PMC

Onkoplastisk bröstbevarande kirurgi

Onkoplastisk bröstkirurgi syftar till att uppnå goda estetiska resultat för kvinnor med bröstcancer som skulle få oacceptabla resultat med andra BCS-tekniker, och dessutom möjliggöra bröstbevarande kirurgi för större bröstcancer. Många kvinnor som behandlas med onkoplastisk bröstkirurgi skulle därför annars ha fått ett dåligt estetiskt resultat med standardtekniker för bröstkirurgi eller ha rekommenderats mastektomi. För många kvinnor erbjuder onkoplastisk bröstbevarande kirurgi det bästa, enklaste, minst riskfyllda och ibland enda alternativet för ett bra estetiskt och praktiskt resultat av bröstcancerkirurgi.

Ett onkoplastiskt ingrepp syftar till att minimera kosmetiska nackdelar för bröstet genom att eliminera kirurgiska håligheter som sedan skapar förvrängning, därav har termerna parenkymal omfördelning eller parenkymal ersättning använts. Vår egen term, terapeutisk bröstplastik, omfattar alla former av reduktions- och mastopexitekniker, men i praktiken kan det vara lättare att betrakta dessa separat. Därför kan bröstbevarande kirurgiska tekniker i stort sett delas in i fyra huvudkategorier:

• ○ Enkel bred lokal excision

• ○ Terapeutisk bröstreduktion

• ○ Terapeutisk mastopexi

• ○ Volymersättning.

Den roll som dessa enskilda tekniker spelar för bröst av olika storlek illustreras i figur 1.

Svårt kosmetiskt utfall efter en enkel bred lokal excision förutsägs kanske bäst av den procentuella andel av bröstvävnaden som avlägsnas och bröstcancerns lokalisering även om många faktorer bidrar. Vi har tidigare korrelerat den procentuella andelen avlägsnad bröstvävnad med patienttillfredsställelse i en studie utförd på kvinnor som inte genomgått onkoplastisk bröstbevarande kirurgi och har visat att beroende på tumörens lokalisering är procentuella excisioner över 5-15 % i allmänhet förknippade med ett otillfredsställande resultat om onkoplastisk kirurgi inte används . Även om vi numera anser att all bröstkirurgi bör vara onkoplastisk finns det enkla och komplexa former av onkoplastisk kirurgi.

För dem vars verksamhet omfattar screeningdetekterad sjukdom kan det finnas många indikationer på att hålla operationen mycket enkel, med minsta möjliga underminering av omgivande vävnad och stängning av defekten. Det viktigaste onkoplastiska kravet här skulle vara genomtänkt snittplanering, en förståelse för hur bröstdeformitet uppstår för att undvika den och noggrann vävnadshantering. Varje onkologiskt hålrum i bröstet kommer att kollapsa och dra både parenkym och hud mot hålrummet. Varje hudutskärning eller till och med snitt kommer att dra ihop sig och skapa en viss förvrängning. Centrala, mediala håligheter har relativt sett mindre slapphet och volym så de skapar mer deformitet. Ett tvärgående hudsnitt, eller ännu värre ett excisionssnitt, i bröstets nedre pol kommer till exempel att dra ner bröstvårtan, ge upphov till ”bökighet” i bröstet och dåliga kosmetiska resultat. Genom att snittet placeras vertikalt används bröstets naturliga laterala slapphet för att fylla ut defekten och bröstvårtans position bibehålls. I lämpliga fall kan man använda sig av ärr runt areolan och vid den laterala eller nedre bröstveckan för att undvika att ärren blir synliga. Användning av hudunderminering med enkel bred lokal excision kan möjliggöra en större parenkymisk rörlighet när tumördefekten inte lätt kollapsar. Omfattande underminering av hud eller parenkym är dock ofta mer störande och ibland oförutsägbart jämfört med ett formellt onkoplastiskt ingrepp som beskrivs nedan. Hudunderminering i sig själv är mer acceptabel, men om den kombineras med parenkymunderminering kan den skapa betydande störningar, fettnekros och deformitet.

