Introduktion
Total knäartroplastik (TKA) är ett vanligt förekommande ingrepp för behandling av slutstadieartrit i knäet. Målet med detta ingrepp är att uppnå ett stabilt, smärtfritt knä med ett funktionellt rörelseomfång (ROM) (1). En ROM på 10° till 95° anses vara funktionell för att gå och klättra i trappor (1,2), men en flexion på upp till 115° kan krävas för att utföra vissa aktiviteter i det dagliga livet, t.ex. att knyta skosnören när man sitter ner och 95° när man sitter på en stol (2). Regionala skillnader spelar också in här och i vissa delar av världen krävs det mer än 130 graders flexion för att knäböja för bön och sitta med benen i kors.
Postoperativ stelhet är en potentiellt handikappande komplikation som drabbar cirka 5-7 % av de patienter som genomgår en TKA (3). Ett antal faktorer har föreslagits ha betydelse för denna komplikation. Riskfaktorer för stelhet kan i stort sett delas in i följande: (I) Preoperativt – stel knä, associerad stelhet i höften, historia av flera tidigare operationer; (II) peroperativ – posteriort korsbandssträckning i korsbandsproteser och tekniska problem som obalans mellan flexion och extension, olämplig mängd benresektion, olämplig komponentplacering, instabilitet, främre lutande skenbenssnitt, olämplig komponentstorlek, överfyllning av patellofemoralleden och felaktig komponentinriktning (1,4); och (III) postoperativ – dålig patientmotivation, otillräcklig sjukgymnastik, komplikationer som infektion, reflexsympatisk dystrofi, heterotrofisk ossifikation, instabilitet och artrofibros (1,4).
Det är mycket viktigt att noggrant diagnostisera artrofibros som orsak till stelhet innan man påbörjar någon behandling för dessa patienter. Artrofibros kan hanteras med något av de fyra tillgängliga alternativen – (I) manipulation under anestesi (MUA), (II) artroskopisk artrolys, (III) öppen artrolys och (IV) revision av TKA (1,4). MUA är vanligtvis den första behandlingsmetoden eftersom den är icke-invasiv, men långtidseffekterna har inte utvärderats (5). Tidpunkten för MUA vid stelhet efter TKA diskuteras ofta och varierar från 2 veckor efter indexoperationen till upp till 4 månader efter indexoperationen (6). Vissa studier tyder på att MUA som utförs före 12 veckor leder till en signifikant förbättring av ROM och större slutlig flexion jämfört med de som utförs efter 12 veckor (4,5). Och intressant nog rapporterar vissa studier också att det inte finns någon skillnad mellan MUA som utförs tidigt eller sent (7).
Denna ledare granskar artikeln av Issa et al. som publicerades i Journal of Bone and Joint Surgery i april 2014 med titeln ”The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty” (5). Totalt 2 128 totala knäartroplastiker utfördes vid deras institution mellan 2005 och 2011. Bland dessa identifierades 149 konsekutiva MUAs. Totalt fem patienter exkluderades från studien, fyra på grund av flexionskontrakturer >10° och en patient på grund av att han eller hon hade fått en olämplig suprakondylär fraktur, som hanterades konservativt i en gipsställning. Bilateral TKA utfördes hos elva patienter. En standard medial para-patellär metod användes för alla patienter. Tre olika typer av cementerade totala knäproteser användes. Alla patienter genomgick rutinmässigt postoperativ fysioterapi. Patienter med ROM <110° 6 veckor efter operationen erbjöds MUA. Manipulationer utfördes endast hos de patienter som inte hade några tecken på infektion, felplacering av komponenter eller tekniska fel under TKA. MUA utfördes inte heller hos patienter med låg efterfrågan eller hos dem med tecken på anterior femoral notching (5).
En standardteknik för manipulation användes hos alla patienter efter adekvat anestesi och muskelavslappning, enligt beskrivning av Fox och Poss (8). Patienter som genomgick MUA delades in i två grupper – tidig och sen beroende på om MUA utfördes före 12 veckor respektive efter från indexoperationen. Dessa patienter delades vidare in i fyra grupper – grupp I till IV beroende på tidpunkten för MUA: I, <6 veckor, II, 6-12 veckor, III, 13-26 veckor och IV >26 veckor. Alla patienter fick bära full vikt under den omedelbara postoperativa perioden. Ett standardprotokoll för rehabilitering efter manipulationen följdes hos alla patienter, vilket omfattade 2 veckors kontinuerlig passiv rörelse och 4 veckors quadricepsstärkande övningar. Alla patienter följdes upp 6 veckor, 6 månader och därefter årligen.
