Massiv lungemboli

Det viktigaste kriteriet för att karakterisera akut lungemboli som massiv är systemisk arteriell hypotension.1,2 Massiv lungemboli är sällsynt, och därför kan ingen enskild läkare eller sjukhus förlita sig på individuella erfarenheter för att bestämma optimal behandling. Trots antikoagulation fördubblas dödligheten för submassiva PE-patienter med bevarat systemiskt arteriellt tryck och högerkammardysfunktion.3 Dödligheten är ännu högre hos patienter som uppvisar djup hypotension på grund av massiv PE.4 Trots detta finns det endast en randomiserad kontrollerad studie av trombolys hos patienter med massiv PE, med sammanlagt 8 patienter inskrivna.5 Aggressiv farmakologisk terapi med trombolys är godkänd av Food and Drug Administration och verkar vid första anblicken fördelaktig, men detta antagande kräver ytterligare utvärdering. Därför studerade vi de 108 patienterna med massiv PE i International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).6 Vi fokuserade på om dessa patienter fick trombolys eller placering av ett IVC-filter (inferior vena cava) utöver antikoagulation.

Metoder

ICOPER rekryterade 2454 konsekutiva patienter med akut PE från 52 institutioner i 7 länder, från januari 1995 till november 1996.6 I den aktuella analysen utvärderade vi 2392 patienter med akut PE och känt systoliskt artärtryck vid presentationen. Ett hundra åtta (4,5 %) hade massiv PE, definierat som ett systoliskt artärtryck <90 mm Hg, och 2284 (95,5 %) hade icke-massiv PE med ett systoliskt artärtryck ≥90 mm Hg. De återstående 62 patienterna exkluderades på grund av okänt systoliskt arteriellt tryck vid presentationen.

Inklusionskriterier för ICOPER var akut PE som diagnostiserades av den behandlande läkaren inom 31 dagar efter symtomdebut eller stor PE som först upptäcktes genom obduktion. Det fanns inga uteslutningskriterier. Diagnosen PE accepterades utan oberoende granskning om den bekräftades genom lungskanning med hög sannolikhet, lungangiografi, venöst ultraljud av benvenerna vid hög klinisk misstanke om PE eller obduktion. Diagnosen samtidig djup ventrombos accepterades om den objektivt bekräftades genom flebografi eller venöst ultraljud. Ekokardiografi rekommenderades men var inte obligatoriskt i ICOPER, och ekokardiografiska undersökningar bedömdes inte centralt. Hypokinesi i höger kammare definierades som måttlig eller allvarlig systolisk hypokinesi i den fria väggen i höger kammare genom kvalitativ bedömning. Vänsterkammarens ejektionsfraktion erhölls från baslinjeekokardiogrammet. ICOPER utfärdade inga riktlinjer för behandlingen av de registrerade patienterna. Administreringen av antikoagulation eller trombolys och användningen av embolektomi och placering av IVC-filter avgjordes helt och hållet av läkarna på plats. Platsundersökarna utförde 90-dagars uppföljning genom telefonintervjuer, och uppföljningen slutfördes hos 2343 (98 %) av de 2392 patienter som ingick i denna analys. Ifyllda fallrapporteringsformulär skickades till och analyserades av Data Coordinating Center, CINECA, Bologna, Italien. Institutionella etikkommittéers godkännande erhölls från de deltagande sjukhusen.

Vi använde Mann-Whitney-testet för jämförelser av kontinuerliga variabler mellan patienter med massiv och icke-massiv PE och χ2-testet eller Fisher exact-testet för jämförelser av nominella variabler. Dessa test användes också för att undersöka skillnader mellan de patienter med massiv PE som fick och inte fick systemisk intravenös trombolys. Kaplan-Meier-skattaren och log-rank-testet användes för att uppskatta den kumulativa sannolikheten för total och kardiovaskulär död efter 90 dagar i grupperna. Kardiovaskulär dödlighet definierades som död till följd av PE, akut hjärtinfarkt, stroke eller plötslig hjärtdöd. Cox proportional hazard-modellen användes för att beräkna den univariata hazardkvoten (HR) för kliniska variabler för att förutsäga 90-dagarsdödlighet i de definierade grupperna. Alla rapporterade sannolikhetsvärden är 2-tailed.

