Personlighetsstörningar och det bipolära spektrumet

Har du sett och hanterat personlighetsstörningar på en smärtklinik?

av Lawrence Robbins, MD och Patricia Goldfein

Patienter med måttliga till allvarliga personlighetsstörningar kan orsaka förödelse på en intet ont anande läkarmottagning. Det blir allt viktigare att känna igen, begränsa och hantera personer med aggressiva typer av PD. På samma sätt är det viktigt att känna igen dem som passar in i det bipolära spektrumet. Särskilt den milda delen av spektrumet missas ofta. De kliniska insatserna för att missa bipolär är enorma, eftersom dessa patienter tenderar att hoppa från antidepressiva läkemedel till antidepressiva läkemedel, med förutsägbart dåliga resultat.

Tänk på följande scenario: En 28-årig man, ”Bill”, kommer till smärtkliniken med svår smärta i ländryggen. Han verkar arg vid det första besöket och är mycket krävande mot mottagningspersonalen. Bill är misstänksam mot läkare och säger öppet till läkaren: ”Jag kommer att gå tillbaka till arbetet när du ger rätt mängd läkemedel som hjälper”. Bill är upprörd över sina två senaste vårdgivare.

Under de kommande månaderna böjer sig kliniken för Bill, även om han kan vara kränkande mot personalen. Bill överanvänder opioider och är manipulativ. Han har alltid en känsla av berättigande. När han ringer och säger: ”Jag vill prata med dr Smith NU, koppla mig till honom!” hoppar personalen av rädsla till och gör som han ber om. Läkaren befinner sig i en underordnad position och försöker blidka patienten och få slut på konfrontationerna.

Bill skrattar åt tanken på att gå till en psykoterapeut, men efter nio månaders behandling skyller Bill plötsligt allt på läkaren och kliniken: sin smärta, sin fetma, sin sexuella dysfunktion. Bill hotar att stämma och anmäler läkaren till den statliga tillsynsmyndigheten. Vad hände här?

Bill kommer senare att få diagnosen paranoid personlighetsstörning. Kliniken kände inte igen honom som sådan och misslyckades med att sätta gränser för Bills beteende. Störningarna i klinikens verksamhet, den ökade stressen för personalen och monopoliseringen av läkarens tid kan inte återställas. I det följande diskuterar vi egenskaper hos personlighetsstörningar som bör hjälpa till med identifieringen. Bättre hantering av problemet börjar med erkännande. Den här artikeln fördjupar sig i erkännande och hantering av patienter vars smärtbehandling kompliceras av psykologiska problem.

Personlighetsstörningar på en klinik

Omkring 10-15 % av alla människor har drag av en personlighetsstörning.1 Det finns ett antal personlighetsstörningar, och vissa är farligare och svårare än andra. I allmänhet är kännetecknen för personlighetsstörningar följande: bristande insikt, dålig respons på psykoterapi eller andra terapeutiska interventioner, svårigheter med anknytning och tillit, en känsla av berättigande och skapande av kaos och ångest i familj, vänner och arbetskamrater. Komorbidt missbruk är vanligt.

Personlighetsstörningar varierar från lindriga till mycket allvarliga. Patienter med personlighetsstörningar kan inta olika roller: offer, räddare eller förföljare. När de blir förföljare kan de vara farliga för den person som de har siktet inställt på. Att träffa en terapeut under en längre tid, kanske 5-7 år, hjälper i viss mån. Målen och förväntningarna måste dock vara begränsade. Hjärnans plasticitet är viktig, eftersom vissa personer kan förbättras naturligt med tiden. Det finns ett antal andra personlighetsstörningar som inte är lika farliga för omgivningen eller för vårdpersonalen. Även om PD-egenskaperna kan verka extrema förbises de ofta, och hälsovårdskliniker kan reagera genom att behandla dessa patienter på ett dysfunktionellt sätt. Problemet börjar med att personlighetsstörningen inte erkänns.

I följande avsnitt beskrivs några av de allvarligare typerna av personlighetsstörningar, bland annat:

paranoid personlighetsstörning
antisocial personlighetsstörning
borderline personlighetsstörning
narcissistisk personlighetsstörning

Många människor passar dock inte in i någon av dessa kategorier utan kan ha drag av två eller tre personlighetsstörningar.

