Den vanligaste användningen av termen ”predisponerande faktorer” inom folkhälsoområdet har varit i samband med L. W. Greens PRECEDE-PROCEED-modell för planering och utvärdering av hälsofrämjande åtgärder i samhället. År av forskning har visat att bokstavligen hundratals faktorer har potential att påverka ett visst hälsorelaterat beteende – antingen genom att uppmuntra beteendet att inträffa eller genom att hindra det från att inträffa. Greens ursprungliga PRECEDE-modell för planering och utvärdering av hälsofrämjande åtgärder och den nyare PRECEDE-PROCEED-modellen grupperar dessa faktorer i tre typer: predisponerande, förstärkande och möjliggörande faktorer. ”Predisponerande faktorer” definieras i dessa modeller som faktorer som utövar sina effekter innan ett beteende inträffar, genom att öka eller minska en persons eller befolknings motivation att genomföra det särskilda beteendet.
Uttrycket ”predisponerande egenskaper” hade ursprungligen använts i två andra hälsorelaterade modeller. J. M. Stycos använde termen i en modell för att förutsäga pars användning av familjeplaneringsmetoder. I denna modell syftade termen på makarnas och hustruns konvergerande motiv för att fatta beslut om familjeplanering. R. M. Andersen använde begreppet på 1960-talet i sin beteendemodell för familjers användning av hälsovårdstjänster. Andersens modell har använts i stor utsträckning inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen och forskningen om hälso- och sjukvårdstjänster för att förklara utnyttjandet av hälso- och sjukvårdstjänster. Hans ursprungliga modell postulerade att människors användning av hälsovårdstjänster var en funktion av deras benägenhet att använda tjänsterna, de resurser som möjliggjorde eller hindrade deras användning av tjänsterna och deras behov av vård. De predisponerande egenskaperna ansågs omfatta demografiska faktorer (ålder och kön), social struktur (utbildning, yrke, etnicitet och andra faktorer som mäter status i samhället, samt bemötande och den fysiska miljöns hälsa) och hälsoföreställningar (attityder, värderingar och kunskaper som kan påverka uppfattningar om behov och användning av hälso- och sjukvårdstjänster). I Andersens beteendemodell hänvisar därför termen ”predisponerande egenskaper” brett till allt som kan predisponera en person att behöva och använda en viss tjänst.
Den första versionen av PRECEDE-modellen anpassade begreppet predisponerande egenskaper från Andersen och Stycos för att koncentrera sig på motivationsfaktorer som kan förändras genom direkt kommunikation eller utbildning – det vill säga faktorer som predisponerar individer eller befolkningsgrupper att vilja ändra sitt beteende. De predisponerande faktorer som är viktiga för hälsoutbildningen verkar främst på det psykologiska området. De omfattar människors kunskaper, attityder, övertygelser, värderingar, självförtroende, beteendeavsikter och befintliga färdigheter. Alla dessa faktorer kan ses som mål för förändring i hälsofrämjande eller andra folkhälsoinsatser. Denna betoning på faktorer som vädjar till människors motiv för beteendeförändring har bibehållits genom de olika förfiningarna av PRECEDE och dess utveckling till den fullständiga PRECEDE-PROCEED-modellen.
Som framgår av figur 1 samverkar de predisponerande faktorer som kan fungera som mål för förändring i folkhälsoprogrammen med varandra. Till exempel leder medvetenhet till kognitiv inlärning, som i sin tur producerar kunskap. Kognitivt lärande samlas också som erfarenhet, vilket genererar övertygelser. En förändring av någon av dessa kommer att påverka de andra på grund av människans strävan efter konsekvens. Dessa faktorers inverkan på beteendeförändring beror dock ofta på deras stöd från möjliggörande och förstärkande faktorer.
TYPER AV PREDISPOSERANDE FAKTORER
Medvetenhet och kunskap. Kunskap är vanligtvis en nödvändig men inte alltid en tillräcklig orsak till individuell eller kollektiv beteendeförändring. Med andra ord måste det åtminstone finnas en viss medvetenhet om ett visst behov av hälsa eller livskvalitet och om ett beteende som kan vidtas för att tillgodose detta behov innan detta beteende kommer att inträffa. Vanligtvis kommer beteendet dock inte att inträffa utan en tillräckligt stark signal för att utlösa motivationen att agera utifrån denna kunskap och eventuellt också utan möjliggörande faktorer som nya färdigheter eller resurser.