Det fanns en signifikant ökning av den genomsnittliga flexionen i både den tidiga och den sena MUA-gruppen. Tidig manipulation inom 12 veckor efter utförd TKA hade en högre genomsnittlig flexionsvinst (36,5°), högre slutlig ROM (119°) och högre knäledssocialt poäng (89 poäng) jämfört med de manipulationer som utfördes efter 12 veckor som var 17°, 95° respektive 84 poäng. Medelvinsterna i flexion i den tidiga MUA-gruppen var dubbelt så stora som i den sena MUA-gruppen, vilket var statistiskt signifikant. De genomsnittliga objektiva och funktionella poängen från Knee Society var signifikant högre i den tidiga gruppen jämfört med den sena MUA-gruppen. Studien av Issa et al. (5) visade också en jämförbar förbättring av ROM mellan patienter med en preoperativ ROM på <90° och >90° oberoende av flera faktorer som ålder, kön, ras, kroppsmasseindex, kirurg, protesstyp och komorbiditeter. Yeoh et al. hade dock i sin studie inte funnit någon skillnad i genomsnittlig förbättring av ROM efter MUA utförd före eller efter 12 veckor (7). Detta stöddes också av studien av Keating et al. (9).
Indikation för MUA i denna studie var ROM <105° vid 6 veckor efter TKA. Andra studier har dock använt en ROM på <90° som indikation för MUA men vid olika postoperativa perioder som varierar från 4 veckor till 2 månader (10-13). Detta kan innebära att antalet patienter som genomgår MUA i denna studie kan vara högre jämfört med andra, vilket kan ha betydelse för de slutliga genomsnittliga vinsterna i ROM. Förhöjd ledlinje, felställning av komponenten, infektion, intolerans mot anestesi var absoluta kontraindikationer för MUA i denna studie och misslyckad tidigare MUA, osteoporos, anterior femoral notching eller patient med låg efterfrågan var relativa kontraindikationer (5). Yercan et al. föreslog röntgenbilder; laboratorieundersökningar och benröntgen för att utesluta infektion, algodystrofi eller kirurgiskt fel, som är absoluta kontraindikationer för MUA (4).
En patient i studien av Issa et al. (5) uteslöts från denna studie på grund av en icke förskjuten suprakondylär femurfraktur under MUA. Även om MUA är det första standardförfarandet för behandling av stel TKA på grund av artrofibros måste man vara noga med att utföra detta förfarande på lämpligt sätt och försiktigt för att undvika komplikationer. Sårdehiskens, patellaligamentavulsion, hemartros, heterotopisk benbildning, suprakondylär femurfraktur och lungemboli är komplikationer som har förknippats med ingreppet (2,7).
Flera författare har nämnt MUA som förstahandsalternativ vid behandling av artrofibros efter TKA (4,6,7,14,15). Arbuthnot och Brink har dock rapporterat att de använder artroskopisk artrolys som förstahandsbehandling av artrofibros med bra resultat på kort sikt (16). Studien av Issa et al. (5) visade en skillnad i fördelningen av patienter mellan tidiga och sena MUA-grupper med avseende på patientens ålder, rökstatus och förekomst av hjärtsjukdom, men arten av fördelningen har inte nämnts i artikeln (5). Andra författare har dock föreslagit att stelheten är associerad med vissa faktorer, såsom ålder, kön, genetisk predisposition och socioekonomisk status (15,17). Diabetes mellitus har visat sig vara förknippad med stelhet av Yercan et al. (4) och Scranton (15). Studien av Pfefferle et al. visar inget samband mellan stelhet och diabetes mellitus men visar ett samband med fetma och nikotinanvändning (17). Patienter med två eller fler tidigare operationer i knäet visade statistiskt signifikant sämre resultat när det gäller absolut knäböjning och vinster i knäböjning jämfört med patienter med en eller två tidigare operationer (18). Ipach et al. visade också att en flexion <70° före MUA inte resulterade i vinster i flexion (18).
Slutsatsen i denna studie av Issa et al. rapporterar att utfallet av MUA för artrofibros efter TKA är bättre om den utförs tidigt. Om man jämför studierna i litteraturen (14) med den aktuella studien är detta förvisso en väl utformad studie med en stor kohort av patienter och de erhållna resultaten är därför robusta. Vi stöder därför uppfattningen att för patienter som utvecklar artrofibros efter en TKA bör en tidig (<12 veckor) MUA vara den första behandlingslinjen. MUA bör endast utföras efter att man har försäkrat sig om att det inte finns några tekniska fel i artroplasten och att det inte finns några tecken på infektion eller komplext regionalt smärtsyndrom. Trots att MUA utförs tidigt finns det dessutom ingen klarhet i litteraturen om huruvida ROM-vinsten bibehålls under en längre tid hos dessa personer. Slutligen måste fler studier genomföras, helst prospektiva, för att definiera den bästa tidpunkten för att utföra en MUA för artrofibros efter en TKA och bedöma dess långsiktiga resultat.