Svårt depressivt tillstånd under graviditet (antenatal depression) drabbar upp till 10-13 % av kvinnorna (Bennett et al., 2004). Kvinnor med antenatal depression är mer benägna att missbruka substanser, mindre benägna att få prenatal vård och mer benägna att drabbas av ogynnsamma förlossningsresultat (Bonari et al., 2004; Kim et al., 2013). Behandling med antidepressiva läkemedel under graviditet är kontroversiell och gravida kvinnor föredrar icke medicinska alternativ (Kim et al., 2011a). Medan psykoterapi är ett rimligt alternativ för mild antenatal depression, kräver måttlig till svår depression i allmänhet psykofarmakologisk intervention (Yonkers et al., 2009). Därför är forskning om icke-farmakologiska behandlingsalternativ av avgörande betydelse för denna patientgrupp. Repetitiv transkraniell magnetstimulering (TMS) har visat sig vara en effektiv behandling av svår depression hos vuxna som har misslyckats med en enda antidepressiv prövning under den aktuella depressiva episoden (Lam et al., 2008). Typiskt sett varar TMS-behandlingar från 10-15 minuter med högersidig, lågfrekvent TMS till 35-45 minuter med vänstersidig, högfrekvent TMS. En akut TMS-kurs är vanligtvis 20 behandlingar som ges måndag-fredag under fyra veckor. Den tolereras väl med huvudvärk och ansiktssmärta som de vanligaste biverkningarna (Janicak et al., 2008). Vi har studerat TMS hos gravida kvinnor sedan 2005 både i en öppen design (Kim et al., 2011b) och nu i en randomiserad, sham-kontrollerad studie. Den enda graviditetsrelaterade biverkan som har inträffat hos mer än en patient och som kan tillskrivas TMS är supine hypotensivt syndrom. Eftersom vi ofta får frågor om användningen av TMS under graviditet är denna korta rapport avsedd att uppmärksamma både kliniska och forskningsmässiga utövare på möjligheten av supine hypotensivt syndrom hos gravida kvinnor som genomgår TMS-behandlingar.
Supine hypotensivt syndrom (även kallat kompressionssyndrom av nedre vena cava) orsakas när den gravida livmodern komprimerar den nedre vena cava när en gravid kvinna befinner sig i ett liggande läge, vilket leder till minskad venös återföring centralt. Upp till 8 % av kvinnorna i graviditetens andra och tredje trimester kan drabbas (Lanni et al., 2002). Symtomen uppträder vanligtvis inom 3-10 minuter efter att man har lagt sig ner (Kinsella och Lohmann, 1994). När graviditeten fortskrider växer livmodern med ökande gestationsålder och kompression blir vanligare. Symtomen omfattar blekhet, yrsel, lågt blodtryck, svettning, illamående och ökad hjärtfrekvens; detta är övergående symtom som försvinner vid ändring av mammans position, till exempel vänster lutning. Definitionerna varierar men supine hypotensionssyndromet diagnostiseras i allmänhet med en sänkning av det systoliska blodtrycket med minst 15-30 mmHg (Kinsella och Lohmann, 1994). Riskfaktorer inkluderar storlek, form och vikt hos livmodern så att det är vanligare vid flerfaldig graviditet och kvinnor med ett BMI i det överviktiga området (De Giorgio et al., 2012; Kienzl et al., 2013). I allvarliga fall kan kvinnor drabbas av medvetandeförlust. Även om det är att föredra att undvika långa perioder i ryggläge efter 24 veckors gestationsålder, bör kvinnan, om hon får symtom, flyttas till vänster sidoläge och symtomen försvinner snabbt.
