Å ena sidan har SARS-CoV-2 setts av många som en patogen med lika möjligheter, som härjat samhällen, tagit liv och orsakat ekonomiska och känslomässiga problem för människor med alla bakgrunder över hela världen. I USA har dock svarta samhällen på grund av rättsliga, sociala och ekonomiska orättvisor i hela samhället samt skillnader i fysisk hälsa och tillgång till god medicinsk vård drabbats oproportionerligt hårt av både ekonomiska förluster och dödsfall på grund av COVID-19 direkt.2 Det intergenerationella trauma och den systemiska rasism som svarta amerikaner har utsatts för under de senaste 400 åren har gett upphov till förhållanden som leder till sårbarhet inom detta historiskt sett motståndskraftiga samhälle. Pandemins effekter överensstämmer med det gamla talesättet: ”När vita människor blir förkylda får svarta människor lunginflammation.”
Den ekonomiska nedgången och de enorma förlusterna av arbetstillfällen till följd av pandemin har resulterat i förlorad sjukförsäkring, ekonomisk instabilitet, osäker livsmedelsförsörjning och förlorade bostäder för dem som saknar skyddsnätet av besparingar och familjeresurser. Medianvärdet för vita familjers nettoförmögenhet (mer än 170 000 dollar) är nästan tio gånger högre än svarta familjers (mindre än 20 000 dollar), och svarta hushåll har drabbats hårdare av konjunkturnedgångarna, oavsett om det var 2008 eller nu.3 Dessa påfrestningar och förluster ökar riskerna för depression, ångest, missbruk och självmord, liksom dålig fysisk hälsa. Svarta personer med redan existerande psykisk ohälsa är bland de mest sårbara av en mängd olika anledningar, bland annat är det större chans att de lever i fattigdom och i befolkningsmässigt täta förhållanden, eller att de är hemlösa eller fängslade. De upplever inte bara stigmatisering och marginalisering i samband med sin psykiska sjukdom, utan även fördomar och diskriminering i samband med ras och klass. De pandemiska stressfaktorerna förvärras ytterligare av de väl publicerade och beklämmande incidenterna med polisbrutalitet som har utlöst känslomässigt laddade nationella protester och ett kollektivt upprop mot rasism och ojämlikhet.
Den stress som uppstår ökar också på grund av rädslan för att smittas, i synnerhet som svarta amerikaner och deras familjer är starkt representerade bland de viktiga arbetstagarna och har drabbats av fler dödsfall bland familjemedlemmar och medlemmar av samhället.4 De fortsätter att löpa störst risk att utsättas för exponering, oavsett om det sker genom deras arbete inom hälso- och sjukvården och andra viktiga tjänster, deras större användning av kollektivtrafiken för att ta sig till jobbet eller i deras hem. I nyligen genomförda undersökningar är det tre gånger så sannolikt att svarta känner någon som har dött av COVID-19 jämfört med vita.5 De personliga konsekvenserna av dödsfall, oavsett om de inträffat i familjen eller i samhällsnätverken, har lett till att många har drabbats av oväntade förluster. Förlusten av samhällsmedlemmar, som förvärras av den relativa isoleringen på grund av order om att stanna hemma och sociala distanseringsåtgärder, fungerar som en stressfaktor genom att begränsa tillgången till stödsystem. Dessa samhällen har vanligtvis starka nätverk genom lokala organisationer, gudstjänstlokaler och skolor. Medan många organisationer har övergått till strategier för kommunikation på distans har svarta personer med begränsade resurser mindre tillgång till smarttelefoner och bredbandsinternet, vilket påverkar deras möjligheter att få tillgång till stöd- och vårdsystem. Detta undergräver en viktig resiliensfaktor.
