MEDSAFE

Publicerad: 7 mars 2019

Litium och graviditet

Prescriber Update 40(1): 4-6
Mars 2019

Bakgrund

Litium är en stämningsstabilisator som används vid behandling av bipolär sjukdom1. Användningen av litium under graviditet granskades nyligen av Medicines Adverse Reactions Committee (MARC) efter att ny information publicerats2.

Inkonsekventa resultat från kliniska studier och en brist på studier med tillräcklig effekt för att säkert beskriva risknivån har lett till osäkerhet om huruvida kvinnor med bipolär sjukdom bör ta litium under graviditet.

De nyzeeländska databladen för litium rekommenderar starkt att användningen av litium avbryts före en planerad graviditet på grund av risken för teratogenicitet, särskilt under den första trimestern3-5.

Kvinnor med bipolär sjukdom har en betydande risk för återfall under graviditet och postpartum6. Riskerna med litium under graviditet måste därför vägas mot dess effektivitet när det gäller att minska återfall.

Nyligen publicerade studier

I två nyligen publicerade studier undersöktes risken för medfödda hjärtmissbildningar6,7. Fostersexponering för litium under graviditetens första trimester hade tidigare betraktats som en betydande risk för medfödda hjärtmissbildningar. Båda studierna syftade till att klargöra denna risk ytterligare. Risken för hjärtmissbildningar var lägre än vad man tidigare trott, baserat på uppgifter från födelseregister från 1970-talet7. Risken uppskattades till cirka 2-2,5 procent i båda studierna. Bakgrundsfrekvensen för medfödda hjärtmissbildningar är cirka 1 procent8 (men kan variera beroende på datakälla). Risken för medfödda missbildningar i samband med litium i dessa studier var fortfarande större än vad som har rapporterats för antipsykotiska läkemedel9.

Internationella riktlinjer

I april 2018 publicerade National Institute for Health and Care Excellence (NICE) uppdaterade riktlinjer för klinisk hantering och krav på tjänster för antenatal och postnatal mental hälsa i Storbritannien10. Riktlinjerna innehöll rekommendationer om användning av litium under de reproduktiva åren och under graviditet. MARC ansåg att dessa riktlinjer också är relevanta och användbara för Nya Zeeland. NICE:s rekommendationer för användning av litium sammanfattas i tabell 1.

Tabell 1. Behandlingsbeslut, råd och övervakning avseende användning av litium hos kvinnor som planerar en graviditet, är gravida eller i den postnatala perioden – rekommendationer från NICE

Litium

Erbjud inte litium till kvinnor som planerar en graviditet eller är gravida, om inte antipsykotisk medicinering inte har varit effektiv.

Om antipsykotisk medicinering inte har varit effektiv och litium erbjuds till en kvinna som planerar en graviditet eller är gravid, se till att:

• kvinnan vet att det finns en risk för missbildningar av fostrets hjärta när litium tas under första trimestern, men riskens storlek är osäker
• kvinnan vet att litiumnivåerna kan vara höga i bröstmjölk med risk för toxicitet för barnet
• lithiumnivåerna övervakas oftare under hela graviditeten och den postnatala perioden.

Om en kvinna som tar litium blir gravid bör man överväga att sluta med läkemedlet gradvis under 4 veckor om hon mår bra. Förklara för henne att:

• medelsstoppet kanske inte tar bort risken för missbildningar av fostrets hjärta
• det finns en risk för återfall, särskilt under den postnatala perioden, om hon har bipolär sjukdom.

Om en kvinna som tar litium blir gravid och inte mår bra eller löper stor risk för återfall, överväg:

• övergå gradvis till ett antipsykotiskt läkemedel eller
• stoppa litium och återuppta det under andra trimestern (om kvinnan inte planerar att amma och hennes symtom tidigare har svarat bättre på litium än på andra läkemedel) eller
• fortsätta med litium om hon löper stor risk för återfall och ett antipsykotiskt läkemedel troligen inte kommer att vara effektivt.

Om en kvinna fortsätter att ta litium under graviditeten:

• kontrollera plasmalitiumnivåerna var fjärde vecka, därefter varje vecka från och med den 36:e veckan
• justera dosen för att hålla plasmalitiumnivåerna inom kvinnans terapeutiska intervall
• säkerställ att kvinnan upprätthåller en adekvat vätskebalans
• säkerställ att kvinnan föder på sjukhus
• säkerställ att förlossningsteamet övervakar henne när förlossningen börjar, inklusive kontroll av plasmalitiumnivåerna och vätskebalansen på grund av risken för dehydrering och litiumtoxicitet
• stoppa litium under förlossningen och kontrollera plasmalitiumnivåerna 12 timmar efter hennes sista dos.

Källa: NICE-riktlinje. 2014. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance April 2018. URL:www.nice.org.uk/guidance/cg192/chapter/1-recommendations (besökt 14 november 2018).

Fall från Nya Zeeland

Till och med den 1 november 2018 hade fyra fall av medfödda missbildningar i samband med användning av litium under graviditet rapporterats till centret för övervakning av biverkningar (Centre for Adverse Reactions Monitoring, CARM). Tre av dessa fall beskrev hjärtfel (fallnummer: 026387, 069446 och 116642).

Databladsuppdatering

Det är viktigt att förskrivare diskuterar fördelarna och riskerna med att fortsätta med litium under graviditet med kvinnor som har bipolär sjukdom och som planerar att bli eller har blivit gravida. Medsafe samarbetar med de nyzeeländska sponsorerna av litiuminnehållande läkemedel för att tillhandahålla aktuell information om risken för fosteravvikelser vid litiumanvändning under graviditet

.