Svar
Svar: Svar: En sömnundersökning är onödig vid snarkning i samband med graviditet, såvida det inte finns kliniska indikatorer som ökar indexet för misstanke om sömnapné.
Diskussion: Det är inte nödvändigt att göra en sömnundersökning vid snarkningar i samband med graviditet: Graviditet är förknippat med ett antal fysiologiska förändringar som påverkar andningen under vakenhet och sömn. Den första trimestern är ofta förknippad med ökad sömnighet och total sömntid (TST) med en minskning av steg 3 och 4 och REM-sömn. Under den andra trimestern normaliseras sömnen.1-3 Under den tredje trimestern är det vanligt att sömnen återigen störs sekundärt till frekvent urinering, ryggvärk, fosterrörelser, benkramper och halsbränna. Rastlöst bensyndrom kan uppträda eller förvärras under graviditeten. En hög nivå av progesteron (ett andningsstimulerande medel) under tredje trimestern är förknippad med en sänkning av det arteriella partialtrycket av koldioxid (PCO2). Växande bukomfång resulterar i en uppåtriktad förskjutning av diafragman. Dessutom utvecklas ödem i näsgångarna och svalget. De två sistnämnda förändringarna leder till snarkning hos upp till 30 % av alla gravida kvinnor.
O’Brien et al.4 undersökte 1719 gravida kvinnor och fann att 34 % rapporterade om snarkning, varav 25 % rapporterade om snarkning under graviditeten. Efter justering för störande faktorer var snarkning under graviditet (men inte kronisk snarkning) oberoende förknippat med graviditetshypertoni (oddskvot 2,36) och preeklampsi (oddskvot 1,59), men inte med graviditetsdiabetes. På grundval av denna studie bör snarkning under graviditet öka oron för behovet av ytterligare screening eller övervakning. Wilson et al.5 rekryterade 380 kvinnor i graviditetens andra trimester från en förlossningsklinik. Alla deltagare fyllde i Berlin-frågeformuläret vid rekryteringen, och en undergrupp på 43 kvinnor upprepade frågeformulären vid polysomnografi (PSG) vid 37 veckors graviditet. Femton av 43 (35 %) kvinnor bekräftades ha ett apné-hypopnéindex (AHI) ≥ 5 per timme (hr). Förutsägelse av AHI ≥ 5/tim vid 37 veckor, baserat på Berlin-frågeformuläret som fylldes i under andra trimestern, hade en sensitivitet på 0,93, specificitet på 0,50, positivt prediktivt värde (PPV) på 0,50 och negativt prediktivt värde (NPV) på 0,93. Det största problemet var ett lågt PPV på grund av falskt positiva resultat. Detta är inte förvånande, eftersom ökad sömnighet, trötthet och daglig snarkning är vanliga under graviditeten och alla faktorer tas upp i frågeformuläret. Författarna drog slutsatsen att traditionella screeningverktyg för OSA kanske inte fungerar bra för gravida kvinnor. Deras analys identifierade en hög snarkvolym, BMI ≥ 32 kg/m2 och trötthet vid uppvaknande som de starkaste oberoende prediktorerna för sömnstörd andning (SDB) under graviditet. Facco et al.6 studerade en kohort av gravida kvinnor med hög risk för sömnapné (kvinnor med kronisk hypertoni, pregestationsdiabetes, fetma, tidigare historia av preeklampsi eller en kombination av alla dessa faktorer), som fyllde i en sömnundersökning bestående av Berlin-frågeformuläret och ESS och deltog i en sömnutvärdering under natten med Watch-PAT100 (WP100), en handledsmonterad anordning som är utformad för att diagnostisera sömnapné, definierat som AHI ≥ 5/tim. Med hjälp av multivariabel statistik fastställdes demografiska, kliniska och subjektiva symtom som var oberoende av varandra förknippade med sömnapné och en prediktionsregel för förekomst av sömnapné utvecklades. Den prediktiva förmågan hos detta nyutvecklade system jämfördes med Berlin-frågeformuläret och ESS med hjälp av ROC-statistik (receiver-operating curve). Man fann att ESS och Berlin frågeformuläret inte fungerade bra i denna grupp. Omvänt fungerade en modell där frekvent snarkning, kroniskt högt blodtryck, ålder och BMI ingick betydligt bättre. Sammanfattningsvis återstår att fastställa den bästa metoden för att screena gravida patienter för OSA. Traditionella screeningverktyg kan vara förknippade med ett betydande antal falskt positiva resultat.
