Flera studier har visat att prevalensen av kronisk njursjukdom (CKD) ökar med hjälp av konsensusdefinitioner som utvecklats av Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI). Dessa definitioner och stadieindelning av CKD gör det möjligt för forskare att jämföra sjukdomens prevalens över tid och mellan olika populationer och fastställa kopplingar mellan CKD och andra sjukdomar. Det är till exempel väl etablerat att CKD är en riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar, och denna risk är betydande även om njurfunktionen är lindrigt nedsatt. I detta nummer av Kidney International undersöker Hsu och medarbetare sambandet mellan CKD-stadiet och risken för att utveckla akut njurskada (AKI). De visar att även lindrig kronisk nedsättning av njurfunktionen ökar risken för AKI avsevärt.
Patienter med ”akut-on-chronisk” njursjukdom borde vara bekanta för de flesta nefrologer. När det gäller klinisk praxis är en av styrkorna i studien av Hsu et al. kvantifieringen av förhållandet mellan CKD-stadiet och risken för dialyskrävande AKI på sjukhus. Författarna studerade en stor patientgrupp, vuxna från en Kaiser Permanente-kohort i norra Kalifornien. Per definition har denna population sjukförsäkring och vi hoppas att framtida studier inkluderar patienter utan försäkring. Stagningen av CKD vid baslinjen baserades på mätningar av serumkreatinin vid öppenvården som föregick indexepisoden av AKI, vilket är en betydande fördel jämfört med att härleda baslinjen av kreatinin från mätningar på sjukhuset. Denna strategi gör det möjligt att få en mer inkluderande och kanske mer korrekt bild av den akut kroniska populationen. När förekomsten av dialyskrävande AKI jämfördes mellan CKD-stadierna fann författarna att ”benägenheten att utveckla dialyskrävande AKI är en annan komplikation av CKD vars risk ökar markant under en uppskattad GFR på 60 ml/min/1,73m2”. Dessutom ökade även befintlig diabetes, högt blodtryck och proteinuri avsevärt risken för dialyskrävande AKI på sjukhus.
Dessa resultat kan vara toppen av isberget, eftersom risken för icke dialyskrävande AKI (en sjukdom med betydande sjuklighet och dödlighet) förblir obestämd. Denna ökade risk för AKI i alla stadier av CKD motiverar en tydlig översättning till det icke-nefrologiska samfundet eftersom patienter med CKD ofta utsätts för potentiellt nefrotoxiska läkemedel samt kirurgiska och septiska insulter, och det är viktigt att alla kliniker inser den ökade risken och betydelsen av en akut försämring av njurfunktionen. Dessutom bör nefrologer fortsätta att uppmuntra till att inkludera CKD-patienter i kliniska prövningar i stället för att utesluta dem. Med tanke på deras ökade risk förtjänar patienter med CKD att inkluderas i framtida prövningar av förebyggande eller behandling av AKI. Att inkludera patienter med KKD i en prövning kommer inte bara att ge värdefulla uppgifter som kan vägleda den kliniska praktiken, utan även göra det möjligt att samla in biologiska prover för studier av biomarkörer. Behovet av nya biomarkörer återspeglar de väl beskrivna begränsningarna hos serumkreatinin, t.ex. i studien av Hsu et al. kreatinin kan inte enkelt skilja mellan den naturliga utvecklingen av CKD och ”akut på kronisk” sjukdom. Biomarkörer som skiljer AKI från kronisk njurdysfunktion kan vara värdefulla för att avgöra var ”AKI börjar och CKD slutar” – en fråga som kan få betydande terapeutiska konsekvenser. Vilka, om några, av de nuvarande kandidaterna som kommer att visa sig vara kliniskt användbara återstår att avgöra, men insamling av prover från stora studier av välkaraktäriserade patienter kommer att vara avgörande för utvecklingen av biomarkörer.
I jämförelse med CKD, om vi vänder vår uppmärksamhet mot definitionen och stadieindelningen av AKI, så står vi på tröskeln till betydande framsteg. Hsu et al. definierade AKI ”som högsta serumkreatininvärde vid intagning som är 50 % högre än det senast observerade serumkreatininvärdet vid öppenvård före intagning och som innebär att patienten får dialys på sjukhuset”. Bland nefrologer råder det ingen enighet om tidpunkten för när dialysen skall påbörjas vid AKI, och detta är ett fortsatt problem om dialysen används som slutpunkt. Andra studier har definierat AKI på flera andra sätt, vilket försvårar jämförelser mellan olika studier. Trots denna heterogenitet står det klart att AKI är en viktig sjukdom eftersom incidensen ökar och utvecklingen av AKI avsevärt ökar dödligheten. AKI:s inverkan på den långsiktiga risken för utveckling av CKD och kardiovaskulär sjukdom är osäker och är en forskningsprioritering som identifierades i en nyligen genomförd tvärvetenskaplig Delphiprocess. För att främja enhetlighet i forskningen har nätverket för akut njurskada (AKIN) beskrivit gemensamma standarder för diagnos och klassificering av AKI, och antagandet av en enhetlig klassificering i framtida epidemiologiska studier har potential att stimulera forskningen. En inneboende risk med att fastställa klassificeringskriterier är dock att när nya biomarkörer etableras, eller när nya uppgifter tvingar till en omklassificering av klassificeringsgränserna, kan ytterligare förändringar skapa förvirring och avskräcka från att genomföra longitudinella studier av rädsla för att de ska bli föråldrade. Detta skapar lite av en situation där man måste ta till sig data från stora patientpopulationer för att fastställa konsensuskriterier för stadieindelning, samtidigt som det behövs stadieindelningskriterier för att analysera data på ett standardiserat sätt, särskilt i en longitudinell studie. En balans måste upprätthållas mellan dessa konkurrerande parametrar när vi iterativt justerar klassificeringskriterierna och utvärderar patientresultaten. Till exempel bör insamlingen av data och biologiska prover vara så inkluderande som möjligt för att möjliggöra en ny analys av data när stadieindelningskriterierna ändras.
Studien av Hsu et al. ger värdefull information om förhållandet mellan CKD och AKI. Framtida storskaliga longitudinella studier som använder och utmanar de föreslagna stadieindelningskriterierna kommer att möjliggöra en ännu mer exakt förståelse av risken, förutsäga utfall och i slutändan vägleda beslutsfattandet och utveckla nya terapier.