Resultat

För jämförelse av patienter med massiv och icke-massiv PE

Ålder (64±17 jämfört med 62±17 år) och kön (41 % jämfört med 45 % män) var likartade hos patienter med massiv respektive icke-massiv PE (tabell 1). PE diagnostiserades först vid obduktion hos 16 (15 %) av patienterna med massiv PE och hos 29 (1 %) av patienterna med icke-massiv PE (P<0,001). Bland de 1 096 patienter som genomgick baslinjeekokardiografi inom 24 timmar efter PE-diagnosen förekom högerkammarhypokinesi hos 62 % av patienterna med massiv PE jämfört med 39 % av patienterna med icke-massiv PE. Trombos i höger hjärta hittades oftare hos patienter med massiv PE (10 % jämfört med 4 %). Patienter med massiv PE hade oftare kongestiv hjärtsvikt (22 % jämfört med 10 %), minskad vänsterkammarens ejektionsfraktion på <40 % (15 % jämfört med 6 %) och njurdysfunktion (15 % jämfört med 5 %). Cancerfrekvensen var likartad i båda grupperna (21 % jämfört med 22 %). Samtidig djup ventrombos diagnostiserades mindre ofta hos patienter med massiv PE (32 % jämfört med 50 %).

Den 90-dagars mortaliteten var 52,4 % (95 % KI, 43,3 % till 62,1 %) och 14,7 % (95 % KI, 13,3 % till 16,2 %) hos patienter med massiv respektive icke-massiv PE (figur 1). PE var dödsorsaken hos 62,5 % av patienterna med massiv PE och hos 34,0 % av patienterna med icke-massiv PE (tabell 2). Blödningskomplikationer på sjukhus förekom hos 17,6 % jämfört med 9,7 %, och återkommande PE upptäcktes inom 90 dagar hos 12,6 % respektive 7,6 % av patienterna med massiv respektive icke-massiv PE (P<0,001).

Adjunktiva terapier

Thrombolys, kirurgisk embolektomi eller perkutan kateterembolektomi avhölls hos 73 patienter (68 %). Trombolys administrerades hos 33 patienter, kirurgisk embolektomi hos 3 och kateterembolektomi hos 1. Ålder (64±13 mot 64±19 år) och kön (39 % mot 41 % män) var likartade mellan de patienter som fick respektive inte fick trombolys (tabell 3). Bland de 61 patienter som genomgick baselineekokardiografi var högerkammarhypokinesi vanligare (85 %) bland dem som fick trombolys jämfört med gruppen utan trombolys (44 %) (P=0,001). Hos patienter som fick trombolys var cancer mindre vanligt förekommande (6 % jämfört med 28 %) och tidigare djup ventrombos (38 % jämfört med 6 %) eller tidigare PE (13 % jämfört med ingen) var oftare förekommande.

Thrombolytisk behandling minskade inte 90-dagarsdödligheten (HR, 0,79; 95 % KI, 0,44 till 1,43; P=0,44). 90-dagarsdödligheten var 46,3 % (95 % KI, 31,0 % till 64,8 %) hos patienter med trombolysbehandling och 55,1 % (95 % KI, 44,3 % till 66,7 %) hos patienter utan trombolys (figur 2).

Blödningskomplikationer på sjukhuset förekom ofta i både trombolys- och ingentrombolysgrupperna (24 % och 15 %), och recidiverande PE efter 90 dagar var likvärdigt (12 % för båda). Återkommande PE var en prediktor för 90-dagarsdödlighet både hos patienter med trombolysbehandling (HR, 6,71; 95 % KI, 1,81 till 24,81; P=0,004) och hos patienter utan trombolysbehandling (HR, 2,39; 95 % KI, 1,09 till 5,21; P=0,029).

