Poplitealt artärinträngning eller kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom?

Abstract

Diagnostisering av smärta i de nedre extremiteterna hos idrottare kan vara en utmanande uppgift på grund av de många olika potentiella etiologierna och de tvetydiga symtomen. Fem av de vanligaste orsakerna till smärta i extremiteterna hos idrottare är kroniskt kompartmentsyndrom vid ansträngning (CECS), medialis tibialis stress syndrom (MTSS), tibialis stressfrakturer, soleal sling syndrom och poplitea arteria entrapment syndrome (PAES). Av dessa är PAES den minst frekventa men potentiellt allvarligaste patologin. Med en förekomst på mindre än 1 % i studier av levande försökspersoner är tillståndet sällsynt. En missad diagnos kommer dock sannolikt att leda till att sjukdomen fortskrider och potentiellt till onödiga invasiva ingrepp (McAree et al. 2008). I den här artikeln presenterar vi en ung idrottare som feldiagnostiserades och behandlades för kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom. I både beskrivande och ett snabbreferenstabellformat går vi igenom aktuell litteratur och diskuterar hur man bäst skiljer funktionellt PAES från andra orsaker till aktivitetsrelaterad bensmärta.

1. Introduktion

Poplitealt artärens inlåsningssyndrom (PAES) är ett tillstånd som orsakas när artären poplitea komprimeras av det mediala huvudet på gastrocnemius proximalt och fasciabandet på soleus distalt under aktivitet, vilket leder till smärtsamma symtom av claudiceringstyp och ofta parestesier. PAES kan klassiskt sett delas in i två kategorier: anatomiska och funktionella. Anatomisk PAES beror antingen på avvikande anatomi hos proximala gastrocnemius, popliteaartären eller en kombination av dessa. Denna anatomiska avvikelse gör att artären kan komprimeras och delas vidare in i fem typer beroende på vilken anatomisk variation som föreligger . Funktionell PAES förekommer hos patienter som den nedan, där det inte finns någon klassisk anatomisk variation, utan en hypertrofisk gastrocnemius resulterar funktionellt i ett liknande kompressionssätt under träning .

Vi presenterar ett fall av en ung aktiv man som feldiagnostiserades och behandlades för kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom och granskar hur man bäst skiljer funktionell PAES från andra orsaker till aktivitetsrelaterad bensmärta.

2. Fallbeskrivning

Vår patient är en 25-årig man i aktiv tjänst som inledningsvis rapporterade om fem månaders smärta i båda benen, med större smärta i vänster ben än i höger ben, som ofta uppstod vid träning. Hans smärta lokaliserades till vadmusklerna och var förknippad med spänningar, kramper och domningar kring fötterna. Tidpunkten för när smärtan började var varierande men inträffade varje gång han försökte springa. Symtomen försvann vanligtvis efter 20-30 minuters vila. Initiala röntgenbilder och benröntgen var negativa.

När patientens kompartmenttryck efter träning mättes med hjälp av ett Stryker intrakompartmentalt tryckövervakningssystem noterades en förhöjning från baslinjen före träning. Baslinjevärden före träning och värden efter träning för varje kompartment i den vänstra nedre extremiteten kan ses i tabell 1. Patientens djupa posteriora kompartment i vänster ben ökade från 34 mmHg (före) till 66 mmHg (efter). På grundval av dessa resultat genomgick patienten en elektiv fasciotomi av vänster ben vid en extern institution. Efter en händelselös återhämtning från operationen kvarstod hans symtom för vilka han inte sökte någon ytterligare behandling under två år.

När patienten presenterades för vår klinik rapporterade han inte bara att han inte hade fått någon lindring efter operationen, utan även att symtomen hade förvärrats i det opererade benet. Smärtan fortsatte att vara förknippad med aktivitet som tidigare beskrivits, men symtomdebuten inträffade nu med minskad intensitet av stimulus. Vid undersökning av patienten noterades en minskad pulsen i bakre skenbenet som blev okontaktbar vid dorsalflexion av fotleden. Dessutom kunde patienten omedelbart reproducera sina symtom genom viktbärande plantarflexion. Magnetisk resonanstomografi (MRT) togs fram och visade inte på några anatomiska avvikelser i det mediala huvudet av gastrocnemius. Ett angiogram utfördes sedan av kärlkirurgin, som påvisade en kronisk förtjockning av artärväggen. En stresstomografi (CTA) av den vänstra nedre extremiteten utfördes, vilket visade att det inte fanns något flöde i artären poplitea under stress (figur 1). Patienten diagnostiserades efter tre år och ett misslyckat kirurgiskt ingrepp med poplitea arteria entrapment syndrome.

Figur 1

Stress CT-angiografi, vänster nedre extremitet. Lägg märke till nästan fullständigt upphörande av flödet i artär poplitea under den stressade eller aktiva fasen av angiografin.