Psykisk ohälsa för många svarta amerikaner går ofta obehandlad och detta är ett annat område med oproportionerlig påverkan jämfört med vita individer som fanns före pandemin.6 Till exempel fick 69 % av svarta vuxna med psykisk ohälsa och 42 % av svarta vuxna med allvarlig psykisk ohälsa ingen behandling under 2018. På samma sätt rapporterade 88 % av svarta vuxna med missbruksproblem att de inte fick någon behandling 2018.7 Missbruket har ökat under pandemin och redan existerande trender, såsom ökade narkotikarelaterade dödsfall bland indianer, svarta, latinamerikaner och äldre vuxna, kan bara förvärras.8
För pandemin stod personer med psykisk ohälsa inför många hinder när det gällde att få adekvat fysisk och psykisk hälsovård. Även om stigmatisering och minimering av symtom ofta identifieras som betydande hinder för psykisk hälsovård, har studier visat att kostnaden anges som det största hindret, vilket alltså påverkar fattiga och historiskt förtryckta samhällen mest.9 Pandemirelaterade folkhälsoåtgärder lämnade ibland de mest sårbara utan tjänster eller på marginalen. För många kännetecknades perioden av avspärrning av att de plötsligt förlorade sina välkända vägar för att få tillgång till sina behandlare. Kliniker och privata behandlare övergick till att endast ge vård på distans, och uppsökande team och handläggare/vårdkoordinatorer slutade att göra personliga besök, vilket gjorde det svårare att övervaka och stödja dessa patienter, vilket ledde till ökad risk för återfall. Individer som sökte vård för första gången eller försökte återuppta vården fann att klinikerna var stängda för nya remisser på grund av begränsade resurser. Dessutom fanns det redan strukturella hinder för att få tillgång till sjukvård i och med att svarta amerikaner hade större sannolikhet att vara oförsäkrade, inte ha någon primärvårdsläkare och bo i ett underförsörjt område.10,11 Många individer sköt upp sökandet efter vård, ibland även akutvård, av rädsla för att utsättas för viruset på sjukhus och läkarmottagningar.
För personer med psykotiska störningar kan den sociala distanseringen vara mindre påfrestande, men om de bor i kollektiva boenden löper de större risk att utsättas för exponering. Svarta amerikaner, inklusive psykiskt sjuka, är också oproportionerligt representerade i fängelser, ett kollektivt boende där det är svårt att kontrollera utbrott, vilket gör att svarta löper oproportionerligt stor risk att smittas och dö. Bland hemlösa personer eller personer med instabila bostäder, som är grovt oproportionerligt svarta, finns det höga nivåer av psykiska och medicinska sjukdomar samt missbruksproblem. De löper ännu större risk att smittas av COVID-19 och har svårt att få tillgång till vård.12 Under pandemin flyttades hemlösa personer i New York till hotellhem, vilket bidrog till att minska trängseln på härbärgena, men för vissa skapade det en stressande förflyttning.
För barn och ungdomar med psykiatriska diagnoser eller utvecklingsstörningar skapade skolnedläggningarna utmaningar för att få tillgång till deras kliniska tjänster och begränsade möjligheterna till pågående akademisk och social utveckling. Uppgifter före pandemin, bland ungdomar i USA av alla raser, visar att endast en tredjedel får psykisk vård för sin sjukdom. Svarta ungdomar är betydligt mindre benägna att få behandling, och när de får behandling får de mindre frekventa tjänster jämfört med vita ungdomar.13 På senare tid har antalet självmordsförsök och självmord ökat snabbare bland svarta ungdomar av skäl som inte helt förstås.14
Svarta barn och ungdomar är överrepresenterade bland familjer med sociala nackdelar. Den pandemirelaterade fysiska hälsan, den psykiska hälsan och de ekonomiska och sociala konsekvenserna ökade stressen i svarta familjer. Som tidigare nämnts är det mer sannolikt att svarta amerikaner känner personer som dött av infektion med SARS-CoV-2. Detta inkluderar ett oproportionerligt stort antal svarta ungdomar som har upplevt förlusten av en nära anhörig eller en medlem av samhället och som därmed delar samhällets sorg. Dessutom kan utsatta ungdomar ha negativa erfarenheter i hemmet. Det finns en välkänd inverkan av arbetslöshet och ökade ekonomiska påfrestningar på försummelse av barn och våld i hemmet.15
