Recurrent mechanical fissure of the posterior fourchette, tidigare benämnd vulvar granuloma fissuratum av Kennedy et al. , kännetecknas av återkommande ytlig uppsprickning av slemhinnan med svår smärta vid vaginal penetration, särskilt vid samlag och vaginal undersökning . Även om återkommande fissurer i den bakre fourchettan inte är ovanliga, finns det få referenser om detta tillstånd . Anekdotiska bevis tyder på att de flesta gynekologer har stött på patienter med denna sjukdom. Dessutom har beskrivningen främst varit klinisk eller förknippad med patologiskt bekräftade specifika diagnoser som lichen sclerosus och atrofisk dermatit .
Syftet med den här studien var att på nytt granska de patologiska proverna från kvinnor som genomgått excision av recidiverande mekanisk spricka i fourchette för att särskilt ta hänsyn till histologiska särdrag som är gemensamma för processen.
Patienterna i denna icke-randomiserade retrospektiva journalgranskning var kvinnor med återkommande mekanisk spricka i fourchette som genomgick perineoplastyreparation från den 1 januari 1995 till den 31 december 2003 av en enda behandlare (RPG). Operationen erbjöds endast om medicinsk behandling av alla samtidiga tillstånd inte hade lett till tillräcklig förbättring. University of Iowa Institutional Review Board godkände studien.
Forty-två patienter med återkommande mekanisk spricka i fourchette utvärderades och behandlades, varav 22 genomgick perineoplastikreparation. Efter induktion av anestesi tillämpades ett försiktigt nedåtriktat drag på den bakre fourchette för att återskapa det område som riskerar att utveckla en spricka. En fullständig beskrivning av reparationen har rapporterats tidigare. Patologiprover fanns tillgängliga för 19 av de 22 kvinnorna och granskades kritiskt av två patologer (EM och JB) för att särskilt utvärdera förekomsten av en enhetlig patologisk diagnos. Patologiska prover från den bakre fourchette som avlägsnats av andra orsaker utan återkommande sprickor granskades som kontroller för den submucosala mikroskopiska anatomin.
Medelåldern vid tidpunkten för perineoplasty var 42 år (intervall, 27-65 år). Den initiala histologin visade ospecifik kronisk inflammation i vulvarvävnaden för majoriteten av patienterna. Ytterligare patologiska fynd omfattade akantos, parakeratos och fibros. Identifiering av sjukdomsprocesser noterades ibland och bekräftade vanligtvis de kliniska meddiagnoserna, till exempel lichen sclerosus. Ytterligare demografiska uppgifter för hela kohorten har presenterats tidigare .
Review av proverna avslöjade inte någon specifik patologisk förändring eller diagnos. Sprickor var svåra att identifiera separat från förändringar i samband med det kirurgiska ingreppet eftersom de framkallades som en del av den kirurgiska processen och därmed inte hade några specifika associerade inflammatoriska eller reparerande processer. Icke-specifika förändringar som kronisk inflammation, hyperkeratos och parakeratos var de enda konsekventa fynden.
Alla prover hade varierande mängder kronisk inflammation som varierade i grad från minimal till allvarlig. Den kroniska inflammationen var övervägande submucosal, även om 4 av de 19 fallen hade någon komponent av kronisk inflammation i gränssnittet (vid övergången mellan epitelbasen och den ytliga submucosan) med exocytos av kroniska inflammatoriska celler in i epitelet. Olika grader av hyperkeratos och parakeratos förekom i 14 av de 19 proverna.
Allmänna fynd omfattade ett icke-kasetterande granulom (1 fall med samtidig förekomst av lichen sclerosus), en främmande kropp med jättecellsinflammation (2 fall med samtidig förekomst av vulvar vestibulit) och akut inflammation (2 fall: ett fall med vardera lichen simplex och vulvar vestibulit). Fyra av de 19 fallen hade en specifik patologisk avvikelse. Tre bekräftade en klinisk diagnos av lichen sclerosis, och ett visade förändringar som överensstämde med ett traumatiskt neurom och ärrvävnad hos en multiparös kvinna.
Fibros rapporterades inledningsvis som ett signifikant fynd i majoriteten av proverna. En liknande blandning av fibrös vävnad och glatta muskelbuntar noterades dock vid granskning av prover från vulvan som inte hade återkommande sprickor.
Oral granuloma fissuratum beskrevs ursprungligen av Sutton 1932 , och rapporterades senare förekomma på näsa och öron . Det noterades senare att namnet ”granuloma fissuratum” var en felaktig benämning, eftersom de viktigaste histologiska egenskaperna omfattade epidermal hyperplasi med fibros och kronisk inflammation; med enstaka noteringar av hyperkeratos och parakeratos . Dessutom kännetecknas granuloma fissuratum som beskrivs från andra ställen än vulvan av epidermala fördjupningar med intakt hud.
Vid histologisk genomgång av fall av återkommande mekanisk spricka i vulvan var det som ursprungligen troddes representera fibros i själva verket ett konstant histologiskt fynd när man jämförde med prov från posteriora fourchette utan den kliniska diagnosen återkommande mekanisk spricka. De första rapporterna om fibros återspeglar patologernas minimala exponering för den mikroskopiska anatomin hos submucosan i den bakre fourchettan. Följaktligen verkar kronisk inflammation, hyperkeratos och parakeratos vara de enda vanliga, om än ospecifika, histopatologiska fynden för granuloma fissuratum som förekommer någon annanstans och återkommande mekanisk spricka i fourchette. Dessutom är det inte troligt att dessa fynd, trots förekomsten av en spricka, är representativa för ”granuloma fissuratum” som förekommer någon annanstans och bör därför refereras till med en beskrivning snarare än den felaktiga benämningen ”granuloma fissuratum”.
Sammanfattningsvis kan utvecklingen av vulvafissurer, som visserligen är vanligt förekommande i samband med vissa vulvadermatoser, också förekomma som ett primärt fynd med ospecifik histopatologisk förändring.