För kvinnor med stora bröst, särskilt de som har morbiditet förknippad med bröststorlek, bör bilateral bröstreducering enligt vår åsikt alltid erbjudas när bröstreduceringskompetens finns tillgänglig och är av hög standard. Detta är ett bra alternativ för alla sådana kvinnor som önskar eller accepterar en reducering, med alla cancerstorlekar som anses lämpliga för bröstbevarande, inklusive kvinnor med mycket små cancerformer. Bröstförminskning kan minska den ytterligare sjuklighet som strålbehandling medför och ge en bättre livskvalitet. Bröstförminskning minskar också risken för senare bröstcancer. För personer med större cancer kan en betydande minskning möjliggöra bröstbevarande och vara ett särskilt attraktivt alternativ jämfört med mastektomi och rekonstruktion i sådana fall. Vid denna typ av ingrepp genomgår kvinnorna därför en betydande minskning av den totala bröststorleken med en stor volym normal bröstvävnad som avlägsnas utöver den breda lokala excisionen. Bröstets form bibehålls vanligen genom att man skapar sekundära pedikler, utöver bröstvårtspedikeln . Det finns dock många sätt att uppnå en acceptabel bröstform, och inte alla storbröstade kvinnor med bröstcancer är en idealisk kandidat för en standardteknik för bröstförminskning. I sådana högriskfall kan förenklade former av bröstförminskning på ett säkert sätt uppnå samma mål om kvinnan accepterar den ärrbildning som är förknippad med detta, och bröstförminskning i högriskfall blir särskilt enkel om kvinnan accepterar att bröstvårtorna avlägsnas som en del av resektionen . Dessa tekniker omfattar standardreduktioner med vertikalt eller Wise-mönster, men utan bröstvårtor eller parenkymala pedikler överhuvudtaget. De lämpar sig för cancer som ligger inom dessa excisionsställen, och eftersom de inte har någon underminering av hud eller parenkym eller några pediklar är de mycket säkra och effektiva. Ännu enklare är de tvärgående elliptiska ”melonskivorna” som kanske eller kanske inte tar bort bröstvårtan, men som behåller tillräckligt med bröstvävnad för att uppnå en acceptabel brösthöjd och form.

För kvinnor med ptotiska bröst som inte nödvändigtvis vill ha en bröstförminskning, men som accepterar en förändring av bröstformen, är bilateral terapeutisk mastopexi ofta det lämpligaste ingreppet. Principen här är att den enda minskningen av bröstvolymen är själva den breda lokala excisionen. Därför sker vanligtvis endast en liten total minskning av bröstvolymen, men en varierande minskning av hudhöljet, vilket gör att ingreppet mer liknar en mastopexi än en reducering. En förbättrad bröstestetik kan vara en ytterligare fördel. Det finns ett stort antal beskrivna tekniker som uppfyller målen för denna typ av ingrepp, t.ex. tennisracket-, Benelli- eller batwing-mammaplastik. Vi skulle föredra att använda en mastopexi med vertikala ärr och hel- eller halvbröstrotationer. Vid vart och ett av dessa kirurgiska ingrepp ändras bröstvårtans läge och bröstets form, och hudhöljet minskas i varierande grad. I vissa fall kan en kvinna acceptera att endast det drabbade bröstet justeras och att inget symmetriserande ingrepp görs. Detta är ofta det bästa alternativet när bröstformen endast förändras i liten utsträckning, eftersom en av principerna för onkoplastisk kirurgi är att bevarandet av bröstformen och undvikande av deformitet övertrumfar övergripande symmetri som ett prioriterat resultat.

Användningen av detta utbud av terapeutiska mammoplastiktekniker är beroende av erfarenhet både när det gäller planering och utförande av teknikerna, och det är givetvis av största vikt att en kirurg får minimala komplikationer med standardmammoplastiktekniker innan han/hon tillämpar dem i en cancersituation. Det är mycket möjligt att minimera komplikationer med noggrann planering och patientval, genom att undvika spänningar i hudförslutningen och noggrann dissektion av de parenkymala pediklerna med god förståelse för vaskulariteten för att undvika fettnekros och infektioner. När dessa färdigheter inte finns tillgängliga är det bättre att använda alternativa enklare tekniker med direkt tillgång till cancern.

