Fall
En tidigare frisk 45-årig kvinna med känd urtikaria och angioödem i läpparna till krabba presenterade sig själv på en akutmottagning på landsbygden med sin första svullnad i tunga, hals och ansikte samt andnöd. Trettio minuter tidigare hade hon ätit sin första omega-3-6-9 kapsel och kunde därefter inte hitta sin autoinjektor med adrenalin. Hennes tidigare sjukdomshistoria omfattade också allergisk rinit sekundärt till miljöallergener och astma, som var väl kontrollerad med daglig budesonid och salbutamol vid behov.
Vid undersökningen var hon upprörd och illamående; hon verkade orolig och var tydligt stridorös men hade inga nässelutslag. Hennes andningsfrekvens var 28 andetag/min, pulsen var 114 slag/min och blodtrycket var 165/139 mm Hg. Hennes syrgasmättnad var 100 % med en högflödesnaskanyl. Hon diagnostiserades som en anafylaktisk reaktion på fiskolja och återupplivningsåtgärder inleddes.
Hon fick 1 mg adrenalin och 50 mg difenhydramin intramuskulärt medan förberedelser för intubation gjordes. Hon fick också 5 mg salbutamol via nebulisator och, när intravenös tillgång hade upprättats, fick hon 125 mg metylprednisolon intravenöst. Inom några minuter hade hennes tillstånd förbättrats dramatiskt, eftersom hennes agitation minskade och hennes stridor hade upphört; intubation ansågs därför onödig. Hennes blodtryck hade sjunkit till 166/78 mm Hg, och resten av hennes vitala tecken var stabila. När hon kände sig bekväm med att svälja fick hon också 300 mg ranitidin. Med tanke på hur allvarlig hennes reaktion var, lades hon in för observation över natten.
Inom två timmar efter intagningen fick hon återigen stridor, som reagerade på en andra 0,5 mg dos epinefrin intramuskulärt. Hon förblev stabil över natten, men stridor återkom följande morgon. Hon började få 50 till 100 mg hydroxyzin 4 gånger dagligen, tillsammans med 300 mg ranitidin dagligen, 25 till 50 mg difenhydramin var 4:e timme vid behov, 10 mg montelukast dagligen, 20 mg cetirizin dagligen samt salbutamol och budesonid i nebulisatorform.
Trots ovannämnda behandling fortsatte hon att ha flera dagliga återfall av stridor under de följande två dagarna. Vi lade till 40 mg prednison dagligen till ovanstående behandlingsschema. Under sjukhusvistelsen övervakades patientens matintag för att förhindra korskontaminering med antingen krabba eller fisk. Vi försökte hitta information om metabolismen eller halveringstiden för omega-3-6-9 fiskoljeprodukten i fråga men misslyckades.
Inom ett spann på 8 timmar den fjärde dagen hade hon totalt 3 episoder av anafylaxi som inte bara yttrade sig i form av stridor utan också med synlig svullnad av tungan och en globus-känsla. I ett försök att uppnå bättre kontroll av hennes huvudsakligen symtom från de övre luftvägarna påbörjades 5 mg nebuliserat adrenalin varannan till varannan timme. Efter tre doser vägrade hon dock ytterligare behandling på grund av en brännande känsla i bröstet.
Med tanke på den ökande svårighetsgraden och den återkommande karaktären av hennes stridor med nytillkommen svullnad i tunga och hals, samt den okända halveringstiden och metabolismen hos det intagna medlet, överfördes hon på sin fjärde sjukhusdag till intensivvårdsavdelningen på ett tertiärt vårdcentrum i en stad. Hon tillbringade ytterligare fem dagar på sjukhuset och genomgick en liknande behandling, där hon stabiliserades och återhämtade sig helt. Ytterligare undersökningar under sjukhusvistelsen omfattade C1-esterasanalys, immunglobulin E-nivåer och kvantitativa immunglobulinnivåer, vilka alla hade normala resultat. Hon skrevs därefter ut med en remiss till en allergolog.