Föreställningar. Trosuppfattningar är övertygelser om att något är verkligt eller sant. Uttalanden om övertygelser om hälsa inkluderar sådana kommentarer som ”Jag tror inte att daglig motionering kommer att få mig att må bättre”. Den mest använda modellen för att förklara och förutsäga hur hälsotrosuppfattningar förhåller sig till beteende är hälsotrosuppfattningsmodellen. I korthet innebär denna modell att sannolikheten att vidta en rekommenderad hälsoåtgärd är beroende av ens uppfattningar om hur allvarlig sjukdomen eller hälsoproblemet i fråga är, ens känslighet för den och fördelarna med och hindren för att vidta hälsoåtgärden – plus någon form av uppmaning till handling.
Figur 1
En kraftfull motivationsfaktor som är relaterad till uppfattningar är rädsla. Rädsla kombinerar ett element av tro med ett element av ångest. Ångesten är ett resultat av uppfattningar om hälsohotets allvar och ens känslighet för det, tillsammans med en känsla av hopplöshet eller hjälplöshet när det gäller att göra något åt hotet. En sådan kombination kan leda till en flyktreaktion, vilket leder till att personen förnekar att hotet är verkligt. Hälsopedagoger undviker därför vanligtvis att väcka rädsla om de inte också kan föreslå en åtgärd som kan vidtas omedelbart för att lindra rädslan.
Värden. Värderingar är de moraliska och etiska påståenden som människor använder för att rättfärdiga sina handlingar. De avgör om människor anser att olika hälsorelaterade beteenden är rätt eller fel. Liknande värderingar tenderar att delas av människor som delar generation, geografi, historia eller etnicitet. Värderingar anses vara mer förankrade och därmed mindre öppna för förändring än övertygelser eller attityder. Intressant är det faktum att människor ofta har motstridiga värderingar. En tonåring kan till exempel värdera att leva ett långt liv högt, men samtidigt kan han ägna sig åt riskfyllda körningar, t.ex. fortkörning och körning utan säkerhetsbälte, eftersom han värdesätter den känsla av makt och frihet som han får genom sådana aktiviteter. Hälsofrämjande program försöker ofta hjälpa människor att se konflikterna i deras värderingar eller mellan deras värderingar och deras beteende.
Attityder. Attityder är relativt konstanta känslor som är riktade mot något eller någon och som alltid innehåller en utvärderande dimension. Attityder kan alltid kategoriseras som positiva eller negativa. Till exempel kan en kvinna känna att övervikt är oacceptabelt och en ung tonåring kan känna att det är dåligt att ta olagliga droger. Attityder skiljer sig från värderingar genom att de är riktade mot specifika personer, objekt eller handlingar och är baserade på en eller flera värderingar. De skiljer sig från övertygelser genom att de alltid innehåller en viss utvärdering av personen, objektet eller handlingen.
Självförtroende och kognitiv inlärningsteori. Att lära sig varför vissa beteenden är skadliga eller nyttiga samt att lära sig att ändra sitt beteende är förutsättningar för att kunna genomföra eller bibehålla beteenden som är gynnsamma för hälsan. Social kognitiv teori (SCT) innehåller ett antal principer för hur inlärning förvärvas och upprätthålls. Hälsoutbildnings- och beteendeförändringsprogram som bygger på kognitiv inlärningsteori hjälper en person att få ett visst beteende under sin egen kontroll. Den viktigaste förutsättningen för att självkontrollera sitt beteende anses vara self-efficacy – det vill säga personens uppfattning om hur framgångsrik han eller hon kan vara när det gäller att utföra ett visst beteende. Självförtroende spelar en särskilt viktig roll när det gäller beroendeframkallande eller tvångsmässiga beteenden som är förknippade med en hög grad av återfall, t.ex. viktnedgång och rökavvänjning.
Behavioral Intention. Beteendeintention är ett begrepp som är grundläggande för teorin om motiverat handlande (och den närbesläktade teorin om planerat beteende), enligt vilken utförandet av ett visst hälsobeteende är ett direkt resultat av om man har för avsikt att utföra beteendet eller inte. Vidare antas att alla andra variabler som påverkar beteendet gör det genom att påverka ens beteendeavsikt. För att kunna förutsäga beteendet på ett adekvat sätt måste mätningen av avsikten så nära som möjligt motsvara mätningen av beteendet när det gäller sammanhang, tid och resultat.
