Ohio Durable Power of Attorney for Health Care Form gör det möjligt för en person att ge fullmakt att fatta beslut om hälso- och sjukvård för den utfärdande huvudmannens räkning när huvudmannen är oförmögen att fatta beslut om hälso- och sjukvård (i enlighet med kapitel 1337.17 i Ohio Revised Code). Detta är bra att ha på plats om du råkar ut för en olycka och är medvetslös eller planerar att opereras. Dessutom är det bra att ha på plats för vård i livets slutskede. En hel del människor skulle tycka att det är obehagligt att föreställa sig traumatiska medicinska händelser som gör dem oförmögna, oförmögna att kommunicera eller till och med i ett vegetativt tillstånd, men det är ganska accepterat nuförtiden att man bör vidta vissa försiktighetsåtgärder för att skydda sin medicinska behandling vid sådana tillfällen. Detta pappersarbete gör det möjligt för vårdombudet och den berörda sjukvårdspersonalen att veta exakt vad utfärdaren föredrar när det gäller behandling, ingrepp, smärtlindring och en mängd andra ämnen. Den kan avbrytas eller avslutas när som helst genom att utfärda antingen en skriftlig återkallelse eller en ny fullmakt. Det kommer att finnas vissa frivilliga delar till detta pappersarbete för att ge sådana enheter ytterligare information när huvudmannen är oförmögen. Oavsett vilka delar som fylls i och innehållet kan detta dokument endast sättas i kraft genom en korrekt överlämnad underskrift av den berörda huvudmannen.
Lagar – kapitel 1337.17 (Fullmakter)
Ohio Living Will (Advance Directive) – Om den person som fattar beslut inte har någon som han eller hon kan lita på, men vill fastställa sina framtida beslut, kan han eller hon göra det.
Durable (Financial) Power of Attorney – Denna blankett väljer ett ombud som ska agera för huvudmannen i frågor som rör förvaltningen av egendom och tillgångar.
1 – Formuläret för att utse en vårdfullmakt kan erhållas på denna sida
Använd en av knapparna under bilden för att få tillgång till och ladda ner detta dokument. Du kan välja något av de format som tillhandahålls. Huvudmannen bör läsa igenom det, särskilt den första delen som innehåller några viktiga definitioner att ta hänsyn till. När det är dags att fylla i det, börja med att fylla i huvudmannens fullständiga namn på den första tomma raden efter titeln och hans eller hennes födelsedatum på den andra tomma raden efter titeln.
2 – Identifiera alla vårdombud som kan utöva huvudmannens makt
Två typer av vårdombud kan nämnas här som har huvudmannens befogenhet att fatta medicinska beslut för huvudmannens räkning om han eller hon blir oförmögen att göra det. Vårdombudet kommer att få tillgång till dessa befogenheter automatiskt som ett resultat av att detta papper utförs, medan det första och det andra ersättningsombudet endast kommer att överta huvudmannaskapet om vårdombudet inte kan eller inte gör det. Dessa ersättningsombud kommer att ha rätt att använda huvudmakten i den ordning som anges. Den andra suppleanten kommer således endast att överta makten om både vårdombudet och den första suppleanten inte gör det.
Först ska du leta upp uttalandet ”Naming Of My Agent” (namngivning av mitt ombud). Lägg märke till de tre tomma raderna här: ”Agentens namn”, ”Agentens nuvarande adress” och ”Agentens nuvarande telefonnummer”. Fyll de tomma raderna i samband med dessa etiketter med den information som efterfrågas genom att skriva ut vårdombudets fullständiga namn, bostadsadress och telefonnummer. 