Problem med pandemirelaterad tillgång till vård påverkar också socialt missgynnade barn och ungdomar med psykisk ohälsa. De har begränsad tillgång till teknik för att delta i telemedicin och distansundervisning. En oavsiktlig konsekvens av distansundervisning är att resultatklyftan mellan svarta elever och andra elever förvärras ytterligare på grund av en betydande teknisk klyfta. Att inte ha tillgång till Wi-Fi har till exempel en negativ inverkan på distansundervisning och tillgång till telemedicin. Enligt uppgifter från PEW Research Center har uppskattningsvis 35 % av låginkomsthushållen med barn i skolåldern inte höghastighetsinternet, medan uppskattningsvis 6 % av hushållen med barn i skolåldern i medelklass och välbärgade familjer inte har höghastighetsinternet.16
Möjligheter att ingripa
Bygg upp förtroende och tillgång. Diskriminerande och exploaterande beteende från det medicinska etablissemanget gentemot svarta amerikaner under hela den amerikanska historien har lett till förståelig misstro bland svarta samhällen. För att hantera pandemin inom denna historiskt sett förtryckta grupp måste man erkänna den misshandel som det svarta samhället har utsatts för, garantera adekvat tillgång till vård och visa att oetiskt experimenterande inte kommer att tolereras. Medan världen väntar på ett vaccin mot SARS-CoV-2 är förhoppningen att ett sådant vaccin skulle ge en känsla av normalitet en önskan som många hyser, men en nyligen genomförd studie rapporterade att medan ”68 % av de vita säger att de ’troligen eller definitivt’ skulle skaffa sig ett vaccin om ett sådant fanns tillgängligt, är det bara 40 % av de svarta som säger att de skulle göra det. ”17 Svarta och andra icke-vita bör rekryteras till vaccinförsök för att se till att vaccinet är effektivt i olika befolkningsgrupper och för att bygga upp förtroendet för dess användbarhet och säkerhet.18 Om man tar itu med misstron mot sjukvårds- och forskningssystemen kan man främja en förbättrad efterlevnad av riktlinjerna för folkhälsa och därmed minimera den utmaning som det medicinska samfundet står inför när det gäller att utveckla och genomföra behandlingsmetoder. I slutändan kan detta också leda till mindre känslomässig oro, depression, ångest och upplevelser av utanförskap.
Kommunicera med svarta samhällen och bygga upp socialt stöd. Det politiska och medicinska ledarskapet måste engagera intressenter och få kritisk input från skolor (från grundskolan till grundutbildningen), broderskap/föreningar, gudstjänstlokaler och samhällscentra när det gäller att identifiera lösningar för att stödja samhället. De kan se till att kritiska budskap om vetenskap, hälsa, säkerhet och resurser förmedlas via betrodda nätverk och källor i samhället. Samhällsledare kan hjälpa till att sprida viktig information om hälsa eller vacciner.
Balansera risker och fördelar med folkhälsopolitiken. Social distansering har varit ett viktigt verktyg för att förhindra spridningen av COVID-19, men det finns en negativ inverkan på den mentala hälsan och det känslomässiga välbefinnandet hos både vuxna och barn som en följd av den därmed sammanhängande förlusten av personlig kontakt. Dessa bör åtgärdas genom att skapa andra möjligheter till gemenskapskontakter online eller i utomhusmiljöer och förbättra tjänster och säkra utrymmen för barn för att möjliggöra lärande, stöd och socialt engagemang och för att föräldrarna ska kunna återgå till arbetet.
Säkerställa tillgång till tjänster. Tidig federal och delstatlig lagstiftning möjliggjorde reviderade regler kring telemedicin och HIPAA för att utöka tillgången till vård genom att inkludera telefonisk kontakt och mindre säker kommunikationsteknik. Detta har bidragit till att ge tillgång till vård utan personlig kontakt och har fungerat väl för att minska skillnaderna i tillgång till vård på grund av begränsad tillgång till teknik.19 Patienter med tillgång till internet kan dock få virtuell vård och bibehålla behandlingen, men de som inte har tillgång har en nackdel. Det är avgörande att vi utökar telemedicin mer omfattande och permanent och behåller undantag för telemedicinska alternativ. Vi måste också tillhandahålla säker bredbandstillgång för alla individer mot bakgrund av den begränsade tillgången till gemensamma Wi-Fi-nätverk under pandemin. Kliniskt bör vi göra behandlingsmetoder för att främja motståndskraft tillgängliga, t.ex. följande: utbildning i copingfärdigheter, stresshantering, avslappningsträning, träning i att hävda sig och träning i att vaccinera mot stress. På ett bredare plan bör vi förespråka allmän tillgång till försäkringar.
