Abstract
Ilioinguinal nervblockering har visat sig vara mycket användbar som en diagnostisk, prognostisk och terapeutisk manöver vid utvärdering och behandling av smärta i ljumskar och genitalier som tros förmedlas via den ilioinguinala nerven. I kombination med iliohypogastrisk och genitofemoral nervblockering kan ilioinguinal nervblockering också användas för att ge kirurgisk anestesi vid ljumsk- och genitalkirurgi. Även om ilioinguinal nervblockering kan utföras med hjälp av en teknik som styrs av anatomiska landmärken, kommer tillägget av ultraljudsstyrning att förbättra noggrannheten i nålplaceringen och minska komplikationerna. I denna artikel beskrivs en förenklad teknik för att utföra ultraljudsstyrd ilioinguinal nervblockering.
Nyckelord
ilioinguinal nervblockering, ultraljudsstyrd nervblockering, ilioinguinalnerven, iliohypogastriska nerven, ljumsksmärta, genital smärta, regional anestesi
Introduktion
Ilioinguinal nervblockering har visat sig vara till stor nytta som en diagnostisk, prognostisk och terapeutisk manöver vid utvärdering och behandling av ljumsk- och genitalsmärta som tros förmedlas via ilioinguinalnerven . Denna nervblockering används oftast för att diagnostisera och behandla den vanligaste neuropatin, ilioinguinal neuralgi . Ilioinguinal neuralgi visar sig kliniskt som brännande smärta, parestesier och domningar över underlivet som strålar ut i pungen eller blygdläpparna och ibland i övre insidan av låret, men aldrig under knäet. Ilioinguinal nervblockering kan också användas för att ge kirurgisk anestesi vid ljumsk- och genitalkirurgi, när den kombineras med iliohypogastrisk och genitofemoral nervblockering. Medan ilioinguinal nervblockering traditionellt har utförts med hjälp av en teknik som styrs av anatomiska landmärken, kommer tillägget av ultraljudsstyrning för nålplacering att förbättra noggrannheten vid nålplacering och minska komplikationerna . I denna artikel beskrivs en förenklad teknik för ultraljudsstyrd ilioinguinal nervblockad som kombinerar användningen av de anatomiska landmärken som traditionellt används vid utförandet av den anatomiska landmärkesstyrda tekniken med ultraljudslokalisering av den faktiska ilioinguinalnerven som den ligger i ansiktsplanet mellan musklerna intern oblique och transversus abdominis.
Kliniskt relevanta anatomiska överväganden
Den ilioinguinala nerven består av fibrer från L1-nervroten med ett bidrag av fibrer från T12-nervroten hos cirka 25 % av patienterna . Med utgångspunkt från psoasmuskelns laterala kant följer den ilioinguinala nerven ett kurvlinjärt förlopp som tar den från L1- och ibland T12-somatiska nerverna för att passera längs insidan av konkaviteten av ilium. Den ilioinguinala nerven fortsätter att passera anteriort när den löper inom ett fasciellt plan mellan de inre oblika musklerna och de tvärgående abdominiusmusklerna. Det är i denna fasciella klyfta som den ilioinguinala nerven identifieras med ultraljudsscanning och det är vid denna punkt som nerven lätt blockeras med hjälp av ultraljudsstyrd nålplacering.
På nivån för främre övre iliacal ryggraden perforerar den ilioinguinala nerven framifrån genom musculus transversus abdominis med nervens terminalgrenar som ger sensorisk innervation till huden över den nedre delen av musculus rectus abdominis. Det finns ofta sammanlänkningar mellan den ilioinguinala nerven och den intilliggande iliohypogastriska nerven när nerven fortsätter att löpa medialt och inferiört och följer den genitala grenen av den genitofemorala nerven och sädesledaren hos män och det runda ligamentet hos kvinnor genom inguinalringen och in i inguinalkanalen. Det finns en betydande variabilitet mellan olika patienter när det gäller den sensoriska fördelningen av de ilioinguinala nerverna på grund av att de ofta överlappar med den iliohypogastriska och ibland med den genitofemorala nerven. Hos majoriteten av patienterna är fördelningen av den sensoriska innerveringen av den ilioinguinala nerven till den övre delen av huden på lårets insida hos män och kvinnor och till penisroten och övre pungen hos män och till mons pubis och laterala labia hos kvinnor.
Beskrivning av den ultraljudsstyrda tekniken
De anatomiska landmärkena för den främre översta iliakala ryggraden och naveln identifieras genom visuell identifiering och palpation. Den nedre delen av den linjära högfrekventa ultraljudstransduktorn placeras sedan över den tidigare identifierade främre övre iliacala ryggraden med transduktorns övre kant riktad direkt i ett snett plan mot naveln (figur 1). Den övre delen av ultraljudstransducern roteras sedan långsamt över- och underifrån tills fasciaplanet mellan den inre oblika muskeln och den tvärgående bukmuskeln identifieras. Den ovoida hypoekoiska ilioinguinalnerven identifieras sedan inom detta fascialplan (figur 2). Man kan också se att den iliohypogastriska nerven ligger medial till den ilioinguinala nerven i detta fascialplan. Färgdopplerbilden används sedan för att identifiera den djupa cirkumflexa iliakala artären som också ligger inom detta fasciaplan i nära anslutning till den ilioinguinala nerven så att den kan undvikas vid ultraljudsstyrd nålplacering, vilket minskar de blödningskomplikationer som är förknippade med blockering av den ilioinguinala nerverna (Figur 3) .