De 11 massiva PE-patienterna som fick IVC-filter var yngre än de massiva PE-patienterna utan IVC-filterplacering (tabell 4). Ingen av de patienter som fick ett IVC-filter utvecklade återkommande PE inom 90 dagar, och 10 (90,9 %) överlevde 90 dagar (figur 3). Däremot utvecklade 13 av 97 patienter utan IVC-filter (13,4 %) återkommande PE inom 90 dagar, och 55 (56,7 %) av de 97 överlevde 90 dagar. IVC-filter var förknippade med en minskning av 90-dagarsdödligheten (HR, 0,12; 95 % CI, 0,02 till 0,85; P=0,002).

För patienterna med icke-massiv PE var 90-dagarsöverlevnaden 79,3 % (95 % KI, 74,3 % till 84,1 %) hos patienter med trombolys och 86,1 % (95 % KI, 84,5 % till 87,5 %) hos patienter utan trombolys (HR, 1.56; 95 % KI, 1,16 till 2,10; P=0,003). 90-dagarsöverlevnaden var 79,1 % (95 % KI, 73,2 % till 83,9 %) hos patienter med IVC-filter och 86,0 % (95 % KI, 84,5 % till 87,5 %) hos patienter utan IVC-filter (HR, 1,50; 95 % KI, 1,10 till 2,04; P=0,009).

Diskussion

Vi fann att vissa komorbiditeter var förknippade med massiv snarare än icke-massiv PE: kongestiv hjärtsvikt, njurdysfunktion och minskad systolisk ejektionsfraktion i vänster kammare. En tredjedel av de massiva PE-patienterna hade ingen ekokardiografisk högerkammarhypokinesi; åtminstone hos en del av dessa patienter kan kardiopulmonella komorbiditeter ha varit den huvudsakliga orsaken till hemodynamisk instabilitet. Massiv PE var oftare förknippad med tromber i höger hjärta (10 %) än icke-massiv PE (4 %). Detta resultat är viktigt eftersom ekokardiografiska bevis på tromber i höger hjärta vid massiv PE kan ändra behandlingsplanen från trombolys till kirurgisk embolektomi.

Sedan ICOPER avslutades har CT av bröstkorgen praktiskt taget ersatt lungskanning för att diagnostisera PE på de flesta sjukhus,7 vilket har resulterat i en snabbare och mer exakt diagnos. Snabb diagnos av massiv PE är avgörande för att inleda potentiellt livräddande behandling. Bröstskiktröntgen är inte bara användbar för att diagnostisera PE och bedöma koagelbördan utan hjälper också till att identifiera patienter med högerkammarförstoring som löper ökad risk för tidig död.8,9

Vi blev förvånade över att konstatera att två tredjedelar av patienterna med massiv PE inte fick någon tilläggsbehandling, såsom trombolys eller embolektomi. Tyvärr kunde vi inte utforska orsakerna till att man avstod från trombolys eller embolektomi. De 15 % missade massiva PE kan bara delvis förklara att behandling uteblev. Därför förblir det hypotetiskt om trombolys eller embolektomi aktivt undanhölls eller helt enkelt inte övervägdes. Det är troligt att varken kirurgisk embolektomi eller perkutan katetertrombektomi var tillgänglig på de flesta av de deltagande sjukhusen. Detta förklarar dock inte utelämnandet av trombolys.

