PMC

Många kirurger och de flesta lekmän tror att det finns en strikt korrelation mellan magsäckens storlek och måltidernas storlek. Termen ”magsäcksförminskning” blev en synonym för viktminskningsoperationer, som om man genom att minska magsäcken automatiskt skulle göra alla måltider små.

Det finns dock ingen strikt korrelation mellan storleken på detta organ och storleken på måltiderna. Vissa sjukligt överviktiga patienter har tidigare genomgått total gastrektomi! Om en enkel magreducering behandlade fetma borde avsaknaden av en mage leda till en imponerande viktnedgång; denna princip är dock inte alltid sann. Å andra sidan känner sig vissa patienter, trots att de har normalstora magar, mycket nöjda med tre skedar mat. Hur kan dessa fenomen förklaras?

Magen är en påse med ett hål. Tömningshastigheten är till och med viktigare än själva påsens storlek. Dessutom är en mängd olika och komplexa mekanismer inblandade i inledandet och avslutandet av en måltid.

Hastigheten för magens tömning till tarmen är mycket viktig. Den definierar den mängd näringsämnen som genom absorption kan komma in i blodomloppet och därigenom förändra blodets sammansättning och hota homeostasen. Ett snabbt och intensivt näringsupptag förändrar snabbt blodets sammansättning (dvs. med förhöjda halter av socker och lipider) och kräver ett snabbt och effektivt metaboliskt svar.

En del raffinerade och försmälta beståndsdelar i den moderna kosten är fria från fibrer och helt redo för ett snabbt upptag. Dessa element har kallats livsmedel med högt glykemiskt index, ända sedan Jenkins (1) definierade begreppet glykemiskt index 1980.

I magsäcken blandas maten med sura magsekret och proteolytiska enzymer. De flesta mikrober som intas med maten dödas av syran; därför minimeras all risk för kontaminering. Stora delar av maten bryts ner och innehållets osmolaritet justeras. Mat och dryck som har rätt osmolaritet lämnar magsäcken snabbare, vilket förklarar varför man kan dricka en liter sött iste lättare och snabbare än en liter rent vatten. Dessutom tillsätter magsäcken R-faktorn och intrinsic factor för att vitamin B12 ska kunna absorberas i ileum.

När dessa steg är avslutade skickar magsäcken chymet (dvs, maten blandad med matsmältningssekret) till tunntarmen, där den omedelbart blandas med de biliopankreatiska safterna som leder till en nästan fullständig matsmältning (däggdjur kan inte smälta fibrer utan bakteriell hjälp av jäsningen, som sker i tjocktarmen).

I tolvfingertarmen inleds absorptionen av små partiklar omgående, och chymet fortsätter att röra sig nedåt medan absorptionsprocessen sker. Den endogena glukosproduktionen avbryts inte i detta skede (dvs. α-cellerna i bukspottkörteln avbryter inte produktionen av glukagon). Hypoglykemi kan döda ett djur på några minuter, så den proximala tarmen har inte ”befogenhet” att ge en sådan extrem order, men den kan producera en mindre kraftfull order (dvs. den proximala tarmen utsöndrar glukosberoende insulinotropa polypeptid, ett insulinotropt medel som inte kan undertrycka glukagon och den endogena produktionen av glukos (2-4)). Vid denna tidpunkt är det inte meningen att mättnad ska uppstå. Av ganska uppenbara skäl är den proximala tarmen inte den punkt där maten ska utlösa intensiv mättnadskänsla eller initiera avstängningen av glukagonproduktionen.

När den distala delen av tunntarmen tar emot näringsämnen (vilket innebär att en betydande måltid faktiskt har konsumerats) producerar de neuroendokrina L-cellerna i slemhinnan ändå hormoner som glukagonliknande peptid 1 (GLP-1), oxyntomodulin och polypeptid YY (PYY), som är typiska postprandiella hormoner (5-7). Dessa hormoner främjar övergången från fasta till postprandiellt tillstånd. I fastande tillstånd råder hunger, höga nivåer av glukagon, endogen glukosproduktion och lipolys. I det typiska postprandiella tillståndet uppträder successivt en intensiv insulinproduktion, blodets clearance av glukos och lipider, lipogenes och en minskning av magsäckstömningen och mättnadskänslan. De är motsatta metaboliska tillstånd.

GLP-1-hämning av gastrisk tömning väger faktiskt tyngre än dess insulinotropa effekter (8). Med andra ord stoppar den distala tarmen magentömningen vid en viss tidpunkt (t.ex. när den stimuleras av näringsämnen). Därför definierar tarmen magsäckens funktionella storlek.

Om vi plötsligt äter successivt mer och mer raffinerad mat blir absorptionen lättare och intensivare i den proximala tarmen, vilket minskar den distala stimuleringen.

Som en följd av detta kan det finnas brister i produktionen av distala tarmhormoner, som GLP-1 och PYY (vilket sker hos överviktiga och patienter med typ 2-diabetes (9,10)), och mycket mat kan passera genom magsäcken, oavsett dess storlek. Om vi inte har rätt stimulering av den distala tarmen kanske en enkel minskning av magsäcken inte fungerar. Faktum är att vissa postoperativa patienter som lämnas med magpåsar på 30 ml fortfarande kan äta tillräckligt för att förbli överviktiga eller åtminstone återfå det mesta av den förlorade vikten efter den postoperativa anpassningen.

När den distala tarmen är upptagen med matsmältning och absorption utsöndrar den distala tarmhormoner, som förhindrar ytterligare magsäckstömning. Den typiska hungern undertrycks i hjärnan, där det finns receptorer för tarmhormoner. Förhöjt GLP-1 och insulin undertrycker produktionen av ghrelin (ett hormon som framkallar hunger och det beteende som syftar till att söka mat (11)).