Paranoid personlighetsstörning. Den här typen tenderar att inte lita på någon, vara misstänksam och se världen som farlig. De kan verka hemlighetsfulla och ovilliga att anförtro sig åt andra. I relationer ser de sig själva som ständigt misshandlade. De tvivlar på lojaliteten hos alla i sin omgivning och tror att de blir utnyttjade eller skadade. Dessa patienter hyser ett allvarligt agg mot andra. Ofta blir de lätt arga och har en känsla av berättigande. Paranoida personligheter kan bli våldsamma och farliga, eftersom de flesta spree-mördare är paranoida personligheter. Flera ökända världsledare, såsom Josef Stalin och Saddam Hussein, var sannolikt paranoida personligheter.2

Antisocial personlighetsstörning. Dessa personer har i allmänhet ingen respekt för andras rättigheter. Till sitt uppträdande tenderar de att vara irriterade och impulsiva. De är exploaterande, ser sig själva som bättre eller överlägsna och kan vara mycket opportunistiska när det gäller att få vad de vill ha. Antisociala personer är bedrägliga, kan stjäla från människor i sin omgivning och har ofta problem med lagen. De ägnar sig ofta åt bedrägliga aktiviteter och är mycket bra bedragare. Till exempel kan man ta på sig rollen som ekonomisk räddare för en kyrka och det slutar med att man stjäl allt. De har i allmänhet ingen samvetskval. Beteendestörning hos ett barn utvecklas ofta till antisocial personlighetsstörning. Exempel på detta är Tony Soprano i TV-serien och, i verkligheten, maffians ”Dapper Don”, John Gotti.2

Borderline personlighetsstörning (BPD). Denna typ av personlighet visar instabilitet i humöret, dålig självbild och utbredd rädsla för att bli övergiven. Det finns en identitetsstörning och stora gränsdragningsproblem. Borderlines uppvisar vanligen impulsivitet och mycket snabba växlingar från depression till ångest och irritabilitet. Det finns vanligtvis kroniska känslor av tomhet eller allvarlig ensamhet, plus ilska och humör, och till och med självmordsbeteende. Under stress kan de bli något paranoida. Sammanhängande problem med narkotikamissbruk eller andra beroendeframkallande beteenden kan förekomma. Det finns ofta sömnstörningar med svår sömnlöshet. Svåra borderlines reagerar med hög dramatik och skapar kaos för alla i sin omgivning. De tenderar att ha en splittrad syn på så sätt att de ser människor som underbara eller hemska, utan något däremellan. Exempel på detta är Adolf Hitler, Marilyn Monroe och Glenn Closes karaktär Alex i filmen ”Fatal Attraction”. Borderline-personlighet kan variera från mild till allvarlig och kan bli bättre eller sämre med tiden. Självmord blir mer sannolikt när patienterna åldras upp i tjugo och trettioårsåldern.3 Självmord är också vanligare inom en vecka efter utskrivning från en psykiatrisk avdelning. .

Narcissistisk personlighetsstörning. Detta är mindre vanligt och kännetecknas av en personlighet som ser sig själv som överordnad andra. Personligheten är grandios, har en brist på empati och känner sig och uppträder självupptagen. Det finns en djup känsla av berättigande. De kan vara mycket fåfänga och kräver ständigt beundran. De är avundsjuka, arroganta, exploaterande och kan vara mycket arga. Exempel är general George Patton, Nicole Kidmans karaktär i filmen ”To Die For” och Michael Douglas karaktär Gordon Gekko i filmen ”Wall Street”.2

Komorbiditet mellan migrän och personlighetsstörningar

En tidigare studie om borderline-personlighet (BPD) kom fram till att BPD-komorbiditet med migrän är förknippad med ökad funktionsnedsättning på grund av huvudvärken.4 Dessutom fanns det bland dem med BPD en ökning av huvudvärk med läkemedelsöveranvändning, och huvudvärken var mer utbredd. Det fanns en högre grad av depression bland dem med BPD, fler oplanerade besök för akut behandling av huvudvärk och en mindre chans till adekvat respons på huvudvärkmediciner. De med BPD drabbades hårdare av huvudvärk och var mer benägna att vara refraktära mot behandling.4