Nästan hittar du stycket ”Naming Of Alternate Agents”. Här finns två kolumner: ”First Alternate Agent” och ”Second Alternate Agent”. Använd kolumnen ”First Alternate Agent” för att dokumentera namn, adress och telefonnummer för den person som kommer att överta huvudansvaret när vårdombudet inte kan. Använd sedan kolumnen ”Second Alternate Agent” för att rapportera fullständigt namn, adress och telefonnummer för den person som övertar den huvudsakliga befogenheten att fatta beslut om hälso- och sjukvård om hälso- och sjukvårdsombudet och det primära ombudet inte kan eller vill göra det.
3 – Huvudmannen måste gå igenom listan över hälso- och sjukvårdsbefogenheter
Nu när vi har utsett hälso- och sjukvårdsombudet eller -ombudet är det dags för huvudmannen att gå igenom den numrerade listan som tillhandahålls under stycket med titeln ”Authority Of Agent”. Varje uttalande som inte bör ingå kan strykas eller strykas över om huvudmannen har beslutat att det inte bör vara ett beslut eller en åtgärd som vårdombudet bör ha befogenhet att delta i.
Post 1 kommer att tillåta vårdombudet att fatta beslut om smärtlindrande läkemedel/behandlingar/procedurer. Huvudmannen kan stryka denna punkt om vårdombudet inte kan ge huvudmannens samtycke till sådan vård.
Den andra punkten kommer att behandla scenariot om huvudmannen befinner sig i ett obotligt tillstånd. Detta uttalande kommer att ge vårdombudet möjlighet att ge eller inte ge huvudmannens samtycke till livsuppehållande/förlängande behandling och artificiell näring/hydrering. Om huvudmannen vill begränsa hälso- och sjukvårdsagenten från sådana befogenheter bör detta uttalande tas bort eller strykas över.
Punkt 3 kommer att ha en formulering som gör det möjligt för hälso- och sjukvårdsagenten att ge huvudmannens samtycke eller vägra att ge huvudmannens samtycke till medicinska förfaranden för huvudmannens räkning. Ta bort detta uttalande om det inte ska gälla för vårdombudets förmåga att företräda huvudmannens intressen.
Det fjärde uttalandet har gjorts om vårdombudet ska ha tillgång till och rätt att granska alla och en del av huvudmannens medicinska information. Den kan tas bort om sådana befogenheter bör undanhållas vårdombudet.
Sjukvårdsombudet kan ge samtycke till eller lämna ut huvudmannens medicinska information till tredje part med stöd av det femte uttalandet. Detta uttalande kan strykas över eller tas bort helt och hållet om vårdombudet inte bör ha sådana befogenheter.
Den huvudansvarige kommer automatiskt att ge vårdombudet rätt att utföra andra dokument från huvudansvarige om sådana åtgärder krävs för att erhålla medicinsk information. Denna befogenhet kan begränsas från hälso- och sjukvårdsagenten om detta uttalande stryks eller stryks över med ett horisontellt streck.
Det sjunde uttalandet kommer att ge hälso- och sjukvårdsagenten huvudbefogenheten att utföra avståenden eller samtycken för huvudmannens räkning om det lämnas utan innehåll. Denna befogenhet kan återkallas om detta uttalande stryks över eller stryks.
Sjukvårdsagenten kommer att ha den huvudsakliga befogenheten att bestämma vem den vårdpersonal som ansvarar för huvudmannens välbefinnande kan vara eller inte kan vara genom språket i uttalande 8. Stryk eller stryk denna punkt om huvudmannen inte vill att vårdombudet ska ha huvudmannaskap i denna fråga.
I uttalande 9 kommer vårdombudet att få huvudmannaskap att bestämma var och när huvudmannen ska läggas in på en sjukvårdsinrättning för behandling. Det kan strykas över eller tas bort om huvudmannen vill begränsa vårdombudets befogenheter från denna typ av huvudmannaskap.
I händelse av att huvudmannen blir omyndigförklarad där detta dokument inte är effektivt, kommer uttalande 10 att utse vårdombudet till huvudman för att transportera huvudmannen till en sjukvårdsinrättning som respekterar huvudmannaskapets önskemål i detta dokument (inklusive utnämningen av vårdombudet). Stryk eller stryk detta uttalande för att utesluta det från vårdombudets huvudbefogenheter.