Efter diagnosen avböjde patienten ytterligare kirurgiska eller invasiva ingrepp. Med tanke på den ansträngande karaktären hos hans symtom valde han i stället att inleda processen för Medical Evaluation Board (MEB) med militären. MEB avgör om en militärmedlems medicinska tillstånd gör det möjligt för honom/henne att fortsätta att uppfylla de medicinska kraven för bevarande i enlighet med de militära bestämmelserna. Under denna granskningsprocess genomförde han aktivitetsförändringar och fortsatte att följas upp på den ortopediska kliniken i sex månader. Vid uppföljningen rapporterade han färre symtomatiska händelser sedan han valde att avbryta slag och högintensiva aktiviteter.

3. Diskussion

Poplitea arteria entrapment syndrome kan vara svårt att diagnostisera eftersom syndromet är relativt sällsynt och tecknen och symtomen liknar mycket andra kliniska entiteter som ses i en ung, idrottande population. Jämfört med andra diagnoser av aktivitetsrelaterad bensmärta har funktionellt PAES en låg incidens: rapporterna varierar i incidens från mindre än 1 % i en kohort av militära rekryter till så hög som 3,5 % baserat på postmortala dissektioner . Det finns drag i vår patients undersökning och arbetsschema som borde ha uppmärksammat den behandlande läkaren på möjligheten av PAES.

Patienter med PAES, som vår patient, upplever smärta, kramp och spänningar i det bakre benet under ansträngning. Särskilt vår patient rapporterade parestesier i fotsulan, vilket Turnipseed rapporterar som mer prognostiskt för PAES än CECS (40 % jämfört med 4,6 %). De neurologiska symtomen är varierande. Dysfunktion i peroneusnerven, som kan ses vid kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom eller nervinlåsning, förekommer dock inte vid PAES . Det viktigaste undersökningsresultatet vid PAES är svagare distala pulser jämfört med den opåverkade sidan eller en dämpning av pulserna när foten placeras i dorsal- eller plantarflexion och i knäextension . Även hos patienter utan avvikelser i den proximala gastrocnemius-anatomin kommer detta provocerande läge att orsaka en viss proximal kompression av arteria poplitea, vilket resulterar i ett positivt undersökningsresultat och eventuellt till och med en reproduktion av patientens bensmärta. Ett ankel-brachialindex (ABI) kan också användas för att underlätta diagnosen, eftersom en minskning av ABI på 30-50 % vid fotledens dorsalflexion är oroväckande.

Det finns olika bilddiagnostiska metoder för att undersöka PAES. Vissa institutioner har infört dynamisk färgduplexultraljud (CDUS) som en screeningmetod hos alla idrottare som klagar över kronisk bensmärta under träning . Andra kräver en kombination av Doppler US och magnetresonansangiografi i alla misstänkta fall . Vissa institutioner rapporterar höga falskt positiva siffror vid användning av ultraljud . I sin genomgång av 61 fall av PAES rapporterar dock Corneloup et al. en specificitet på 76 % för dynamisk CDUS när den endast används hos symtomatiska patienter med en hög tröskel (fullständigt upphörande av flödet i artären poplitea under en dynamisk manöver) . För patienter med misstänkt PAES efter CDUS rekommenderas fortfarande bekräftelse med CTA eller MR-angiografi (MRA) . MRA är att föredra på grund av den låga strålningsexponeringen och den detaljerade mjukdelsanatomin. Vissa patienter har dock svårt att förbli orörliga under den aktiva plantarflexionsfasen på grund av MRA:s långa förvärvstid. CTA föredras däremot av vissa på grund av dess tillgänglighet och korta förvärvstid. CTA har länge varit det klassiska screening- och diagnostiska verktyget vid funktionell PAES, men nyare metoder för screening och diagnostik, såsom dynamisk US och MRA, har visat sig vara användbara på senare år och bör övervägas vid utredning av funktionell PAES .

Chroniskt kompartmentsyndrom vid ansträngning är ett relativt vanligt tillstånd, som förekommer hos cirka 30 % av idrottsutövare med kronisk smärta i benen . Den smärta som upplevs vid detta syndrom uppträder under träning, vanligtvis vid en konstant tidpunkt efter träningens början och försvinner ofta – men inte alltid – när idrottaren slutar anstränga sig . Det främre muskelfacket påverkas oftast och tillståndet är oftast bilateralt . Patienterna upplever smärta, kramp och/eller sveda och kan också uppvisa svullnad kring den drabbade muskulaturen. Neurologisk skada kan också förekomma, vilket oftast drabbar peroneusnerven. Vid fysisk undersökning kan dessa patienter ha en påtaglig ansiktsdefekt som möjliggör muskelherniation. Efter träning kommer den drabbade delen att vara ömtålig, spänd och smärtsam vid passiv stretching. Kompartment bilateral tryckmätning underlättar diagnosen och bör utföras före och efter träning. Vilotrycket kan vara förhöjt eller försenat när det gäller att återgå till det normala i detta tillstånd, och diagnosen anses vanligen vara ställd om trycket är högre än 30 mmHg en minut efter det att den smärtframkallande ansträngningen har upphört. Förekomsten av unilaterala tryckökningar i kompartmenten bör stimulera klinikern att undersöka förekomsten av kontralateral ortopedisk patologi som en källa till den unilaterala muskelobalansen. Det är viktigt att notera att vissa studier har observerat en samtidig förekomst av CECS och funktionell PAES hos många patienter . Det är av denna anledning som förekomsten av tidiga bevis som stöder CECS inte bör få klinikern att avstå från att undersöka vaskulära orsaker till patologin. Vår patient hade faktiskt ett förhöjt kompartmenttryck i de ytliga och djupa bakre kompartmenten, men kompartmenttrycket stiger normalt i viss utsträckning under träning och hans främre kompartment var inte påverkat. Dessa tryck var sannolikt vilseledande, eftersom CECS i sig inte är förknippat med en dynamisk distal vaskulär undersökning.