En annan studie visade att förekomsten av BPD var ökad hos migräniker.5 Min nyligen genomförda studie av 1 000 migräniker visade att 5,5 % av patienterna hade en måttlig eller allvarlig personlighetsstörning.6 Det finns gott om bevis för att transformerad migrän är förknippad med mer utbredd psykopatologi, inklusive PD, än vad episodisk migrän är. BPD i sig är den psykiska motsvarigheten till kronisk smärta. Enligt min erfarenhet är de två viktigaste prognostiska indikatorerna för personer med PD impulsivitet och missbruk.

Behandlingsmetoder för PD-patienter

Behandling av personer med PD kräver ett omtänksamt, men strängt förhållningssätt. Det måste sättas gränser för läkarkontakter, inklusive telefonsamtal. Inga övergrepp mot personalen får tolereras. Hänvisning till andra vårdgivare, särskilt psykologer, bör föreslås. Psykoterapeuter och psykiatriker som har erfarenhet av denna grupp är viktiga för att patienten ska kunna hanteras på ett adekvat sätt. Många av PD-patienterna klarar sig inte bra med traditionell, insiktsorienterad terapibehandling, utan hanteras bättre på lång sikt med ett dialektiskt beteendeinriktat tillvägagångssätt. För att en terapi ska vara fördelaktig måste den vara konsekvent och långsiktig. Ett psykoedukativt tillvägagångssätt kan också vara till hjälp. Tyvärr kommer många PD-patienter inte att fortsätta i terapi, även med uppmuntran och stöd. Våra terapeutiska mål för PD-patienten är relativt blygsamma.

Det är lätt att dras in i det drama som omger patienter med PD, särskilt de med BPD. Patienten med BPD kan ge sin läkare makt, men sedan undergräva terapin. Ett exempel på detta kan vara: ”Doktor, du är den störste, bara du kan hjälpa mig. Den här huvudvärken förstör mitt liv, ….och jag vet att ingenting kommer att fungera!”. Vissa läkare kan hantera dessa patienter utan att bli inblandade i dramat och motöverföringen, men de flesta klarar sig inte bra med dessa patienter. Om det finns tecken på en farlig PD från det första besöket eller telefonsamtalet till kliniken – med missbruk och ilska som visar sig ibland – kan det vara bättre att hänvisa patienten till en läkare eller klinik som är bättre utrustad för att hantera sådana fall än att bli invecklad i relationen.

Medicinering, även om den är begränsad, kan vara fördelaktig för impulsivitet, aggressivitet, självskadebeteende, ångest och depressivitetskomponenterna i PD.7 Även om det inte finns några specifika mediciner som är indicerade för dem som lider av PD, är symtomen på axel I mer lämpade för läkemedelsbehandling. Antidepressiva, stämningsstabiliserande medel och antipsykotika kan förbättra symtomen. Vissa av dessa läkemedel kan också minska huvudvärkssmärtan. PD-patienter med svår, kronisk smärta innebär ytterligare utmaningar för behandlingen. Det är viktigt att begränsa och noga övervaka beroendeframkallande läkemedel. Särskilt med BPD är det bäst att undvika opioider och bensodiazepiner. Diagnosen måttlig eller svår personlighetsstörning ändrar både vårt mål och tillvägagångssätt.

Riskfaktorer

Det finns risker som är inbyggda i vården av personer med vissa personlighetsstörningar. Jämfört med den allmänna befolkningen löper personer med BPD en ökad risk för självmord, särskilt när de kommer upp i medelåldern. Identifierbara riskfaktorer för självmord bland BPD-patienter är bland annat upprepade sjukhusvistelser (fem eller fler), en nyligen genomförd psykiatrisk sjukhusvistelse och bland ungdomar ett födelsetrauma.3 Vissa typer av PD (paranoida, narcissistiska, antisociala och borderline) har större sannolikhet att bli arga och hämndlystna på sina vårdgivare, och tar sin tillflykt till rättstvister eller brev till regleringsdepartementen. Våld kan också vara ett hot. En PD-patient börjar ofta som ett offer, för att sedan snabbt övergå till rollen som förföljare. Deras ilska blir intensivt fokuserad och skapar en stressig miljö för vårdpersonalen. Att sätta gränser och föra noggrann dokumentation är viktigt i dessa situationer.

