En 59-årig manlig hushållsarbetare på sjukhuset, som hade rökt ett halvt paket cigaretter per dag i 30 år, utvecklade allvarlig bröstsmärta som strålade till vänster axel vid 20-tiden. Den åtföljdes av dyspné, illamående och kräkningar. Han kom inte till sjukhuset förrän kl. 3.00 följande morgon. Undersökningen visade inga avvikelser. Hans blodtryck var 111/80 mm Hg. Ett elektrokardiogram (EKG) registrerades (figur 1) och därefter påbörjades ett nitroglycerindropp.
Elektrokardiogram vid inskrivning hos en 59-årig man med 7 timmars bröstsmärta. Se texten för förklaring.
EKG visade normal sinusrytm; Q-vågor i avledningar II, III och aVF som tyder på möjligheten av en inferiör myokardinfarkt, troligen gammal; och ST-segmentförhöjning i avledningar I, II, aVL och V4-V6 utan förhöjning i V1-V3. Det fanns en reciprok ST-depression i ledningarna III, aVR och V1. Detta mönster indikerade att den akuta infarkten var huvudsakligen lateralt belägen (1). Detta bekräftades genom koronararteriografi, som visade en normal vänster huvudartär, en 25-procentig förträngning av vänster främre nedåtgående artär och endast luminal oregelbundenhet i vänster cirkumflexa och höger kranskärl. Den skyldiga artären var ramus intermedius, som försåg myokardiet mellan fördelningarna av vänster främre nedåtgående och vänster cirkumflexa kranskärl. Även om ramus intermedius endast var 40 % förminskad i diameter innehöll den intraluminala proppar och dess två större grenar var ockluderade, förmodligen av emboliserade proppar.
De ockluderade grenarna i ramus intermedius ansågs inte lämpliga för angioplastik/stenting. Trombolys genomfördes inte på grund av det långa tidsintervallet från smärtdebuten, som nästan helt hade försvunnit i slutet av den diagnostiska kateteriseringen, och det angiografiska fyndet av normal vänsterkammarfunktion. Dessutom hade patienten uppgett en anamnes om tre slaganfall, varav ett nyligen, och trots att det inte fanns några belägg för detta avböjde läkarna att riskera trombolys.
Och även om ramus intermedius kan försörja en stor volym myokardium är den vanligen mycket mindre än den som försörjs av den vänstra främre nedåtgående, den vänstra cirkumflexa eller den högra kranskärlsartären, och liknar i stället den som försörjs av en proximal diagonal eller obtust marginell gren. Den här patientens troponin I nådde en topp på 25 ng/mL (referens < 0,04), vilket tyder på en infarkt av måttlig storlek. Han hade inga ytterligare symtom och skrevs ut den fjärde sjukhusdagen med daglig aspirin 325 mg, klopidogrel 75 mg, lisinopril 10 mg, atorvastatin 80 mg, metoprolol 75 mg två gånger om dagen och sublingualt nitroglycerin vid behov. Han instruerades att inte röka och att komma till kardiologkliniken om 2 veckor.