Förbättra befintliga program för psykisk hälsa för att hjälpa utsatta befolkningsgrupper i olika miljöer. Tjänster för personer med psykisk ohälsa i fängelser, hemlöshetsjourer, offentliga kliniker och uppsökande team i samhället bör få tillräcklig finansiering och personal för att tillhandahålla den högkvalitativa vård som behövs. När det gäller tjänster i samhället bör kliniska team utbildas i personlig skyddsutrustning och ha tillräckligt med utrustning för att möjliggöra fler personliga besök i hemmet eller utomhus. Ännu större betydelse skulle en reform av det straffrättsliga systemet ha för att minska det totala antalet fängelsedomar och kriminaliseringen av personer med psykiska sjukdomar, och för att tillhandahålla mer prisvärda och stödjande bostäder för personer med psykiska sjukdomar som lever i fattigdom.
Anta strategier och system som upprätthåller strukturell rasism. Det finns ett brådskande behov av att ta itu med rasismen i samhället och i sjukvårdssystemet. En mer diversifierad medicinsk arbetskraft, vårdgivare som är utbildade för att vara antirasistiska, allmän tillgång till medicinsk vård och insatser för att minska skillnaderna kommer att främja detta arbete. Centers for Disease Control and Prevention och lokala hälsovårdsavdelningar bör inkludera ras i sina data för att studera pandemins inverkan på psykisk och fysisk hälsa för att bättre kunna identifiera skillnaderna och områden för ingripanden.
Sammanfattningsvis har COVID-19-pandemin påverkat alla amerikaners liv, men vissa har påverkats mer negativt. De sociala störningarna och förlusterna har i allmänhet påverkat svarta amerikaner hårdare än vita på grund av en mängd främst sociala faktorer som orsakar ojämlikhet i USA. De långvariga effekterna av rasism och rasistisk politik måste åtgärdas för att förbättra den psykiska hälsan hos svarta människor i allmänhet och de som lider av psykisk ohälsa i synnerhet. Pandemin har kastat ett tydligt ljus över dessa utmaningar och kan, med hjälp av fortsatta insatser för att bekämpa rasism, bidra till att leda vårt samhälle till ökad empati och åtgärder för att vända rasistiska fördomar och ojämlikheter.
Dr Gibbs är klinisk direktör för öppenvårdstjänster på New York City Children’s Center (NYS OMH). Dr Pauselli är läkare vid Icahn School of Medicine at Mount Sinai. Dr Vieux är ordförande för avdelningen för psykiatri vid Garnet Health Medical Center och sitter i redaktionsrådet för Academic Psychiatry. Solan är student vid Cornell University. Dr Rosenfield är biträdande professor i psykiatri vid Icahn School of Medicine at Mount Sinai i New York och är chef för psykiatriutbildningen & Training at Mount Sinai St. Luke’s and West.
1. Oppel R, Gebeloff R, Lai R, Wright W, Smith M. The Fullest Look Yet at the Racial Inequity of Coronavirus. The New York Times. 5 juli 2020. Tillgänglig den 6 oktober 2020. https://www.nytimes.com/interactive/2020/07/05/us/coronavirus-latinos-african-americans-cdc-data.html
2. Office for National Statistics. Coronavirus (COVID-19) relaterade dödsfall efter etnisk grupp, England och Wales: 2 mars 2020 till 10 april 2020. Uppdatering den 7 maj 2020. Tillgänglig den 9 oktober 2020. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/articles/coronavirusrelateddeathsbyethnicgroupenglandandwales/2march2020to10april2020
3. Serwer A. Den nya återuppbyggnaden. The Atlantic. 9 september 2020. Tillgänglig den 14 september 2020. https://www.theatlantic.com/magazine/archive/2020/10/the-next-reconstruction/615475/
4. Kinder M, Ford T. Black essential workers’ lives matter. De förtjänar verklig förändring, inte bara läpparnas bekännelse. Brookings. 24 juni 2020. Tillgänglig den 9 oktober 2020.