Omedelbart verkade det förvånande och kontraintuitivt att trombolys inte förbättrade överlevnaden. Att trombolispatienter oftare än patienter utan trombolys hade högerkammarhypokinesi väcker möjligheten att dessa patienter hade svårare PE. Hos vissa patienter var trombolys troligen kontraindicerad på grund av allvarliga komorbiditeter trots massiv PE. Eftersom de flesta dödsfall efter trombolys inträffade under de första dagarna, antar vi att många av patienterna hade drabbats av irreversibel kardiogen chock och multisystemorgansvikt på grund av långvarig systemisk arteriell hypotension och att trombolys administrerades för sent. Vi inser att ingen definitiv slutsats om trombolysens effektivitet vid massiv PE kan dras från ICOPER eftersom (1) patienterna med och utan trombolys kanske inte var jämförbara på grund av den icke-randomiserade designen och (2) det relativt lilla antalet patienter gav breda KI:er för mortalitetsuppskattningarna.

Patienter i chock på grund av akut hjärtinfarkt klarar sig dåligt med enbart trombolys. För att maximera sannolikheten för överlevnad kräver de vanligen mekanisk intervention med insättning av en intra-aortisk ballongpump följt av perkutan kranskärlsintervention eller koronar bypass-transplantation.10,11 I analogi med detta kan trombolys ensam misslyckas med att rädda en betydande andel av patienterna med massiv PE, trots att Food and Drug Administration har godkänt trombolys för massiv PE. Deras överlevnad kan vara beroende av snabb överföring till ett specialiserat kärlcentrum som är kunnigt i kirurgisk eller kateterbaserad embolektomi. Denna strategi med snabb remittering till specialsjukhus används ofta för att hantera komplicerade patienter med akut hjärtinfarkt eller trauma.

Med ett nära samordnat multidisciplinärt PE-hanteringsprogram kan 1-årsöverlevnaden efter kirurgisk embolektomi vara så hög som 86 %.12 Hos 35 (74 %) av 47 massiva PE-patienter vid Brigham and Women’s Hospital utfördes kirurgisk embolektomi innan dekompenserad kardiogen chock uppstod.13 Katetertrombektomi är särskilt användbart vid ökad blödningsrisk eller om kirurgisk embolektomi inte är tillgänglig eller genomförbar.1 Sedan introduktionen av nya perkutana interventionella trombektomiutrustningar, t.ex. katetertrombektomiutrustningen Aspirex PE (Straub Medical)14 eller Angiojet Xpeedior-utrustningen (Possis)15 , har spektrumet av interventionella tillvägagångssätt för att behandla massiv PE breddats. Food and Drug Administration har tilldelat Aspirex PE-katetern status som Humanitarian Use Device för behandling av patienter med massiv PE där trombolys är kontraindicerad.

I I ICOPER-patienter med massiv PE verkade IVC-filter minska återkommande PE och mortalitet efter 90 dagar. Dessa resultat bör tolkas med försiktighet på grund av den lilla andelen patienter (10 %) som fick ett IVC-filter. Även om vi inte fann några skillnader i komorbiditeter förutom yngre ålder hos patienter som fick ett IVC-filter, är selektionsbias trolig och gör det svårt att jämföra utfallet för filter- och icke-filterpatienter. IVC-filterplacering har visat sig minska återkommande PE men inte dödligheten hos patienter med icke-massiv PE.16 Ytterligare studier bör genomföras innan en definitiv rekommendation utfärdas. Sedan ICOPER avslutades har användningen av IVC-filter hos patienter med venös tromboembolism ökat avsevärt.17

Sammanfattningsvis är de viktigaste resultaten av denna ICOPER-analys av massiv PE att (1) trombolys eller embolektomi avhölls hos två tredjedelar av patienterna och (2) trombolys inte tycktes minska dödligheten. Dessa resultat innebär att det finns ett behov av förbättrat multidisciplinärt samarbete för att optimera hanteringen på sjukhuset av patienter med akut massiv PE, med deltagande av specialister inom kärlmedicin, specialister inom intensivvård eller akutmedicin, interventionella kardiologer/radiologer och kardiovaskulära kirurger.

Fotnoter