Förvånansvärt nog slutar överlägsna djur (inklusive människor) inte ens då att äta. I detta skede töms magen inte längre bra, men djuret fortsätter ändå att äta tills magen är mycket full. GLP-1 underlättar denna lagringsprocess eftersom det framkallar en avslappning av magsäckens fundus, vilket gör att magsäcken kan ta emot mer mat (12). Vid denna tidpunkt skulle ett djur inte aktivt leta efter mat (dvs. sökbeteendet), men om det finns utrymme i magsäcken och mat tillgänglig fortsätter djuret att äta. Den ”intestinala mättnaden” har redan inletts, den typiska hungern är borta, men ”den gastriska mättnaden” uppträder inte förrän magsäcken är helt full.

Det är inte hunger som motiverar djuret vid denna tidpunkt, utan frosseri. Distinktionen mellan intestinal och gastrisk mättnad skapades just som en viktig didaktisk uppdelning för den allmänna förståelsen.

Gluttoni är inte en synd. Det är en underbar instinkt, utvecklad under miljontals år, för tider av brist. En vild hund som hittar mat i dag är inte säker på att den kommer att hitta den igen i morgon. Att skapa reserver kan orsaka viss mättnad i dag, men det kan rädda hans liv i en nära framtid.

Sammanfattningsvis finns det två olika faser av näringsintag. Inledningsvis finns det hunger: magsäcken töms lätt (och dess storlek spelar ingen större roll i detta skede) och tarmen är mottaglig. Senare är tarmen laddad, och de distala tarmhormonerna produceras för att utlösa en metabolisk reaktion. Tömningen av magsäcken minskar dramatiskt, och GLP-1 slappnar av i magsäcken för att möjliggöra ytterligare ätande. Hungern är alltså borta, men frosseriet finns kvar. Vid frosseri fortsätter djuret att äta tills där magsäcken är fysiskt full, och gasen vid magsäckens fundus stöts successivt ut genom eructation.

Det är därför normalt att efter den intestinala mättnadsfasen fortsätta att äta, så att ett djur kan ta med sig det som tarmen inte kan bearbeta omedelbart. Djuret äter tills magen är full. Denna magsäckningsfas kompletterar den intestinala mättnadsfasen. Det är vanligt att höra från patienter: ”Doktorn, jag fortsätter att äta även när jag inte är hungrig längre! Jag tror att det är ångest!”

De flesta överviktiga patienter uppvisar en försvagad och fördröjd intestinal mättnadskänsla eftersom de har en minskad utsöndring av distala tarmhormoner efter måltider. Därför fördröjs också stopppunkten för magsäckstömningen och de centrala mättnadssignalerna äventyras.

I detta extrema scenario kommer man genom att hindra någon från att äta genom att helt enkelt binda mag- och tarmkanalen med band, försnäva anastomoserna eller förkorta magsäckarna att skapa antingen en mager men missnöjd patient om han eller hon verkligen inte kan äta, eller en patient som fortfarande är fet om han eller hon kan fortsätta att äta.

Så, spelar magsäckens storlek någon roll överhuvudtaget? Ja, det spelar roll. Utvecklingen av denna lagringskammare som gör att man kan ”äta för mycket” för att skapa lagring om nästa måltid uteblir är mycket adekvat i tider av brist. Om livsmedelsbrist plötsligt ersätts av livsmedelsöverflöd och nästa måltid alltid finns där, kan överätning förekomma vid varje måltid. Att proportionellt minska detta organ anpassar individen till överflöd. De evolutionära uppgifterna stöder starkt tanken att mekanismer för lagring av mat finns hos de individer som utsätts för brist (t.ex. en kamel lagrar vatten, en groda gör det inte).

I den nuvarande västvärlden råder överflöd: maten är raffinerad, försmält och absorberas snabbt i övre delen av tarmen (dvs. livsmedel med högt glykemiskt index är vanligt förekommande). Under dessa omständigheter kan den intestinala mättnaden komma för sent, och magsäckstömningen minskas inte ordentligt i tid. I detta fall kommer magsäckens storlek (även om den är överdimensionerad i tider av överflöd) inte att spela någon större roll, och det kommer att vara fullt möjligt för en person med en minimal mage, eller till och med ingen mage, att vara mycket fet.

Mekanisk begränsning och malabsorption har alltid varit de två grundpelarna i den klassiska bariatriska kirurgin. Det står dock nu klart att ingen av dessa faktorer är ansvarig för de mest gynnsamma effekterna av denna typ av kirurgi (13). Istället är de en primär källa till postoperativa problem (14).

Att nå ”de två sättigheterna” vid optimal tidpunkt och i avsaknad av mekanisk restriktion och malabsorption är en fysiologisk metod för att närma sig epidemierna av fetma och diabetes.

Under de senaste åren erkänner majoriteten av forskarna på området att de mest effektiva modellerna för klassisk bariatrisk kirurgi fungerar på grund av de hormonella förändringar som de framkallar (13). Därför började de kalla denna kirurgiska specialitet för ”bariatrisk och metabolisk kirurgi”. Trots detta är förfarandena desamma, och de innehåller fortfarande restriktiva och malabsorberande element eftersom de har utformats för att inkludera dem.

Nya förfaranden, som främst har utvecklats i Brasilien (15-20), har utformats specifikt för att selektivt framkalla de hormonella och metaboliska korrigeringarna. Genom att avskaffa mekanisk restriktion (21) (med hjälp av minimala magar med smala anastomoser eller band) och genom att även undvika uteslutna matsmältningssegment och malabsorption kan vi nå den ”rena metabola kirurgin”. Det kommer att vara en utveckling.