Existerande färdigheter. Om en person inte har vissa färdigheter som är nödvändiga för att genomföra ett specifikt hälsobeteende, skulle förvärvandet av dessa färdigheter falla under kategorin möjliggörande faktorer. Om en person däremot redan är utrustad med de färdigheter som krävs för att framgångsrikt utföra beteendet kan dessa färdigheter predisponera personen att bete sig på ett visst sätt och betraktas därför som predisponerande faktorer. Om t.ex. en tonåring deltog i ett program där man lärde ut en metod för att vägra ta emot olagliga droger som erbjuds av medlemmar i en grupp av jämnåriga och om han eller hon har kunnat vägra ta emot dem vid ett tidigare tillfälle, anses tonåringen ha färdigheter som kan predisponera honom eller henne för att vägra ta emot droger vid ett framtida tillfälle. Detta exempel visar hur befintliga färdigheter kan vara nära relaterade till en persons beteendeintention (om man har för avsikt att ta droger vid ett framtida tillfälle) och self-efficacy (om ens förmåga att vägra droger).
Predisposing Factors That Are Not Amenable to Change. PRECEDE-PROCEED-modellen anser att andra faktorer som genetiska, sociodemografiska och personlighetsegenskaper också spelar en roll när det gäller att predisponera för hälsorelaterat beteende. Eftersom de flesta av dessa faktorer inte kan förändras genom hälsoutbildning behandlas de som en särskild underkategori av predisponerande faktorer. Vissa av dem kan användas för att dela in en population för att ge fokus för hälsoutbildningen och för att utvidga utbildningskomponenten i hälsofrämjande program till att omfatta politiska och organisatoriska förändringar. Till exempel kan det vara mindre vanligt att äta näringsriktig frukost bland barn från vissa invandrarfamiljer med låg inkomst. Skolbaserade frukostprogram i skolor i innerstadsområden skulle kunna innehålla broschyrer om näringslära som är utformade så att barnen kan ta med sig hem till sina föräldrar, med ett språk och illustrationer som är särskilt tilltalande för respektive invandrargrupp. I politiken för livsmedelsinköp skulle man också kunna använda informationen om faktorer som predisponerar dessa invandrargruppers ätbeteende för att inkludera utvalda etniska livsmedel i det skolbaserade frukostprogrammet.
Lawrence W. Green
Shawna L. Mercer
(se även: Attityder; Beteende, hälsorelaterat; Möjliga faktorer; Modellen för hälsotroende; PRECEDE-PROCEED-modellen; Social kognitiv teori; Teorin om planerat beteende; Teorin om motiverat handlande; Värderingar i hälsoutbildningen )
Bibliografi
Abelson, R. P.; Aronson, E.; McGuire, W. J. et al. (1968). Theories of Cognitive Consistency (Teorier om kognitiv konsistens): A Sourcebook. Chicago: Rand McNally College.
Ajzen, I. (1985). ”From Intentions to Actions: A Theory of Planned Behavior”. I Action Control: From Cognition to Behavior, eds. J. Kuhl och J. Beckman. New York: Springer-Verlag.
Andersen, R. M. (1968). Behavioral Model of Families’ Use of Health Services (Beteendemodell för familjers användning av hälsovårdstjänster). Forskningsserie nr 25. Chicago: Center for Health Administration Studies, University of Chicago.
— (1995). ”Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care: Does It Matter?” Journal of Health and Social Behavior 36:1-10.
Bandura, A. (1986). Social Foundations of Thought and Action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Baranowski, T.; Perry, C. L.; och Parcel, G. S. (1997). ”How Individuals, Environments, and Health Behavior Interact: Social Cognitive Theory”. I Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice, 2nd edition, eds. K. Glanz, F. M. Lewis och B. K. Rimer. San Francisco: Jossey Bass.
Green, L. W. (1974). ”Toward Cost-Benefit Evaluations of Health Education: Some Concepts, Methods and Examples”. Health Education Monographs 2(Supp.1):34-64.
Green, L. W. och M. W. Kreuter. (1999). Planering av hälsofrämjande åtgärder: An Educational and Ecological Approach, 3rd edition. Mountain View, CA: Mayfield.
Hill, R.; Stycos, J. M.; and Back, K. W. (1959). The Family and Population Control (Familjen och befolkningskontroll): A Puerto Rican Experiment in Social Change. Chapel Hill: University of North Carolina Press.
Rokeach, M. (1970). Tron, attityder och värderingar. San Francisco: Jossey-Bass.
Rosenstock, I. M.; Strecher, V. J.; och Becker, M. H. (1988). ”Social Learning Theory and the Health Belief Model”. Health Education Quarterly 15(2):175-183.
.