Studier har visat att en betydande andel av de patienter som utvecklar graviditetshypertoni eller preeklampsi har OSA. Preeklampsi kännetecknas av graviditetsinducerad hypertoni och betydande mängder protein i urinen. Om det inte behandlas kan det utvecklas till eklampsi och livshotande kramper under graviditeten. En studie7 tyder på att begränsning av luftflödet kan förvärra blodtrycket under graviditeten hos patienter med preeklampsi i avsaknad av uppenbar apné. I en nyligen genomförd undersökning8 fann man fördelar (enligt bedömning av fosterrörelser) med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) hos kvinnor med snarkning och preeklampsi. Ett betydande antal patienter med graviditetshypertoni har sömnapné.8 Utvecklingen av graviditetshypertoni eller preeklampsi hos en snarkande patient är en indikation för en sömnundersökning.
Sömntestning i hemmet, om den är noggrann, kan vara mer acceptabel för kvinnor i tredje trimestern jämfört med PSG. Fram till nyligen har noggrannheten hos sömntestning i hemmet jämfört med PSG inte studerats. O’Brien et al.8 fann att en anordning baserad på perifer arteriell tonometri har en hög sensitivitet och specificitet för diagnos av OSA hos gravida kvinnor. Fler studier om användningen av sömntestning i hemmet hos gravida kvinnor behövs.
Och även om snarkningar är vanliga hos gravida kvinnor tros öppen OSA vara ovanligt. OSA är dock sannolikt underdiagnostiserad under graviditet. Vissa gravida patienter med OSA fortsatte att ha sömnapné efter förlossningen; graviditeten har alltså troligen förvärrat men inte orsakat sömnapné hos dessa patienter. Sammanfattningsvis kan man säga att indikationer för sömnövervakning vid snarkning under graviditet (ruta P36-1) är bl.a. vittnad apné, mycket högljudd snarkning, graviditetshypertoni, en tidigare graviditet med fetal tillväxthämning och allvarlig hypersomni (särskilt vid uppvaknande) eller sömnlöshet. Terapeutiska alternativ för sömnapné är något begränsade. Den säkraste behandlingen är nasal CPAP. Noggrann övervakning av både fostret och den gravida kvinnan är nödvändig. Vissa bevis tyder på att allvarlig OSA hos modern orsakar tillväxtförsening hos fostret, men detta har inte fastställts slutgiltigt.11
I det aktuella fallet hade patienten inte någon större riskfaktor för OSA förutom graviditetsrelaterad snarkning. Patienten avböjde en PSG men var villig att genomgå en sömnstudie i hemmet. På grund av hennes mans oro utfördes en sömnstudie i hemmet, och den visade snarkning utan sömnapné.
Svar: Det finns vissa skillnader i presentationen av OSA hos kvinnor jämfört med män. Med tanke på anamnesen av snarkning och trötthet är en sömnstudie rimlig.
Diskussion: Kvinnor har många av samma symtom på OSA som män. Klagomål på sömnlöshet och trötthet tenderar dock att vara mer framträdande och snarkning och rapporter om bevittnad apné mindre framträdande. Kvinnor med OSA är också mer benägna att klaga på depression, huvudvärk på morgonen, uppvaknanden och icke vilande sömn.12,13 Postmenopausala kvinnor löper högre risk för OSA än premenopausala kvinnor (ungefär fyra gånger större risk att ha OSA).14 Problemet när det gäller att fastställa effekten av klimakteriet är att postmenopausala kvinnor är både äldre och tyngre, båda riskfaktorer för OSA. Postmenopausala kvinnor som får hormonersättningsterapi har dock en lägre risk för OSA, vilket tyder på att hormonell status spelar en roll.15 Sammanfattningsvis kan man säga att eftersom OSA-besvären hos kvinnor ofta handlar om trötthet och sömnlöshet, kan man förbise möjligheten av sömnapné. Om medicinska orsaker till trötthet och depression utesluts bör man överväga möjligheten av ockult OSA. Traditionella screeningverktyg för OSA fungerar kanske inte lika bra hos kvinnor.
I den aktuella patienten beställdes en sömnundersökning med tanke på anamnesen av snarkning, frekventa uppvaknanden, viktökning och hög Mallampatipoäng. AHI var 20/timme med milda desatureringar. Efter mycket tvekan gick patienten med på att prova CPAP. Efter en titreringsbehandling med CPAP på 7 centimeter vatten (cm H2O) inleddes behandlingen. Patienten hade svårt att anpassa sig till CPAP, men blev så småningom följsam till behandlingen och rapporterade färre uppvaknanden och förbättrad sömnkvalitet.