DISKUSSION
Den kliniska granskning som presenteras har stora vetenskapliga begränsningar, eftersom det endast är en grov observationsstudie. Det postmortala tillståndet med öppnade ögon kan leda till betydande negativa konsekvenser för den avlidnes minne och rykte. Den sociala, kulturella och personliga betydelsen av detta enkla kliniska tecken är för vissa ovärderlig, och det är därför ett fenomen som förtjänar att studeras ytterligare.
Direkt/indirekt inblandning av det centrala nervsystemet, t.ex. cerebrala metastaser eller hepatisk encefalopati, tycks vara en viktig faktor som påverkar ögonlockens läge vid döden. Religiös tillhörighet, terminal rastlöshet, medicinering, dödstidpunkt och kända (och observerade) psykologiska och beteendemässiga faktorer hos patienten och familjen tycks inte ha något tydligt samband.
Observationen att endast 63 % av hospicepatienterna dog med helt slutna ögon kan förvåna, men kanske bara på grund av den bristfälliga litteraturen. Att den medicinska konsten att ”titta på ögonlocken” har gått förlorad kan förklara detta.
En fullständig ögonstängning vid döden antyder fridfullhet, vila och ett bekvämt ”avslutande av livet”. De flesta människor i sömnen har, till skillnad från vissa djur som boskap, slutna ögonlock. Sömnen är svår att inleda om inte bilateral ögonlocksptos, som når pupillområdet, förekommer. Detta blockerar den visuella banan och stoppar inflödet av aktiverande sensorisk information. Levatortonus minskar när sömn och sömnighet inträder. En uppåtriktad rotation av ögat när ögonlocken faller ner begränsar ytterligare det visuella inflödet och ökar utsikterna för sömninduktion. Ögonlocken kontrollerar ingångsportalen till det viktigaste sensoriska organet för att uppfatta den yttre miljön och är nära kopplade till de grundläggande processerna i själva hjärnan.
En fullständig ögonlocksocklusion resulterar i en sammandragning av orbicularis oculi-muskulaturen (innerverad av ansiktsnerven) och en förflyttning av levator palpebrae superior (innerverad av den oculomotoriska nerven). De nedre ögonlockens roll i denna process är mindre väl känd. De cervikala sympatiska nerverna försörjer Mullers muskel, men denna muskels roll i denna ytterst komplexa process är osäker.
Ögonlocken, särskilt de övre ögonlocken, fungerar som en sensorisk utlösningsmekanism som styrs av facialis-, okulomotoriska och sympatiska nerverna, som orkestreras på övervägande mellanhjärnanivå, men som påverkas av såväl frivillig som reflexaktivitet. Stimulering och skador i mellanhjärnan och diencefaliska system hos människor kan leda till att ögonlocken öppnas och stängs. Skador på detta system på flera anatomiska nivåer kan leda till kliniska tecken. Bilateral ptos kan bero på skador på levatorkärnan i den dorsala delen av det okulomotoriska kärnkomplexet i mellanhjärnan, medan unilateral eller bilateral ptos kan uppstå till följd av unilateral temporal-, temporoparietal- eller bilateral frontallobsskada. Ögonstängning är en aktiv process som är beroende av ett fungerande CNS. Total ögonstängning är vanlig i sömn, koma och vid döden.
Clemmensen har visat att vid akut hepatisk encefalopati orsakas hjärnstamsherniation av ökat intrakraniellt tryck (ICP) till följd av cytotoxiskt hjärnödem. Ögonvittnesrapporter om Timothy McVeighs död kommenterar att han blev ”gul” före döden, vilket förmodligen orsakades av avrättningsdrogen. Han var utan tvekan en ond person, men ett sådant beteende är inte den troliga förklaringen till att han dog med vidöppna ögon.
Ökat ICP, fokala strukturella lesioner i mellanhjärnan som är förknippade med terminala hjärntumörer och hepatisk encefalopati, och inte psykologiska eller sociala influenser, är en mer övertygande förklaring till att de som dör med vidöppna ögon. Mardrömmar och nattskräck inträffar under sömnen (med slutna ögon), vilket visar att slutna ögon inte nödvändigtvis är liktydigt med fridfullhet, men de flesta anhöriga till de döda uppfattar det ändå som så. Det kan vara så att de flesta av oss dör i sömnen (oavsett tid på dygnet) efter att ha haft den neurofysiologiska förmågan och energin att först stänga ögonen. De som inte kan göra det är inte ”syndare” eller ”onda”, utan snarare neurologiskt komprometterade.
Det krävs ytterligare studier för att bekräfta att organisk och inte psykogenitet är den troliga etiologin bakom misslyckandet med att stänga ögonlocken helt vid döden.