Uttalande 11 kommer särskilt att ge vårdombudet möjlighet att underteckna dokument för huvudmannens räkning. Det kan handla om samtycken till vårdbehandling, order om att inte återuppliva, begäran om förflyttning eller utskrivning (även mot läkares inrådan) och alla andra dokument som inte beskrivs. Varje del av eller hela detta uttalande kan uteslutas från de tilldelade fullmakterna för huvudmannen genom att stryka över eller stryka det.
4 – Ytterligare instruktioner kan tillämpas av huvudmannen
Nästa avsnitt som huvudmannen bör granska leds av ett stycke som är märkt med orden ”Särskilda instruktioner”. Detta område kommer att handla om vårdgivarens preferenser när det gäller artificiell näring/hydrering. Enligt uttalande 1 kan vårdombudet bestämma om konstgjord näring och vätska ska dras in eller nekas huvudmannen när han eller hon befinner sig i ett permanent medvetslöst tillstånd, medan uttalande 2 kräver att minst två läkare ska verifiera att konstgjord näring/hydrering kommer att ge huvudmannen tröst. I yttrande 3 finns en tom rad som uppdragsgivaren ska parafera om han eller hon vill att dessa uttalanden ska gälla för detta dokument. Om uppdragsgivaren har några ytterligare instruktioner eller vill införa några begränsningar eller inskränkningar i hälso- och sjukvårdsagentens förmåga att utöva huvudmannaskap, ska de anges på de tomma raderna under stycket ”Additional Instructions Or Limitations” (Ytterligare instruktioner eller begränsningar).”
5 – Huvudmannen måste ta upp vissa relaterade direktiv
Finns termen ”Living Will” i fetstil efter avsnittet ”Additional Instructions Or Limitations”. Om huvudmannen har upprättat ett livstestamente, sätt ett kryss på raden ”Ja” här. Om inte, sätt ett kryss på den tomma raden ”Nej”. 
Om huvudmannen har dokumenterat sina önskemål om organdonation i sitt livstestamente, sätt ett kryss på raden ”Ja” i stycket ”Anatomisk gåva/anatomiska gåvor”. Om inte, eller om huvudmannen inte har upprättat ett livstestamente, markera den tomma raden ”Nej”. 
Om huvudmannen har fyllt i ett ”Donor Registry Enrollment Form” (formulär för registrering i donatorregistret), markera ”Ja” på raden ”Donor Registry Enrollment Form” (formulär för registrering i donatorregistret). Om inte, markera raden ”Nej”.
6 – Huvudmannens bevittnade eller bestyrkta namnteckning måste anges
För att direktiven i detta dokument ska kunna respekteras av någon vårdgivare, läkare, inrättning etc. måste det vara undertecknat av huvudmannen. Han eller hon ska ange datum för undertecknande på de två första tomma raderna i avsnittet ”Underskrift” och staden där han eller hon undertecknat detta dokument på den tredje tomma raden.
Den huvudansvarige måste underteckna raden ”Huvudansvarig” på det datum som anges ovan i den stad som anges ovan. 
Detta dokument kan styrkas genom ett vittnesmål från huvudmannen som undertecknar eller genom dess notarius publicus. Om huvudmannens undertecknande kommer att bekräftas av två vittnen måste var och en av dem ange sin namnteckning, sitt utskrivna namn, sin adress och datum för undertecknandet på den tomma raden med rubriken ”Underskrift”, ”Utskrivet namn”, ”Bosatt på” och ”Daterat” strax under stycket ”Vittnen” i avsnittet ”Vittnen eller notariebekräftelse”. 
Om undertecknandet kommer att vara notariellt kan notarien använda området ”Notary Acknowledgment” för denna process.