustning installerad i badrum, fiberoptiska kameror monterade i skor). En av de kritiska frågorna vid bedömningen av en voyeur är om det voyeuristiska beteendet var förövarens primära intresse, eller om voyeuren i själva verket har ett underliggande sexuellt tvångsintresse och om hans hemliga observation(er) av kvinnor ägde rum i samband med att han förberedde sig för ett sexuellt tvångsbeteende (”våldtäktsplanering”).
Frotteurism och toucheurism är besläktade sexuella preferenser utan samtycke; frotteuren har ett intresse av att gnugga sin kropp, vanligen sina könsorgan, mot ett icke samtyckande, vanligen vuxet kvinnligt, offer. Vanligtvis gnuggar frotteuren sitt könsorgan mot en vuxen kvinnas bakdel, och detta sker vanligen i ett relativt trångt utrymme, återigen där handlingen kan rationaliseras (t.ex. på ett trångt tunnelbanetåg). Toucheurs har en sexuell preferens för icke-samarbetslös sexuell beröring av en annan person, vanligtvis en vuxen kvinna. Oftast kommer de, återigen i ett trångt eller trångt utrymme, att stryka sin hand mot en kvinnas skinkor eller bröst. En betydande minoritet av frotteurs och toucheurs har ett underliggande tvingande sexuellt intresse; de bör förhöras om detta.
Personer som presenterar sig med en historia av att ta på sig kvinnokläder kan ha en underliggande könsidentitetsstörning eller kan ha transvestitisk fetischism. En genomgång av utvärderingen av könsidentitetsstörda personer ligger utanför ramen för detta kapitel. Dessa personer lider inte av någon parafili. Transvestitiska fetischister är personer vars sexuella preferens innebär att de onanerar medan de bär kvinnokläder. Dessa personer är vanligtvis heterosexuella män men är vanligtvis hyposexuella när det gäller relationer med andra. De uppnår sexuell upphetsning genom känslan av att bära kvinnokläder, ofta underkläder, underkläder eller strumpbyxor. Transvestism kan förekomma hos personer som också har masochism eller sadism; transvestitiska fetischister bör förhöras om dessa parafilier.
Pedofili definieras som en sexuell preferens för prepubertala barn. Hebefili definieras som en sexuell preferens för pubertala barn. Majoriteten av pedofiler och hebefiler föredrar minderåriga av motsatt kön; en betydande minoritet kommer att föredra minderåriga av samma kön, och en annan betydande minoritet kommer i själva verket att vara bisexuell i sin preferens. P pedofila och hebefila personer kommer inte sällan att engagera sig i aktiviteter som för dem i kontakt med barn; de bör noggrant utfrågas när det gäller yrkes- eller fritidsverksamhet, t.ex. engagemang i Storebror, scoutrörelsen, skolbusskörning, läger, daghem, ungdomsorganisationer osv. Kognitiva förvrängningar som vanligtvis återfinns hos pedofiler eller hebefiler omfattar tron att offret var intresserat av, njöt av eller upplevde sexuell njutning som ett resultat av den sexuella kontakten. Pedofiler och hebefiler berättar ibland att de kände sig kontrollerade eller förförda av barnet eller ungdomen och kan till och med tro att deras beteende var till hjälp för barnet. Pedofiler och hebefiler bör också förhöras om sina relationer med vuxna kvinnor; inte sällan söker dessa personer upp ensamstående mödrar som har barn inom pedofilens eller hebefilens önskade åldersintervall, för att få tillgång till dessa barn.
Personer som ägnar sig åt sexuellt våld mot vuxna kvinnor är en heterogen grupp. Dessa patienter faller längs ett kontinuum, från dem som till stor del begår brott på grund av antisocialitet eller psykopati, som ibland underlättas eller avhämmas av höga nivåer av uttalad ilska och/eller substansberusning, till personer som i grund och botten är parafiliska. I den mån patienter som har ägnat sig åt sexuellt tvångsbeteende med vuxna kvinnor saknar tecken på antisocialitet eller psykopati, bör man söka efter bevis för en underliggande parafili. Ett antal kognitiva förvrängningar har noterats hos personer som ägnar sig åt sexuellt tvångsbeteende med vuxna kvinnor; dessa personer har typiskt sett en negativ attityd när det gäller relationer mellan män och kvinnor, tenderar att visa betydande misstänksamhet och misstro mot kvinnor och deras avsikter eller uttalanden och/eller ägnar sig åt att skylla på offret (t.ex. genom att påstå att offret, eftersom det hade en kort kjol på sig eller var ute sent på kvällen, i själva verket sökte en sådan sexuell interaktion). I den parafila änden av detta spektrum finns patienter med sexuell sadism (ibland med åtföljande nekrofili, en sexuell preferens för sexuell interaktion med en avliden person). Personer som ägnar sig åt sexuellt tvångsbeteende med vuxna kvinnor bör ifrågasättas när det gäller deras intresse av makt och kontroll över sina offer och av att tillfoga dem smärta, förödmjukelse eller lidande. Särskilt bör man ifrågasätta upphetsningsvärdet hos de ovannämnda personerna; sexuella sadister kommer ibland att förlora sin erektion när offret upplever otillräcklig smärta, förödmjukelse eller lidande. Vissa sexuella sadister tillfogar ett offer smärta, förnedring eller lidande utan att delta i något öppet sexuellt beteende – de kan välja att helt enkelt onanera och tänka på sina handlingar senare. Sexuella sadister bör också ifrågasättas när det gäller deras sexuella beteende med ”samtyckande” partners; inte sällan kommer dessa personer att ägna sig åt sexuellt beteende med sina partners på ett sätt som av partnerna beskrivs som onödigt grovt eller opersonligt. Personer med ett tvångsmässigt eller sadistiskt sexuellt intresse föredrar ofta, av oklara skäl, anala sexuella aktiviteter. Inte sällan vill de också ägna sig åt eller ägnar sig åt bondage eller liknande aktiviteter med samtyckande partner. Ett intresse för att binda, skära, bränna, penetrera, strypa manuellt eller med ligatur bör också undersökas. Personer med ett nekrofiliskt intresse kan ha ett yrkesmässigt intresse som gör att de kommer i kontakt med avlidna personer (t.ex. anställning på begravningsbyråer), och detta bör bedömas.