”PD-patienter med svår, kronisk smärta innebär ytterligare utmaningar för behandlingen. Det är viktigt att begränsa och noggrant övervaka beroendeframkallande läkemedel. Särskilt med BPD är det bäst att undvika opioider och bensodiazepiner.”

Det krävs en by för att hjälpa en patient med en personlighetsstörning, precis som det krävs för att på ett adekvat sätt behandla personer med svår smärta. Det är viktigt att rekrytera andra, t.ex. psykologer, sjukgymnaster, biofeedbackterapeuter osv. för att hjälpa till med behandlingen.

Bipolär sjukdom

Det kliniska spektrumet av bipolär sjukdom är ett begrepp som är under utveckling. DSM har historiskt inbyggda fördomar mot oberoende diagnostisering av bipolaritet, och bipolär II definieras mycket konservativt i DSM-IV. I DSM-IV ingår till exempel inte den viktiga hypomaniska reaktionen på ett antidepressivt läkemedel för att hjälpa till att fastställa bipolaritet.8 Vissa författare anser att DSM-IV har en inneboende bias mot att diagnostisera personlighetsstörningar, snarare än bipolära störningar. Dessa fördomar leder till att bipolära störningar missas eller underdiagnostiseras. Namnet ”bipolär” är orättvist och vilseledande; stigmat hämmar diagnosen. Vi behöver böcker och material som riktar sig till patienter med lindrigare symtom. När vi etiketterar människor med termen ”bipolär” (eller ännu värre, ”manodepressiv”) och sedan förskriver ”antipsykotiska” läkemedel, är det inte konstigt att patienterna motsätter sig diagnosen.

Mani känns bättre igen än hypomani (med lindrigare bipolära drag.) Symtomen på mani är bland annat följande: euforiskt humör, distraherbarhet, idéflykt, storslagenhet, tanklöshet eller risktagande och överdriven delaktighet i njutningsfulla aktiviteter (t.ex, sex, spenderande, spelande). Även pressat tal, en ökning av aktiviteter, upphetsat (eller irriterat) energiskt humör och sömnlöshet är indikatorer.9 Det är den mildare änden av det bipolära spektrumet som tenderar att missas. Håll utkik efter personer med ihållande agiterade personligheter, med frekventa depressioner eller överdriven energi, och personer med en stark bipolär eller depressiv familjehistoria. De kanske inte minns en tydlig hypomanisk eller manisk episod. För att underlätta diagnosen är det viktigt att tala med en nära familjemedlem; cirka 40 % av hypomanierna missas om man bara talar med patienten. Lindriga bipolära tecken är bland annat: tidig depression (redan i tonåren), svåra depressioner, snabbt insättande depressioner, bipolära reaktioner på vissa mediciner (klagomål på att man är vaken hela natten, att sinnet rusar osv.), agitation och ilska, mycket hög ångest, dålig respons på medicinering och lynnig personlighet. Sömnstörningar är vanligt förekommande. Cyklar av grubblande, irriterad pessimism kan vara en manifestation av hypomani. Cyklisk depression utan tydlig orsak är vanligt vid bipolär depression och kan åtföljas av hög ångest. Depression är det primära problemet med bipolär depression; den är mycket mer utbredd än hypomaniens höjdpunkter. Om patienter med bipolär sjukdom inte behandlas, tar de ofta självmedicin.

