DISKUSSION
Kutan metastasering är ett ovanligt kliniskt fynd. En genomgång av litteraturen visar att incidensen av CM varierar mellan 0,7 % och 10 % och att CM står för 2 % av de kutana tumörerna. CM är vanligare hos äldre personer, parallellt med den ökande incidensen av maligniteter med stigande ålder. CM från solida tumörer förekommer i allmänhet med cirka 1 % per primärtumör. Vid bröstcancer förekommer CM i cirka 2,5 % per primärtumör. På grund av den höga incidensen i förhållande till andra inre maligniteter står bröstcancer för nästan 33 % av alla fall av CM. Med detta sagt förekommer CM endast hos en liten minoritet av bröstcancerpatienterna.
Kutan malignitet definieras som en neoplastisk lesion som drabbar dermis eller den subkutana vävnaden och som har sitt ursprung i en annan primärtumör. Cancersjukdomar kan spridas via vaskulära eller lymfatiska vägar, genom sammanhängande tillväxt eller genom iatrogen implantation.
Kutana maligniteter uppträder vanligen i en klinisk miljö med känd utbredd metastasering och kan ibland vara den första kliniska manifestationen av en intern malignitet eller det första beviset på recidiv av en tidigare behandlad tumör; de har ett betydande prognostiskt värde, eftersom de väsentligt reducerar överlevnadsfrekvensen.
Metastatiska tumörer som involverar huden inkluderar karcinom, melanom, sarkom och kutan involvering vid hematopoietiska maligniteter. Ungefär 60 % av metastatiska cancerformer är adenokarcinom. De vanligaste primära platserna för metastaserande adenokarcinom som involverar huden är bröstet, lungan och tjocktarmen. Andra mindre vanliga platser är mage, prostata, bukspottkörtel, äggstock, endometrium och sköldkörtel.
Typen av malignitet som metastaserar till huden hos patienter i olika åldrar och könsgrupper är i allmänhet parallell med förekomsten av olika tumörer i varje särskild ålders- och könsgrupp. Hos vuxna kvinnor kommer CM oftast från bröstcancer, melanom, kolorektalcancer och lungcancer; hos män är de vanligaste primära formerna lungcancer, melanom, kolorektalcancer och prostatacancer. Hos barn är de neuroblastom och rhabdomyosarkom.
Med de flesta tumörtyper utvecklas CMs månader till år efter det att den primära tumören ursprungligen diagnostiserades och i cirka 7 % av fallen är detta intervall större än 5 år. CM som härrör från cancer i lungan, magsäcken, äggstocken och njurarna har relativt ofta diagnostiserats före den primära tumören, medan detta förekommer mer sällan vid skivepitelcancer i munhålan och i endast 3 % av fallen vid bröstcancer Vår patient tillhör denna sällsynta grupp av patienter hos vilka CM erkändes före den primära tumören.
Det är ofta mycket svårt, och ibland omöjligt, att fastställa den primära tumörens plats, om den är okänd. Vissa primära platser kan dock misstänkas utifrån metastasernas läge. Det har rapporterats att hos de flesta patienter var lesionerna fördelade på ett enda anatomiskt område, medan flera områden var involverade hos endast 3 % av patienterna vid tidpunkten för diagnosen Den övre delen av bålen och buken var de vanligaste platserna för metastaser, följt av huvudet och halsen. Naveln var också en vanlig plats. Metastaser till extremiteterna var ovanliga. Lungcancer tenderar att metastasera till huvudet, halsen och bålen och tjocktarmscancer till buken. Bröstcancer tenderar att metastasera till bröstet, buken och hårbotten, mer sällan till ryggen, överarmarna och underlivet och sällan till skinkorna, perianalregionen, de nedre extremiteterna och ögonlocken.
