Misstänkt bronkialkarcinom

Uppgift

1. Vad är avvikelserna på röntgenbilden av bröstkorgen (figur 1) och vad ser du mer?

2. Diskutera avvikelsen i figur 2.

3. Diskutera avvikelserna på CT-skanningen (figur 3).

   Med tanke på dessa resultat fattades beslutet att gå vidare med en vänster övre lobektomi och en kilexektion av vänstra nedre loben 2012. Patienten gick med på detta och operationen genomfördes.

   På bröströntgen efter lobektomi visade bröströntgen (figur 5) volymförlust i vänster lunga som överensstämde med en lobektomi av vänster övre lob. Det fanns en liten vänster apikal pneumothorax och den högra lungan var något hyperexpanderad. Dessutom fanns det tecken på fibrocalcaneusförändring i den högra övre loben. Båda lungorna uppvisade bakgrundsförändringar av KOL. Det fanns ingen fokal lungsjukdom.

   Figur 5

   Röntgenbild av bröstkorgen efter lobektomi.

   Histologisk undersökning efter lobektomi visade inga tecken på malignitet. I stället visade den tydliga tecken på svetsarlunga (figur 6).

   Figur 6

   a) Järnfärgning som visar svetsarlunga och olika lungsegment som överensstämmer med svetsarlungans förändringar: fibros med kol- och järnpigment. b) Lungvävnad med ärrbildning, rikligt med histiocyter och multinukleerade jätteceller som innehåller pigment både järn och kol. Alveolerna innehåller många makrofager och kroniska inflammatoriska celler. Vid högre förstoring finns dystrofisk förkalkning och förbening. c och d) Lymfkörtlar med mycket pigmentavlagring men utan tecken på malignitet.

   Patienten presenterade sig för andningsteamet igen i september 2012 med andnöd och kände sig allmänt dålig. Hans lungfunktionsundersökningar visade en bästa FVC på 2,62 L (62 % förutsagt) och bästa FEV1/FVC på 46 %. Vid tvätt av bronkierna kunde man se en lätt tillväxt av Escherichia coli. Han fick ytterligare en datortomografi av bröstkorgen som visade en ny kaviterande massa i den högra nedre loben, en intilliggande konsolidering eller inflammatorisk förändring som sträckte sig till den sneda sprickan och ytterligare en massa i den vänstra övre loben, vilket återigen i hög grad tyder på neoplasier (figur 7).

   Figur 7

   CT-undersökning, september 2012. Flera nya lungmassor kan ses. Det finns en kaviterande mjukdelsmassa som mäter 2,5×1,9 cm inom den högra nedre loben med intilliggande konsolidering och inflammatoriska förändringar. Det finns ytterligare en massa i den vänstra övre loben som mäter 1,3 cm. Inga andra stora intrapulmonala masselektioner har setts. En prekarinal nod mäter 9 mm i kort axel. Dessa tyder starkt på malignitet.

   Patienten diskuterades vid det multidisciplinära teamets (MDT) möte, och ytterligare en bronkoskopi, ytterligare en PET-scanning och ytterligare en MDT-granskning planerades.

   Den uppföljande PET-scanningen kunde inte utesluta neoplasi; dock hade lesionen i den högra nedre loben minskat i storlek, vilket tyder på att den kan ha varit inflammatorisk (figur 8). Det låga upptaget inom lesionen överst i den vänstra övre loben tydde på att det kunde vara en godartad granulomatös snarare än neoplastisk lesion.

   Figur 8

   Följande PET-CT-scanning.

   MEDT-beslutet var att upprepa CT av thorax i början av januari 2013. CT-undersökningen i januari visade inga förändringar, inte heller undersökningarna 2014.

   2015, ett år senare, presenterade sig patienten på andningsmottagningen igen med nya symtom. Vid undersökning hade han en hosta som lät torr och hackande. Hans kroppsvikt var 59,2 kg med normalt blodtryck och normal puls samt en syremättnad på 93 % vid andning i rumsluft. Vid auskultation av bröstkorgen kunde man konstatera en lätt väsande andning. En upprepad lungröntgen gjordes som visade ett odefinierat skuggfokus i den vänstra övre loben som var misstänkt för malignitet: ett tjockväggigt oregelbundet hålrum vid vänster apex som hade ökat i storlek (figur 9a). En CT av thorax med kontrast beställdes därefter för att utreda ytterligare (figur 9b-d).

   Under 2015 övervägdes patienten för långvarig syrgasbehandling men blodgasanalys på luft visade vätejoner 35 μmol⋅L-1, koldioxidspänning 3,6 kPa och syrgasspänning 14,6 kPa, basöverskott -4,1 mEq⋅L-1 och bikarbonat 19 mEq⋅L-1, med en syrgasmättnad på 97 %. Som sådan beslutades det att han egentligen inte behövde det.

   Figur 9

   a) Thoraxröntgen (2016) av patienten som visar områden med gammal tuberkulossjukdom (pil). b-d) Thorax CT thorax ögonblicksbilder som visar områden med markerad fibros.

   Respiratorteamet beslutade att fortsätta övervaka patienten och upprepa thoraxröntgen och CT. Dessa upprepades 2015 (figur 10) och 2016 (figur 11) men visade tyvärr på betydande förändringar.

   Figur 10

   CT-skanning, juni 2015. Det finns ett tjockväggigt hålrum i vänster apex på platsen för den tidigare bulan som innehåller den tidigare noterade 1,5 cm stora mjukdelsknölen.

   Figur 11

   CT-skanning med kontrast, 2016. En ytterligare ökning av kavitationen i den vänstra övre zonen med markerat relaterat emfysem i den kvarvarande vänstra nedre loben kan ses.

   Den tidigare kaviterande lesionen i den högra nedre loben (figur 12) blev en 10×15 mm stor spikulerad nodul (figur 13). Dessa utseenden skulle kunna representera ett inflammatoriskt ärr eller ett långsamt växande bronkialkarcinom.

   Figur 12

   CT-skanning, juni 2105. En kaviterande lesion kan ses i den högra loben.

   Figur 13

   CT-skanning, oktober 2016. Lesionen har nu blivit en spikulerad knöl.

   En fullständig blodstatus visade på hemoglobin 12,2 mmol⋅L-1, antal vita blodkroppar 10, antal trombocyter 520 × 109 per L, C-reaktivt protein 54 g⋅L-1 samt normala lever-, njur- och sköldkörtelfunktionstester. Datortomografin visade att knölarna vid höger lungspets och framträdande interstitiella markeringar i hela höger lunga inte hade förändrats. Hans senaste sputumprov visade inga mikrober eller AAFB, även om det tidigare förekom en AAFB-infektion vid något tillfälle.

   I slutet av maj 2016 hade patienten en elektiv bronkoskopi som endast visade inflammatoriska cellinfiltrat och ingen malignitet. Senaste lungröntgen (figur 14) visade ett oregelbundet fokus med ökad densitet perifert inom den högra mittzonen, vilket kan vara inflammatoriskt eller på grund av en annan orsak.

   Figur 14

   Senaste lungröntgen.

   I april 2016 var patienten hypertyreoid och hade gått ner mycket i vikt; han vägde 49 kg. Hans sköldkörtelfunktion visade fritt tyroxin 28 pmol⋅L-1, fritt trijodtyronin 8,6 pmol⋅L-1 och sköldkörtelstimulerande hormon <0,05 mU⋅L-1. Han behandlades med karbimazol 20 mg en gång om dagen. Han fick en finnålsaspiration av en av de små körtlarna på vänster sida av halsen som endast visade inflammation och inget annat.