Till exempel kan nämnas ”Jane”, en 44-årig kvinna med en historia av depression sedan hon var 16 år. Hennes mamma var deprimerad och alkoholist och Janes farbror begick självmord. Förutom depressionen lider Jane av fibromyalgi. Hon tenderar att vara irriterad och arg, och självmedicinerar sig med receptbelagda opioider och alkohol. Jane träffade sin husläkare, som ordinerade fluoxetin för hennes symtom. Efter den första dosen var hon ”uppe hela natten och kände sig galen, som om mitt sinne gick i 95 miles i timmen”. Så i stället för fluoxetin skrevs sertralin ut, och samma reaktion inträffade. Jane hade också liknande hypomani av pseudefedrin och kortikosteroider. Hon fick slutligen diagnosen bipolär II och sattes på lamotrigin, men fick då utslag. Quetiapin prövades, men Jane verkade överdrivet sövd. Så småningom förbättrade små doser litium Janes humörsvängningar med 50 procent, utan de extrema biverkningarna.

De terapeutiska konsekvenserna av att inte erkänna bipolaritet är betydande. Patienter som Jane, när de inte är diagnostiserade, får ofta ett antal antidepressiva läkemedel, med förutsägbara hypomaniska resultat. De tricykliska antidepressiva verkar ha störst benägenhet att utlösa mani, följt av de selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI). Alla antidepressiva medel kan framkalla hypomani (eller fullständig mani) hos någon som är bipolär. De bästa resultaten verkar komma av en kombination av stämningsstabiliserande medel med antidepressiva medel, även om antidepressivas roll fortfarande är kontroversiell. Diagnosen är ett avgörande steg, men behandlingen av den bipolära patienten är inte alltid lätt eller framgångsrik. Även om psykoterapi vanligtvis är till hjälp, är många patienter ovilliga att gå i terapi, ofta på grund av tids- eller pengabrist.

Komorbiditet av migrän och bipolär sjukdom

Komorbiditet av migrän med ångest och depression är väletablerad – både i kliniskt baserade studier och i epidemiologiska prover från samhällspopulationer.10 Den fysiologiska överlappningen mellan migrän och depression är betydande. Antidepressiva eller stämningsstabiliserande medel hjälper båda tillstånden. Hos det stora flertalet migränpatienter som lider av depression är ångest en komplicerande faktor. Ångeststörningen föregår ofta migränens debutålder och depressionen följer efter. Det är möjligt att dåligt kontrollerad migrän kan ge upphov till depression, eller att depression ibland kan öka huvudvärken. Det är dock mer troligt att gemensamma miljö- och genetiska faktorer kopplar migrän och depression.

Sambandet mellan bipolär sjukdom och migrän har inte studerats lika väl som depression och migrän. I flera studier har man dock funnit att bipolär I och bipolär II är förhöjda hos migränpatienter.11 För en nyligen publicerad artikel bedömde jag 1 000 migränpatienter i följd. Resultaten var följande:

Bipolär I: 2,1 %
Bipolär II: 2,4 %
Cyklotymisk sjukdom: 1,3 %
Bipolär sjukdom som inte är specificerad på annat sätt: 1,3 %
Bipolär sjukdom som inte är specificerad på annat sätt: 2,8 %,
Total bipolärt spektrum: 8,6 %12

Andra nyligen genomförda studier har bekräftat att minst 7 % av huvudvärkspatienterna passar in i det bipolära spektrumet, och 30-50 % av de bipolära patienterna har migrän13,14

Läkemedel för bipolära störningar

När bipolärdiagnosen väl är fastställd eller misstänkt är stämningsstabiliserande läkemedel ofta mycket hjälpsamma både för stämningsläget och huvudvärken. Divalproexnatrium är effektivt vid mani, hypomani, depression i samband med bipolär sjukdom och för att förebygga huvudvärk. Det har studerats ytterst väl för dessa tillstånd och har blivit ett av de främsta preventiva läkemedlen mot migrän och kronisk daglig huvudvärk. Litiumkarbonat är underutnyttjat; det borde användas oftare. Ett eller flera av de nyare antiepileptika kan visa sig vara till hjälp vid bipolära störningar och migrän. Karbamazepin har viss nytta som stämningsstabilisator, men inte för migränprofylax. Oxkarbazepin är en mildare form av karbamazepin och kan vara användbar.