Medial tibial stress syndrome (MTSS), vanligen kallat shin splints, och tibial stressfrakturer är en annan vanlig orsak till bensmärta hos idrottare och är ett särskilt bekymmer i militära populationer . Fysisk undersökning avslöjar vanligtvis ömhet kring den mellersta till distala tredjedelen av tibia. Undersökningen av fotleden och den neurovaskulära statusen är normal. Röntgenbilder kan också vara normala i detta tillstånd, men en skelettundersökning kommer sannolikt att vara positiv. Även om dessa sjukdomar ofta uppvisar liknande fynd, bör en lämplig klinisk undersökning som omfattar tidpunkten för insjuknandet och röntgenundersökningar hjälpa till att skilja dem åt. Vår patients fysiska undersökning och röntgenundersökning gav ingen benpatologi som är förenlig med stressyndrom eller stressfraktur i medial tibia och nämns här för att vår differentialdiagnos ska vara fullständig.

Proximal kompression av tibialnerven när den passerar genom soleus’ ursprung är ytterligare en orsak till smärta i bakre delen av benet som kan förvirra diagnosen. Williams kommenterar att en stor del av den fortsatta litteraturen som fokuserat på ovanstående diagnoser kan ha misslyckats med att utvärdera soleus roll i att orsaka neuropatisk smärta som beskrivs av patienterna i studierna . Williams postulerar att en del av patienterna med djupt kompartmentsyndrom i själva verket kanske bara hade kompression av tibialnerven och att fasciotomier lindrade smärtan genom att öppna sulan och frigöra den proximala tibialnerven snarare än att lindra trycket i kompartmenten. En försiktig palpation över den bakre mittlinjen i den distala popliteala fossa där tibias neurovaskulära bunt passerar under soleus bör ge smärta som är oproportionerligt stor i förhållande till undersökningen hos patienter med soleal sling syndrom . En isolerad svaghet i flexor hallucis longus i kombination med smärta i det bakre benet kan också tyda på en kompression av soleal sling-syndromet. Författaren menar dessutom att elektrodiagnostiska tester och magnetresonanstomografi varken var känsliga eller specifika för detta syndrom. Det noterades att EMG var fördelaktigt hos patienter med eventuell förvirrande lumbala disksjukdom, och MR var till hjälp när det gällde att utesluta andra komprimerande massor, t.ex. gangliom, och var ibland till hjälp när den soleala slingan var särskilt fibrös . Andra, mer samtida studier har visat att MR är till nytta för diagnosen. I en studie utförd av Ladak hittade man på ett tillförlitligt sätt en förtjockad soleus sling med T2-förstärkning av tibialnerven i nivå med slingan och kunde belysa denerveringsförändringar i musklerna i benets bakre fack och därmed påvisa etiologin .

Sammanfattningsvis är PAES en sällsynt men betydelsefull orsak till smärta i benet hos idrottsutövare. Eftersom diagnosen av PAES i hög grad bygger på en noggrann vaskulär undersökning är denna entitet mer erkänd i den vaskulära kirurgiska litteraturen. Andra punkter i differentialdiagnosen är kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom, medialis tibialis stress-syndrom, soleal sling-syndrom och tibialis stressfrakturer, som alla är vanligare på de flesta ortopediska kliniker (tabell 2). Patienter med PAES kommer dock till ortopediska och idrottsmedicinska mottagningar och diagnosen PAES bör inte förbises eftersom en missad diagnos kan leda till förseningar i behandlingen, potentiell morbiditet till följd av ett felaktigt kirurgiskt ingrepp och potentiell risk för allvarliga följdsjukdomar när artärskadan fortskrider. Vi försöker beskriva en föreslagen arbetsmetod för patienter med smärta i vaden vid ansträngning av osäker etiologi. Även om detta försök inte är empiriskt bevisat, gör dess formulering genom litteraturgenomgång det till en bra utgångspunkt för kliniker som möter en förvirrad patient.

Offentliggörande

Detta är en fallrapport på nivå 4.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av detta manuskript.