Autoimmun sköldkörtelsjukdom (AITD), som kännetecknas av förekomsten av antikroppar mot antigener från sköldkörteln, är förknippad med ett antal icke organspecifika reumatologiska sjukdomar såsom systemisk lupus erythematosus (SLE), reumatoid artrit och Sjögrens syndrom.1,2 Medan prevalensen av subklinisk hypotyreos (SCH, normal T4 med förhöjt TSH) till exempel är 4,3 % i den allmänna befolkningen,3 ökar den till 11-13 % hos patienter med SLE.4,5 På samma sätt är prevalensen av antikroppar mot sköldkörtelperoxidas (anti-TPO) 10-12 % i den allmänna befolkningen,3,6 men 17-23 % hos SLE-patienter.4,5 Klinisk eller subklinisk hypotyreos är vanligtvis vanlig hos patienter med SLE och står för mer än 87,5 % av sköldkörtelfunktionsförändringarna hos dessa patienter.5,7 När det gäller Graves sjukdom (GD) är den mindre vanlig både i den allmänna befolkningen (0,5 %)3 och hos patienter med SLE (1,7 %).1
Antityreoidläkemedel är förknippade med biverkningar, och de flesta av dem är milda och ovanliga (mindre än 5 %), men i vissa fall kan de orsaka allvarliga autoimmuna störningar som vaskulit, polyartrit eller läkemedelsinducerad lupus.8 Vaskulit i samband med antithyreoidala läkemedel består vanligtvis av en kombination av polyarthralgi och hudlesioner. Den kan dock påverka andra organ som njurar, lungor, mag-tarmkanalen eller hjärnan.9 Vi rapporterar fallet med en kvinnlig patient som nyligen diagnostiserats med SLE och nedsatt njurfunktion och som uppvisade GD och försämring av lupusnefrit på grund av vaskulit i samband med användning av dipyron efter att ha varit symtomfri i tre år.
En 24-årig kvinnlig patient med en oansenlig sjukdomshistoria togs in på sjukhus på grund av att hon nyligen hade insjuknat i ett nefrotiskt syndrom (24-timmars-proteinuri, 8,75 g/dag) och måttlig njurinsufficiens (glomerulär filtrationshastighet, 80 ml/min). Resultatet av en njurbiopsi överensstämde med lupusnefrit av klass V (diffus membranös glomerulonefrit). Positiva ANA- och anti-DNA-tester kompletterade de diagnostiska kriterierna. Behandlingen inleddes därför med prednison 60 mg/dag och två gånger i månaden intravenösa cyklofosfamidpulser. Det kliniska förloppet kännetecknades av remission av proteinuri, asymtomatisk SLE och förekomsten av iatrogent Cushingsyndrom.
Tre år senare rapporterade patienten om fin handtremor, värmeintolerans, hjärtklappning och viktnedgång. Fysisk undersökning visade exophthalmos, diffus struma (60 g) och hyperreflexi. Laboratorietestresultaten omfattade TSH 0,042μIU/dL (normalt, 0,3-5), fritt T4 6,85ng/dL (normalt, 0,8-2) och totalt T3 415ng/dL (normalt, 86-190). Anti-TPO-antikroppar var positiva och jodupptaget var 60 % vid 24 timmar (normalt, 15-35). Anti-TSH-receptorantikroppar uppmättes inte. Dessa resultat bekräftade diagnosen GD, och behandling inleddes med dipyron 20 mg/dag och propranolol 40 mg tre gånger dagligen. Efter en veckas behandling fick patienten illamående, trötthet, ledvärk och generaliserade ödem. Ett upprepat 24-timmars urinproteintest visade ett värde i det nefrotiska intervallet. På vår avdelning antog man att njurfunktionsnedsättningen var sekundär till vaskulit inducerad av antithyreoidläkemedel, och dipyronet avbröts därför. Ingen upprepad njurbiopsi eller mätning av antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) utfördes. Sjukdomsaktivitetsindexet för SLE (SLEDAI) överensstämde med måttlig sjukdom. Serumkomplementnivåerna och antalet trombocyter och WBC var dock normala. Patienten fortsatte att få propranolol och prednison. Efter en vecka fick hon 12 mCi 131I. Det kliniska förloppet var gynnsamt. Massiv proteinuri försvann, SLE förblev asymtomatisk och patienten utvecklade hypotyreos som behandlades med levotyroxin 50μg dagligen.
Upp till 25 % av patienterna med SLE kan ha sköldkörteldysfunktion, som oftast uppträder som SCH och förekomst av antisköldkörtelantikroppar.4 Antisköldkörtelantikroppar kan till och med uppträda före sköldkörteldysfunktion hos 70 % av SLE-patienterna.5 Å andra sidan har 30 % av patienterna med AITD en associerad systemisk autoimmun sjukdom, särskilt patienter med Hashimotos tyreoidit.10 Reumatoid artrit är den vanligaste associerade autoimmuna sjukdomen.11
Denna händelse kan vara relaterad till polyautoimmunitet, ett tillstånd där autoimmuna sjukdomar med olika fenotyper uppträder hos samma person eller familjegrupper. Dessa sjukdomar kan ha gemensamma patofysiologiska mekanismer som genetiska faktorer, korsreaktivitet mellan deras autoantikroppar, T-celler som är autoreaktiva mot olika autoantigener eller liknande variationer i deras cytokinmönster.12,13
Systemiska autoimmuna sjukdomar kan också påskynda förekomsten av antisköldkörtelantikroppar hos mottagliga personer. Prevalensen av anti-TPO i den allmänna befolkningen över 18 år är cirka 10 %, men kan öka till 30 % hos kvinnor som är äldre än 70 år.4 Således kan utvecklingen av den autoimmuna processen i sköldkörteln (förekomst av autoantikroppar, SCH, hypotyreos) påskyndas.
GD, som är en variant av AITD, är mindre vanlig, men dessa patienter kan spontant utvecklas till hypotyreos. Dessutom förekommer autoantikroppar som stimulerar och blockerar TSH-receptorn samtidigt vid AITD, och patienterna kan fluktuera mellan hypertyreoidism och hypotyreoidism.
Thionamider är den viktigaste behandlingen av hypertyreoidism, särskilt hos unga kvinnor med GD.8 I sällsynta fall kan thionamider inducera vaskulit i små kärl. Vaskulit är vanligare förknippad med propyltiouracil (ej tillgängligt i Spanien) än med dipyron och är inte dosberoende.9 Detta tillstånd kännetecknas vanligen av nedsatt njurfunktion, artrit, hudsår och respiratoriska symtom. Thionamider har visat sig ackumuleras i neutrofiler, där de inducerar produktion av toxiska ämnen som slutligen fungerar som immunogener.8
Hos vår patient utlöste administreringen av dipyron en generaliserad inflammatorisk process som kännetecknades av proteinuri och SLE-exacerbation. Avbrytandet av det utlösande ämnet och användningen av glukokortikoider resulterade i en betydande förbättring.
Slutsatsen är att frekventa utvärderingar av sköldkörtelprofilen och förekomsten av antikroppar mot sköldkörteln rekommenderas hos patienter med SLE.