Lamotrigin håller på att bli en av de mest använda stämningsstabiliserarna. Det är ett av de få effektiva läkemedlen för bipolär depression.15 Doserna måste titreras långsamt på grund av 1 av 2 000-5 000 förekomster av toxisk epidermal nekrolys, eller Stevens Johnsons syndrom.

De atypiska antipsykotika används också för bipolära symtom.16 När en stämningsstabilisator är effektiv förbättras den underliggande agitationen, ilskan eller depressionen. Quetiapin har rimliga effektdata. Som klass medför de atypiska läkemedlen en risk för metaboliskt syndrom.

De läkemedel som diskuteras är tyvärr mer effektiva för de maniska och hypomaniska symtomen. Den medföljande depressionen går ofta obehandlad. Bipolära patienter tillbringar majoriteten av sin tid i depression, och vi behöver bättre mediciner till deras fördel. Många patienter behöver två till fyra olika mediciner; en effektiv kombination kan vara lamotrigin, litium och ett antidepressivt läkemedel. Rationell polyfarmaci är en förbättring jämfört med monoterapi vid behandling av de olika bipolära symtomen.

Slutsats

För patientvården har det blivit allt viktigare att känna igen de patienter vars psykiatriska problem försvårar deras behandling på en smärtklinik. Patienter med en personlighetsstörning är mer benägna att missbruka läkemedel, lämna in stämningsansökningar eller misshandla personalen. Med personlighetsstörningar är det viktigt att sätta gränser.

För de patienter med bipolära symtom leder bristande diagnos till dåliga resultat med medicinering. Antidepressiva medel tenderar att användas felaktigt i stället för de nödvändiga stämningsstabiliserarna – vanligtvis med nedslående resultat för patienten.

Behandling av patienter med kronisk smärta är utmanande nog; för de smärtpatienter som också har psykologiska komorbiditeter är det viktigt att man tar hand om psykopatologin, liksom smärtan.

1. Lester G. Personlighetsstörningar inom socialt arbete och hälso- och sjukvård. Cross Country University Press. Nashville. 2002. sid 28-79.
2. Lester G. Borderline Personality Disorder. Behandling och hantering som fungerar. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 24-25.
3. Lester G. Borderline Personality Disorder. Treatment and Management That Works. Cross Country University Press. Nashville. 2005. s 15-19.
4. Rothrock J et al. Borderline Personality Disorder and Migraine. Headache. 2007. 47: 22-26.
5. Hegarty AM. Prevalensen av migrän vid borderline personlighetsstörning. Headache. 1993. 33:271.
6. Robbins L. Förekomsten av personlighet hos migräniker. US Neurological Diseas. 2007. 4(1).
7. Lester G. Borderline Personality Disorder. Treatment and Management That Works. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 88-91.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition. Washington D.C. American Psychiatric Association. 1994.
9. Akiskal HS. Klassificering, diagnos och avgränsning av bipolära störningar. Bipolär sjukdom. Redigerad av Maj M, Akiskal H, Lopez-Ibor J, et al. Wiley, London, 2002. pp 1-52.
10. Merikangas KR et al. Komorbiditet av migrän och psykiatriska störningar. Neurol Clin. 1997. 15: 115-123.
11. Baskin SM et al. Humör- och ångeststörningar vid kronisk huvudvärk. Headache. 2006. 46(suppl 3): S76-S87.
12. Robbins L. Bipolärt spektrum vid migrän, kluster och kronisk spänningshuvudvärk. US Neurological Disease. 2007. Vol. 3(2).
13. McIntyre RS et al. Prevalens och inverkan av migränhuvudvärk vid bipolär sjukdom: Resultat från den kanadensiska hälsoundersökningen i samhället. Headache. 2006. 46: 973-982.
14. Low NC, et al. Prevalence, clinical correlates and treatment of migraine in bipolar disorder. Headache. 2003;64:53-59.
15. El-Mallakh et al. Antidepressiva medel vid bipolär depression. i El-Mallakh R och Ghaem S. Bipolär depression. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington DC. Pp 149-153.
16. Calabrese J et al. En randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av quetiapin vid behandling av bipolär I- eller II-depression. AM J Psychiatry. 2005. 162: 1351-1360.