Den kliniska presentationen av CMs rapporteras vara mycket varierande. Oftast manifesterar de sig som multipla, diskreta, smärtfria, rörliga knölar med plötslig uppkomst. De flesta lesioner är mindre än 2 cm i diameter vid presentationen. Solitära metastaser förekommer i cirka 10 % av fallen och kan vanligen inte särskiljas kliniskt från andra hudlesioner, särskilt primära tumörer. En CM kan ibland uppträda som ett plack, ett område med alopeci eller likna ett dermatologiskt tillstånd som erythema annulare, lupus erythematosus, herpes zoster eller kondylom. Det är alltså tydligt att CM ofta kan efterlikna andra kliniska enheter.
Följande tecken och symtom kan förekomma eller inte förekomma i någon kombination: värme, pruritus, erytem, smärta, stickande, makulärt utslag och förtjockning eller härdning av huden.
Metastaserande hudlesioner som härstammar från bröstcancer är vanligen asymptomatiska och mäter 1-3 cm och uppträder som fasta, rosa till rödbruna knölar på bröstet ipsilateralt till den primära tumören. Utseendet kan dock variera och ovanliga kutana presentationer inkluderar multipla telangiektatiska papler, peau d’orange och carcinoma en cuirasse. Vår patient hade inte de vanligaste kliniska dragen. För det första var här CMs fördelade över två kroppsområden, nämligen navelregionen, en ovanlig plats för CMs som härrör från bröstcancer, och för det andra presenterade hon lesioner som var lokaliserade kontralateralt till platsen för den primära tumören.
En hudbiopsi är obligatorisk för att diagnostisera CM. De histologiska egenskaperna varierar beroende på typen av primär malignitet och kräver i vissa fall differentiering från en primär kutan tumör. I avsaknad av en relevant klinisk historia kan det vara svårt att fastställa den primära platsen för metastatiska cancerformer. Metastaser uppvisar dock vanligtvis histopatologiska likheter med den primära tumören. Trots genomgående utredning med bildgivande tekniker och immunohistokemi kan primärtumörens läge inte bestämmas i 5-10 % av fallen.
Imunohistokemi för bröstcancer avslöjar CK7+/CK20- cytokeratinmönstret; dessutom är östrogener och progesteronreceptorer markörer som ökar känsligheten för upptäckt av bröstcancer.
Kutana metastaserande lesioner kan lätt och ofta misskötas som godartade lesioner. Det är viktigt att känna igen dem snabbt för att undvika långvarig empirisk antiinflammatorisk behandling som fördröjer den korrekta diagnosen. Därför bör atypiska eller persisterande nodulära lesioner hos patienter med en historia av systemisk malignitet eller misstänkt malignitet övervägas för biopsi för att utesluta metastasering. När det gäller vår patient presenterade hon under mer än ett år hudförändringar som inte väckte någon misstanke hos hennes behandlande läkare.
Perioden mellan diagnosen CM och dödsfallet har visat sig variera från 0,25 till 50 månader (median, 5 månader). Metastaser som är begränsade till huden är ofta indolenta, och patienterna kan bibehållas med tolerabla behandlingsregimer i flera år. Bröstcancermetastaser i mjukvävnad har vanligtvis en bättre prognos än bröstcancermetastaser i viscerala organ eller ben. Dessutom har CM från bröstcancer inte nödvändigtvis lika dålig prognos som CM från andra inre maligniteter. CM från andra inre maligniteter har en 4,3 gånger ökad relativ risk för dödlighet jämfört med CM från bröstcancer.
Ett högt index för klinisk misstanke är viktigt för att diagnostisera CM-lesioner, eftersom den kliniska presentationen kan vara subtil och förvirrande.
Och även om CM från maligna neoplasier i inre organ är relativt ovanliga i klinisk praxis är det viktigt att överväga denna möjlighet vid nyupptäckta lesioner, hur godartade de än verkar. Tidig upptäckt, särskilt i bröstcancerfall, kan leda till snabb och korrekt diagnos och behandling i rätt tid.