| Diskussion |   |
|---|
Preuralutrymmet innehåller normalt mellan 7 och 14 ml vätska . En utgjutning kommer att ackumuleras i pleurarummet när vätskebildningen är större än avlägsnandet av vätska. Detta kan ske antingen på grund av en förhöjd hydrostatisk nettodrycksgradient (transudation) eller på grund av en ökad permeabilitet hos pleurakärlen (exudation) . Pleurautgjutningar kan också orsakas av fördröjd resorption (lymfadenopati, strålbehandling). Diagnostisk thoracentes utförs för att fastställa den specifika orsaken till en pleurautgjutning och ger biokemiska mätningar (t.ex. protein och LDH) som hjälper till att dela upp utgjutningar i transudat och exudat. Ytterligare analyser, t.ex. cytologi och odlingar, kan bidra till att fastställa den specifika orsaken till utgjutningen. Även om thoracentes anses vara ett relativt säkert förfarande är det förknippat med risker som pneumothorax och har flera kontraindikationer, t.ex. koagulopati . Att hitta en effektiv icke-invasiv teknik för att hjälpa till att karakterisera pleurautgjutningar är en utmaning och skulle vara till nytta för många patienter. I vår studie konstaterades dock att pleuravätskans attenuering vid CT av bröstkorgen inte hade någon betydande roll när det gällde att karakterisera pleurautgjutningar som exsudat eller transsudat eller när det gällde att hjälpa till att skilja en komplicerad parapneumonisk utgjutning som krävde insättning av bröstkorgstubin från en vanlig parapneumonisk utgjutning. De genomsnittliga CT-dämpningsvärdena i vår studie var nästan identiska för båda typerna av utgjutningar. Vi fann en betydande överlappning av värdena med majoriteten av effusionerna i intervallet 0-13 HU (64 %). Andra ytterligare CT-egenskaper hos pleurautgjutning, såsom lokalisering, pleuraknölar och pleural förtjockning, förutsade inte exakt närvaron av transudat eller exudat i vår studie.
 Visa större version (165K) |
Fig. 4 -Kontrastförstärkt axiell datortomografi av thorax hos en 80-årig kvinna med hjärtsvikt som visar bilateral lokaliserad pleurautgjutning. CT-täthetsmätning av den högra utgjutningen (cirkel) med en storlek på 691 mm2 var 14,5 HU med ett SD på 19,8. Vätskan visade sig vara transudat vid thoracentesis.
|
För denna studie förväntade vi oss att se en ökad attenuering i exudat eftersom exudativ vätska vanligen innehåller höga nivåer av protein, LDH och bilirubin, som alla potentiellt kan visa en ökad attenuering på en datortomografi. Endast en klinisk studie har publicerats om karakterisering av pleurautgjutningar med hjälp av CT-tenuering. Nandalur et al. undersökte 145 patienter och fann att den genomsnittliga attenueringen av exudat var 17,1 HU jämfört med en genomsnittlig attenuering på 12,5 HU för transudat. Man fann också ett blygsamt men signifikant positivt samband mellan genomsnittliga Hounsfield-enheter och pleuraprotein och LDH. Författarna drog slutsatsen att den totala noggrannheten hos CT-dämpningen var måttlig, med ett optimalt tröskelvärde på 13,4 HU som visade en specificitet på 71 % och en sensitivitet på 83 % för att skilja transudat från exudat.
 Se större version (134K) |
Fig. 5 -Oförstärkt datortomografi av bröstkorgen hos en 69-årig kvinna med hjärtsvikt visar högersidig pleurautgjutning med markerad, nodulär pleuratjocklek (vita pilar). CT-tätheten hos en 330 mm2 stor utgjutning (cirkel) var 11,3 HU med ett SD på 13,7, och thoracentesen visade transudat. Notera dilatation av vena cava inferior och hepatiska vener som överensstämmer med högersidig hjärtsvikt (svart pil).
|
 Visa större version (120K) |
Fig. 6 -Oförstärkt datortomografi av thorax hos 79-årig man visar relativt låg densitet (8,8 HU; SD, 13,3) 2 549 mm2 högersidig pleurautgjutning (cirkel). Patienten hade pleuraexudat sekundärt till koloncancer med pleurametastaser (vita pilar).