För kvinnor med små eller icke-ptotiska bröst bibehålls bröstformen vanligtvis bäst genom att kombinera den breda lokala excisionen med volymersättning. LICAP-, MICAP- och AICAP-lapparna (lateral, medial och anterior intercostal artery perforator) tillsammans med LTAP-lappen (lateral thoracic artery perforator) utgör mångsidiga lokala metoder för volymersättning med godtagbar ärrbildning på donatorplatsen. Även om den vanligast använda LICAP-flappen i första hand lämpar sig för lateralt baserade tumörer är det enligt vår mening mycket få fall med denna bröstmorfologi, oavsett tumörlokalisering, som inte lämpar sig för en lokal perforatorflik. MICAP- och AICAP-lapparna (medial and anterior intercostal artery perforator) används för mer medialt baserade tumörer. För dem som behöver en klaff med större volym eller som behöver ännu större räckvidd kan en TAP-klaff (thoracodorsal artery perforator) ibland användas. Andra metoder för volymersättning är latissimus dorsi-miniflappen, omentallappen, övre abdominella avancemangslappar, omedelbar fetttransplantation och fria klapptekniker som TUG-flappen (transverse upper gracillis) .

Sammanfattningsvis är det därför förnuftigt att hålla det enkelt när det är möjligt, särskilt hos kvinnor med mycket små cancerformer. Bröstförminskning kan och bör erbjudas alla kvinnor med bröstcancer och mycket stora bröst. Terapeutisk bröstreducering och terapeutisk mastopexi (gemensamt benämnt terapeutisk bröstplastik) ger båda möjlighet att bibehålla en god bröstform och symmetri inom det intervall av bröststorlekar som vi oftast möter. Volymersättning med en lokal perforatorlapp är vanligtvis det bästa alternativet för små, icke-ptotiska bröst. Med lämpliga mindre ändringar kan de fyra beskrivna kategorierna av ingrepp var och en av dem hantera en bred lokal excisionsdefekt i vilken del av bröstet som helst. Det är viktigt att den onkoplastiska kirurgin är anpassad till hela spektrumet av bröstens storlek och form, inte bara till de större brösten. Den möjliggör generösa excisionsmarginaler, vilket leder till en låg grad av marginalpåverkan och andra terapeutiska ingrepp. Onkoplastisk kirurgi utförs nästan alltid vid en operation med samtidig symmetriserande reduktion/mastopexi eller volymersättning i enlighet med den kategori av teknik som används. Det finns sällan någon fördel med att skjuta upp ett symmetriserande ingrepp om ett sådant önskas. En fördröjd symmetrisering är inte lättare och inte mer förutsägbar, och den har uppenbarligen potential att lämna kvinnor med betydande asymmetri under en varierande tidsperiod. Att fördröja volymersättningen gör dessutom ingreppet svårare och gör det mer sannolikt att det krävs hudbärande klaffar.

I allmänhet är det enklaste alternativet att föredra när olika alternativ står till buds. Många kvinnor accepterar små fördjupningar och asymmetrier som kirurger inte skulle vara ”stolta över”, och det primära fokuset och målet bör alltid vara att uppnå ett framgångsrikt onkologiskt resultat och inte nödvändigtvis ett ”perfekt” bröst. Onkoplastisk kirurgi gör det dock möjligt att kombinera lämplig cancerkirurgi med ett acceptabelt estetiskt resultat, i vissa fall till och med ett förbättrat estetiskt resultat.

I vissa situationer ger onkoplastisk bröstbevarande kirurgi kvinnor möjlighet att välja att undvika mastektomi. Detta kan inte bara vara särskilt relevant för dem som skulle behöva strålbehandling efter mastektomi, utan också för dem som behöver rensning av axillärkörtlar och dem med morbiditeter och riskfaktorer för större kirurgi; allt detta skulle vara potentiella uteslutningskriterier eller högriskfaktorer för omedelbar bröstrekonstruktion .