Figur 1. För att utföra ultraljudsstyrd ilioinguinal nervblockering placeras den nedre delen av den linjära högfrekventa ultraljudstransducern över den tidigare identifierade främre övre iliakala ryggraden med transducerns övre kant riktad direkt i ett snett plan mot ulbilicus.
Figur 2. Snedställd ultraljudsbild som visar den akustiska skuggan av den främre övre iliakala ryggraden och muskelskikten och ansiktsplanet som innehåller nerverna ilioinginal och iliohypogastrisk.
Figur 3. Färgdopplerdemonstration förhållandet mellan den djupa cirkumflexa iliakala artären och den ilioinguinala nerven som båda ligger inom fasciaplanet mellan de inre oblika och transversala abdominismusklerna.
När ilioinguinalnerven och intilliggande strukturer har identifierats förbereds den överliggande huden med antiseptisk lösning och en 11/2″ 22 gauge nål förs fram med hjälp av ett inplanerat tillvägagångssätt från en punkt strax nedanför ultraljudstransducerns nedre gräns mot ilioinguinalnerven eftersom den ligger i facialplanet mellan den inre snedställda muskeln och den tvärgående abdominismuskeln. När nålspetsen tros ligga i fasciaplanet intill ilioinguinalnerven injiceras en liten mängd lokalbedövningsmedel under kontinuerlig ultraljudsavbildning för att på nytt bekräfta att nålspetsen är korrekt placerad. När det är bekräftat att nålspetsen är korrekt placerad, görs en försiktig aspiration av blod, och om den är negativ injiceras 5 ml lokalbedövningsmedel. Nedåtriktad böjning av den tvärgående bukmuskeln kommer att observeras på ultraljudsbildningen när injektionssubstansen kommer in i ansiktsplanet mellan den inre oblika och den tvärgående bukmuskeln och sprider den isär. Minimalt motstånd mot injektionen bör uppstå. Om det smärtsamma tillstånd som behandlas anses ha en inflammatorisk komponent kan 40-80 mg metylprednisolon tillsättas till injektionen. Efter att lösningen injicerats avlägsnas nålen och tryck läggs på injektionsstället för att minska förekomsten av nålinducerad ekchymos.
Slutsats
Användningen av den främre övre iliakala ryggraden och naveln som vägledning vid placeringen av ultraljudstransduktorn förenklar den noggranna placeringen av ultraljudstransduktorn när ultraljudsvägledning används för att utföra ilioinguinal nervblockad. Dessutom minskar användningen av ultraljudsstyrning vid ilioinguinal nervblockering de komplikationer som är förknippade med denna användbara teknik för regional anestesi jämfört med komplikationer som är förknippade med den traditionella tekniken som styrs av anatomiska landmärken . Den mest fruktade komplikationen vid den anatomiska landmärkesstyrda ilioinguinala nervblockaden är att nålen oavsiktligt placeras för djupt så att nålspetsen kommer in i peritonealhålan, som ligger precis under den tvärgående bukmuskeln . Med hjälp av ultraljud kan man tydligt avgränsa gränsen mellan den tvärgående bukmuskeln och den underliggande peritonealhålan, vilket i huvudsak eliminerar risken för felaktig placering av nålspetsen i peritonealhålan. Den enkla identifieringen av den faktiska ilioinguinalnerven ger ytterligare noggrannhet vid nålplaceringen och möjliggör användning av mindre mängder lokalbedövningsmedel, vilket är särskilt fördelaktigt när man utför diagnostisk eller prognostisk ilioinguinalnervblockering där oavsiktlig spridning av lokalbedövningsmedel till den intilliggande iliohypogastriska nerven kan förvirra resultaten och leda till felaktig tolkning .
- Waldman SD (2015) Chapter 86 – Ilioinguinal Nerve Block. I: Atlas of Interventional Pain Management (4thedn), W.B. Saunders, Philadelphia, 431-434.
- Waldman SD (2009) Chapter 175 – Ilioinguinal Neuralgia. I: Pain Review, W.B. Saunders, Philadelphia, 298-299.
- Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR (2006) Visualisation of needle position using ultrasonography. Anaesthesia 61: 148-158.
- Mirjalili SA (2015) Chapter 45 – Anatomy of the Lumbar Plexus. I: Nerves and Nerve Injuries, edited by Tubbs RS, Rizk E, Shoja M, Loukas M, Barbaro N, et al. (Eds.), Academic Press, San Diego, 609-617.
- Vaisman J (2001) Pelvic hematoma after an ilioinguinal nerve block for orchialgia. Anesth Analg 92: 1048-1049.
- Eichenberger U, Greher M, Kirchmair L, Curatolo M, Moriggl B (2006) Ultraljudsstyrda blockeringar av den ilioinguinala och iliohypogastriska nerven: noggrannhet hos en selektiv ny teknik som bekräftas av anatomisk dissektion. Br J Anaesth 97: 238-243.
- McDermott G, Korba E, Mata U, Jaigirdar M, Narayanan N, et al. (2012) Should we stop doing blind transversus abdominis plane blocks? Br J Anaesth 108: 499-502.
- Demirci A, Efe EM, Türker G, Gurbet A, Kaya FN, et al. (2014) Iliohypogastric/ilioinguinal nervblock vid inguinalbråckreparation för postoperativ smärtlindring: jämförelse mellan anatomiska landmärken och ultraljudsstyrd teknik. Rev Bras Anestesiol 64: 350-356.