|
I vår studie var den genomsnittliga attenueringen av exudat 7,2 HU jämfört med 10,1 HU för transudat, och den totala noggrannheten för identifiering av exudat var låg (Az = 0,582). Således visade sig CT-attenueringsvärdet vara en dålig indikator för att karaktärisera en utgjutning. För att öka den potentiella korrelationen mellan de vätskebiokemiska fynden och CT-attenueringsvärdet inkluderade vi i vår studie endast patienter som hade genomgått thoracentes och CT inom 48 timmar i motsats till 7 dagar som i Nandalur et al:s arbete . Nya uppgifter visar att pleuravätska som erhållits några dagar efter diures från patienter med hjärtinfarkt kan misstolkas som exsudativ när man använder Light’s kriterier, men inte när proverna erhålls inom 48 timmar efter det att diuresen påbörjats . Effekten av behandling i tidsintervallet mellan thoracentes och CT kan också minska korrelationen mellan biokemiska markörer och attenueringsvärden.
Ingen av de 145 effusionerna i studien av Nandalur et al. visade ett negativt attenueringsvärde. I vår studie hittades 13 effusioner med negativ attenuering, som alla visade sig vara exudater. Tidigare studier har visat en betydligt större mängd kolesterol i exudat jämfört med transudat . Hamm et al. fann att det förhöjda pleurakolesterolet i exudat är ett resultat av den underliggande sjukdomen (t.ex. malignitet, lunginflammation eller tuberkulos) snarare än en återspegling av serumkolesterolnivån. En möjlig förklaring till det förhöjda pleurakolesterolet kan vara större celldegeneration eller ökad pleurapermeabilitet i exudat jämfört med transudat. Förhöjda kolesterolnivåer kan också uppstå till följd av chylothorax, huvudsakligen till följd av trauma eller lymfom, och pseudochylothorax, huvudsakligen till följd av tuberkulos, reumatoid artrit eller empyem . Dessutom är det känt att fettvävnad ger negativa dämpningsvärden. Den höga koncentrationen av protein i exudat som förväntas höja attenueringsvärdena kan således motsägas av den höga kolesterolnivån som minskar attenueringen.
Vi fann ett litet men signifikant positivt samband mellan genomsnittliga Hounsfield-enheter och pleuralt totalprotein (r = 0,22, p = 0,03), men vi kunde inte avgöra om våra vätskor med negativ attenuering hade höga halter av kolesterol, eftersom pleuralt kolesterol mättes hos endast tre av de 100 patienterna. Även om både studien av Nandalur et al. och vår studie utfördes med en liknande metodik kunde vi inte hitta någon definitiv förklaring till de olika attenueringsvärdena mellan de två studierna. En möjlig förklaring är det större tidsintervallet mellan thoracentes och CT i den förstnämnda studien, vilket kan ha förstärkt behandlingens effekt på pleuravätskans biokemiska markörer och attenuering. En annan möjlig förklaring är användningen av olika CT-skannrar och protokoll i de två studierna.
Få studier har utvärderat effektiviteten av flera CT-egenskaper för pleurautgjutning när det gäller att skilja mellan exudat och transudat. Arenas-Jiménez et al. undersökte 211 patienter och fann att förekomsten av pleural förtjockning, pleuraknölar och lokalisering var mycket specifik för exudat. Av deras 211 patienter hade 75 en förtjockning av pleuran, och alla dessa var exudater (42 % sensitivitet, 100 % specificitet). Aquino et al. undersökte 86 patienter med pleurautgjutning och fann 37 fall av pleural förtjockning, varav endast ett av dessa hos en patient med transudat (61 % sensitivitet, 96 % specificitet). Waite et al. fann pleural förtjockning hos 27 av 65 patienter med exudat och ingen hos 20 patienter med transudat (42 % sensitivitet, 100 % specificitet). Wolek et al. studerade en serie på 55 patienter och fann att pleuraförtjockning var 50 % specifik och 100 % känslig för förekomsten av exudat. I de fyra nämnda studierna var det endast en patient med transudat som visade sig ha förtjockning av pleuran. Den föreslagna förklaringen till detta resultat var att denna patient hade ett tidigare empyem i sin anamnes. I vår studie fann man däremot pleuraförtjockning hos åtta av 22 transudater (36 %) jämfört med 46 av 78 exudater (59 %).