I vår kohort inträffade den första episoden av hypotension i ryggläge i den öppna pilotstudien (Kim et al., 2011b). Behandlingsprotokollet var 20 dagliga sessioner av TMS (300 pulser/session, 60 sek. tåg, 60 sek. intervall mellan träningarna) vid 100 % av den motoriska tröskeln. Försökspersonen var en 33-årig frisk, kaukasisk kvinna vid 32 och 4/7 dagars gestationsålder med sin tredje graviditet. Hon tog sertralin 100 mg och lorazepam 2,5 mg dagligen och förnekade nyligen inträffade episoder av yrsel, yrsel eller svimning. Under den tionde TMS-sessionen, vid minut 10, rapporterade hon att hon var svimfärdig. Sessionen pausades och hennes blodtryck (BP) var 66/30 mmHg och hennes hjärtfrekvens (HR) var 110 bpm (hennes BP före behandlingen var 95/67 mmHg, HR 103 bpm). Hennes syremättnad var 97 % i rumsluft. Hon omplacerades till vänster sidoläge och symtomen försvann omedelbart. Hennes blodtryck ökade till 104/65 mmHg och HR sjönk till 80 bpm. Fostret övervakades under episoden enligt protokollet och det förekom inga accelerationer eller decelerationer i fostrets hjärtfrekvens. Hon övervakades i tjugo minuter efter det att behandlingen avslutades med uterintokometri och mätning av fostrets hjärtfrekvens. Hennes icke-stresstest var reaktivt och ett EKG visade normal sinusrytm. TMS återupptogs utan ytterligare episoder trots fortsatta behandlingar i ryggläge. Av de 10 försökspersoner som behandlades i denna studie var detta den enda händelsen. I den randomiserade kontrollerade studie som för närvarande pågår inträffade dock liknande episoder hos 2 försökspersoner. Detta protokoll ökar antalet pulser till 900 per session i ett tåg så att sessionen varar i 15 minuter. En 27-årig afroamerikansk kvinna vid 30 veckor 5/7 dagar graviditet i sin tredje graviditet rapporterade yrsel vid minut 7 av behandling 4. Behandlingen avbröts. Hennes blodtryck var 66/35 mmHg, ingen HR dokumenterad (hennes blodtryck före behandlingen var 129/68 mmHg). HR dokumenterades inte. Hon flyttades till sin vänstra laterala sida och symtomen försvann efter 60 sekunder. Hon omplacerades med en kil under höger sida i nedre delen av ryggen (se bild). Hennes blodtryck ökade till 111/68 och behandlingen återupptogs utan ytterligare episoder. Vid denna tidpunkt infördes en ändring av protokollet så att alla kvinnor över 24 veckors gestationsålder skulle placeras på vänster sida med hjälp av en kilkudde eftersom det är mindre troligt att symtomen uppkommer med minst 30 graders vänster bäckenluttning (Kinsella et al. 1994).
Skumkil under högra nedre delen av ryggen på den gravida kvinnan för att luta bäckenet åt vänster.
Slutligt bad en 20-årig afroamerikansk, frisk kvinna, som inte tog psykofarmaka under sin första graviditet, om att få en fläkt påslagen för att kyla ner henne i minut 11 av sin 11:e TMS-session. Hon var 33 veckor och 2/7 dagar graviditetsålder. Hon uppgav att hon var yr så vi tryckte in den nedre ryggkilen ytterligare under hennes högra sida och yrseln försvann omedelbart. Hennes blodtryck var 118/69 mmHg, vilket inte tyder på hypotensivt syndrom i ryggläge. Eftersom hennes blodtryck var normalt och hennes symtom försvann omedelbart vidtogs inga ytterligare åtgärder.
Positionering för TMS skiljer sig åt beroende på vilken apparat som används. Det är inte alla enheter som skulle ha en försöksperson liggande på rygg. Med tanke på det ökade intresset för att använda TMS under graviditet är det dock viktigt att snabbt dela med sig av information om dess säkerhet i denna speciella population. Ingen av kvinnorna hade ett förhöjt BMI men alla var i tredje trimestern av graviditeten. Under graviditeten utvecklar kvinnor kollateral venös cirkulation; hos kvinnor som inte är välutvecklade löper de risk att utveckla hypotensiva symtom när de ligger på rygg. Den magnetiska spolen ska placeras efter det att försökspersonen har placerats och kilen har placerats. Sammanfattningsvis, när man ger gravida kvinnor TMS rekommenderar vi att man undviker ryggläge och övervakar gravida kvinnor noga för tecken och symtom på hypotenssyndrom i ryggläge.