Konventionell PU: teknik och resultat
Den konventionella tekniken för PU beskrevs minutiöst av Blandy 1968, och vid den tidpunkten var hans beskrivning visserligen en anpassning av ett etablerat förfarande som populariserats av Leadbetter (1). Ett utmärkande drag i Blandys förfarande var dock användningen av en elastisk, rörlig scrotal hudlapp i stället för perineal hud för att fullborda den uretrokutana anastomosen. Trots att den är nästan femtio år gammal utför många urologer fortfarande PU enligt beskrivningen av Blandy i modern urologisk praktik.
Blandys beskrivning av konventionell uretroplastik innebar ett omvänt Y-format perinealt snitt med mobilisering av den scrotala hudlappen mot det bulbära urethralsegmentet. Urethra öppnades först, följt av ett snitt av det förträngda urethra och identifiering av verumontanum. Skrotallappen och den kvarvarande huden syddes slutligen till kanten av det flådda bulbära urinröret med en icke-absorberbar sutur, vilket avslutade uretrostomin. Detta tämligen okomplicerade förfarande har varit den viktigaste metoden för PU sedan dess (4).
1971 publicerade Blandy en uppdaterad, retrospektiv PU-erfarenhet där han använde sin tidigare beskrivna teknik (6). Inget av de 70 rapporterade fallen, inklusive 51 (73 %, 51/70) som fortsatte för ytterligare komplettering av en Johansen-uretroplastik i andra stadiet hade rapporterat återkommande strikturer, inkontinens eller impotens under en medianuppföljning på tre år. Blödning från spongiosum, avsmältning av scrotallappens spets, överbryggning av de motsatta suturlinjerna och fistelbildning var de viktigaste komplikationerna.
I en stor, retrospektiv samtida serie med en medianuppföljning på 22 månader rapporterade McAninch och kollegor om gynnsamma resultat hos 38 män som genomgick konventionell PU på grund av djupgående urethral striktur (7). Även om lokaliseringen och etiologin för strikturen varierade, var striktur efter hypospadiereparationer och LS de vanligaste etiologierna för män som genomgick PU. Som en återspegling av komplexiteten hos urethral striktur sjukdom hade mer än hälften av serien (61 %, 23/38) genomgått tidigare uretroplastik. Endast nio patienter (24 %, 9/38) valde att gå vidare med andra steg av uretroplastik efter första etappen av uretroplastik med skapande av PU, eftersom de var överlag nöjda med urineringsmönstret. Intressant nog ökade det totala antalet uretroplastier under studieperioden, liksom antalet definitiva ingrepp i första stadiet.
Den största och kanske mest omfattande retrospektiva analysen av konventionell PU utfördes nyligen av Barbagli och medarbetare på 173 patienter under en 29-årsperiod (8). Med en medianuppföljning på 62 månader rapporterade undersökarna att deras totala framgångsfrekvens, definierad som frihet från postoperativ instrumentering, var 70 %. Ålder, strikturlängd större än 6 cm och striktur efter hypospadiareparation var alla gynnsamma prognostiska indikatorer för framgångsrik PU, medan de patienter som hade en historia av infektiös eller traumatisk striktur etiologi löpte störst risk att misslyckas med PU. I likhet med resultaten från McAninchs serie avstod nästan 75 % av patienterna från alternativet med andra stadiets uretroplastik och valde att fortsätta med PU. I en liknande serie som publicerades samma år undersöktes en stor europeisk erfarenhet från flera institutioner med 215 LS-patienter med komplexa uretrala strikturer. En betydande andel av patienterna (21,8 %, 47/215) genomgick definitiv PU med hjälp av ett konventionellt tillvägagångssätt med en liknande framgångsfrekvens på 72 % (9).
Observationen att patienter som genomgår PU som en del av en planerad uretroplastik i två steg säkert kan avstå från det andra steget har väckt frågan om huruvida det är motiverat med ”heroiska” försök att upprätta kontinuitet i urethran. Den 11-åriga erfarenheten från Duke University visade gynnsamma resultat med PU hos 44 av 63 patienter som endast genomgick det första steget av en planerad tvåstegs uretroplastik. Vid 38,5 månaders uppföljning behövde ingen patient något återoperativt ingrepp eller någon dilatation och alla patienter rapporterade höga nivåer av lycka efter operationen (10).
Trots den relativa bristen på data visar befintliga retrospektiva serier som utvärderar konventionell PU generellt sett på utmärkta resultat när det gäller återfall av strikturer och livskvalitet oberoende av strikturens etiologi. Hos patienter som genomgår konventionell PU är stenosering av PU en sällsynt företeelse som bäst undviks genom att kirurgen fastställer adekvat längd på scrotallappen innan det Y-formade perineala snittet görs. I takt med att PU blir en alltmer acceptabel behandling i det rekonstruktiva armamentariumet för mer komplexa fall kan dock patientfaktorer som fetma eller panuretral striktur göra det svårt att utföra konventionell PU. Författarna till studien är medvetna om denna begränsning och rapporterar en detaljerad beskrivning och granskning av resultaten av en ny PU-teknik med sju klaffar som inte kräver någon uppskattning av klaffens längd före snittet (11).