Lokalisering av effusionen hittades hos 24 av 211 patienter i studien av Arenas-Jiménez m.fl. , alla hos patienter med exudater. I vår studie fann man däremot lokaliserad pleurautgjutning hos åtta av 22 transudater (36 %) jämfört med 45 av 78 exudater (58 %).
Både pleuraförtjockning och lokalisering hittades hos mer än en tredjedel av patienterna med transudater i vår studie. Detta motsäger tydligt resultatet i de fyra relativt stora studierna som nämns . En möjlig förklaring till denna skillnad kan vara att alla fyra studierna utfördes för 10 år sedan eller mer. Kvaliteten och upplösningen på CT-bilderna i vår studie var förmodligen högre än i de tidigare studierna, vilket ökade känsligheten för dessa resultat men minskade deras specificitet i den aktuella studien. Dessutom kan pleural förtjockning vara gammal eller kronisk och inte relaterad till den utgjutning som undersöktes vid patientens nuvarande intagning. Vi anser att våra resultat tyder på att man bör avråda från att kliniskt använda både lokalisering och pleuratjocklek för en definitiv differentiering mellan exudat och transudat.
Pleurala knölar påträffades hos 17 patienter i studien av Arenas-Jiménez et al. , alla hos patienter med exudat. I vår studie fanns pleuraknölar hos en av 22 transudater (5 %) och hos 10 av 78 exudater (13 %). Även om närvaron av en pleuraknöl visade sig vara mycket specifik, särskilt när effusionen orsakas av malignitet, begränsar den låga känsligheten för detta fynd dess kliniska användning.
Vår studie har flera begränsningar. För det första är det en retrospektiv studie, och thoracentes och CT utfördes inte samtidigt hos de flesta av våra patienter. Som nämnts kan diuresis förändra pleurala biokemier . Därför kan vissa pleuravätskor hos patienter med hjärtsvikt ha felklassificerats som exsudat. Dessutom kan behandlingens framgång eller misslyckande hos patienter med lunginflammation också påverka biokemi i pleuravätska eller CT-utseende. För att minimera effekten av denna begränsning på våra resultat begränsade vi tidsintervallet mellan thoracentes och CT till 48 timmar. Alla tidigare kliniska serier som nämndes hade ett maximalt intervall mellan CT och thoracentesis på mellan 7 och 20 dagar . En annan begränsning är att CT av bröstkorgen i vår studie utfördes med två olika skanningsparametrar och tre olika skannrar. Dessutom fick vissa patienter intravenöst kontrastmedel och andra inte. Trots detta fanns det inga märkbara skillnader i de två radiologernas mätningar, och den analys som presenteras i resultaten tyder på att IV-kontrastmedel inte påverkade dämpningsvärdena. Icke desto mindre kan ytterligare studier använda en standardteknik för att förbättra resultatens noggrannhet. Slutligen har vår studie en selektionsbias för utgjutningar av malign orsak och utgjutningar till följd av lunginflammation, särskilt komplicerade parapneumoniska utgjutningar, eftersom lungcertning i allmänhet inte utförs i samband med thoracentese hos patienter som lider av exacerbation av hjärtinfarkt. Som ett resultat av detta fanns det en överrepresentation av exudat i vår studie. Dessutom är det möjligt att visualisering av lokalisering eller pleuraförtjockning i en CT-skanning ledde till thoracentes och därmed påverkade resultaten.
Det bör understrykas att CT är känsligare än både konventionell lungröntgen och sonografi för att skilja pleuravätska från pleuraförtjockning, bedöma vätskelokalisering, identifiera fokala massor och bedöma lunginfiltrat . Resultaten av denna studie bör inte avskräcka läkare från att använda detta viktiga verktyg för hantering av patienter med pleurautgjutning. CT kan hjälpa till med diagnosen av den specifika vätskeorsaken och är ett användbart verktyg för att vägleda den exakta placeringen av bröstkorgsrör vid behov. Trots detta bör CT inte ersätta diagnostisk thoracentes när den senare är indicerad.
Slutsatsen är att CT-attenueringsvärdena inte visade något potentiellt kliniskt värde vid karakterisering av pleuravätska. Ytterligare utseendeegenskaper i pleural CT såsom vätskelokalisering, pleuratjocklek och pleuraknölar är inte tillförlitliga när det gäller att skilja exsudat från transsudat, även om deras prevalens är högre bland exsudativa effusioner.