Black essential workers’ lives matter. They deserve real change, not just lip service.
5. Jackson C, Newall M, Yi J. Significant Racial Disparities Exist in Knowing Someone Who Has Died From COVID-19. Ipsos. 22 maj 2020. Tillgänglig den 6 september 2020. https://www.ipsos.com/en-us/news-polls/abc-coronavirus-poll-wave-10
6. Cook BL, Trinh NH, Li Z, Hou SS, Progovac AM. Trends in Racial-Ethnic Disparities in Access to Mental Health Care, 2004-2012. Psychiatr Serv. 2017;68(1):9-16.
7. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Double Jeopardy: COVID-19 and Behavioral Health Disparities for Black And Latino Communities in the U.S. Tillgänglig den 6 september 2020. https://www.samhsa.gov/sites/default/files/covid19-behavioral-health-disparities-black-latino-communities.pdf
8. Wellbeing Trust. Pain in The Nation Update: ALCOHOL, DRUG, AND SUICIDE DEATHS IN 2018. Tillgänglig 6 september 2020. https://wellbeingtrust.org/wp-content/uploads/2020/05/2020-PainNationUpdateBrief-Deaths-of-Despair-FINAL.pdf
9. Alang SM. Mental hälsovård bland svarta i Amerika: Confronting racism and constructing solutions. Health Serv Res. 2019;54(2):346-355.
10. Gaskin DJ, Dinwiddie GY, Chan KS, McCleary R. Bostadssegregation och skillnader i utnyttjandet av hälso- och sjukvårdstjänster. Med Care Res Rev. 2012;69(2):158-175.
11. Gaskin DJ, Dinwiddie GY, Chan KS, McCleary R. Bostadssegregation och tillgången till primärvårdsläkare. Health Serv Res. 2012;47(6):2353-2376.
12. Tsai J, Wilson M. COVID-19: ett potentiellt folkhälsoproblem för hemlösa befolkningsgrupper. Lancet Public Health. 2020;5(4):e186-e187.
13. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al. Serviceanvändning för livslånga psykiska störningar hos amerikanska ungdomar: resultat från National Comorbidity Survey-Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(1):32-45.
14. Price JH, Khubchandani J. The Changing Characteristics of African-American Adolescent Suicides, 2001-2017. J Community Health. 2019;44(4):756-763.
15. Anderberg D, Rainer H, Wadsworth J, Wilson, T. Arbetslöshet och våld i hemmet: Theory and evidence. The Economic Journal. 2016;126(597):1947-1979.
16. Anderson M, Perrin A. Nearly One-In-Five Teens Can’t Always Finish Their Homework Because Of The Digital Divide. Pew Research Center. Oktober 26, 2018. Accessed September 6, 2020. https://www.pewresearch.org/fact-tank/2018/10/26/nearly-one-in-five-teens-cant-always-finish-their-homework-because-of-the-digital-divide/
17. Malik AA, McFadden SM, Elharake J, Omer SB. Determinanter för acceptans av COVID-19-vaccinet i USA. EClinicalMedicine. 2020;26:100495.
18. Frederick WAI, Rice VM, Carlisle DM, Hildreth JEK. Vi måste rekrytera fler svarta amerikaner till vaccinförsök. New York Times. 11 september 2020. Tillgänglig den 16 september 2020. https://www.nytimes.com/2020/09/11/opinion/vaccine-testing-black-americans.html
19. Conrad R, Rayala H, Diamond R, Busch B, Kramer N. Expanding Telemental Health in Response to the COVID-19 Pandemic. Psychiatric Times. April 7, 2020. Tillgänglig den 6 september 2020.https://www.psychiatrictimes.com/view/expanding-telemental-health-response-covid-19-pandemic