Introduktion
Läkare möter ofta den gravida patienten med en viss oro på grund av behovet av att ta hänsyn till patientens och fostrets säkerhet och de betydande fysiologiska förändringar som kvinnans kropp genomgår. Hjärtsjukdomar är den vanligaste orsaken till indirekt dödsfall hos mödrar och står för 12 % av alla dödsfall hos mödrar i Storbritannien (1). Detta kan förklaras av att kvinnor blir gravida i högre åldrar och att patienter med medfödda hjärtsjukdomar överlever längre. Arytmier är vanliga under graviditet, även i avsaknad av strukturell hjärtsjukdom, och kan vara en första presentation eller en exacerbation av ett redan existerande hjärttillstånd (2,3). Ofta är patienterna symtomatiska med hjärtklappning på grund av godartad arytmi (ektopiska slag, sinustakykardi) och behöver kanske bara lugnas. Även arytmi som i allmänhet anses vara godartad kan dock ge upphov till oro för den gravida kvinnan och fostret (3-5). Dessutom passerar de flesta antiarytmiska läkemedel placenta och vissa kan vara skadliga för fostret, varför noggrann hänsyn bör tas vid behandling av arytmi hos den gravida patienten.(6)
Mekanismer för arytmogenes under graviditet
Under graviditeten leder ökade metaboliska krav från modern och fostret till förändringar i den kardiovaskulära fysiologin. Plasmavolymen ökar med upp till 40 % vid 24 veckors graviditet, vilket leder till en ökning av pre-load och cardiac output. Det systemiska kärlmotståndet minskar på grund av aktiv vasodilatation. 3,7,8,12 Den ökade cirkulerande volymen leder till förmaksutvidgning som i sin tur aktiverar jonkanaler och inducerar membrandepolarisering, vilket förkortar den refraktära perioden och bromsar konduktionen.(5,8) Hjärtfrekvensen ökar med 30 % på grund av ökad adrenergisk och autonom aktivitet, vilket ytterligare förvärrar den proarytmiska miljön.(3,7,8,12)
Rast-EKG
Rast-EKG:et hos den gravida patienten avslöjar ofta en (sinus)takykardi, vilket leder till förkortning av PR-, QRS och QT-intervallen. När livmodern förstoras och diafragman höjs förskjuts den elektriska axeln åt vänster. Små Q-vågor och T-vågsinversion ses ofta i de nedre ledningarna. Det är vanligt med prematura förmaks- och ventrikelkomplex.(3,5,9)
Klinisk presentation och diagnos
Gravida patienter som uppvisar palpitationer, pre-synkope eller synkope kräver alltid ytterligare utredning. Detta bör omfatta en detaljerad anamnes och undersökning samt ett 12-lednings-EKG, rutinblodprov, en holtermonitor och ett transtorakalt ekokardiogram. Det är nödvändigt att utesluta systemiska tillstånd som kan ge upphov till arytmier, t.ex. sköldkörteldysfunktion, anemi och infektioner. Eftersom graviditeten ofta är en kvinnas första hälsovårdsöversyn bör strukturella hjärtsjukdomar uteslutas med hjälp av ett grundläggande transtorakalt ekokardiogram. Det är viktigt att diagnostisera den arytmi som leder till symtom och identifiera eventuella förvärrande eller orsakande faktorer för att säkerställa den lämpligaste behandlingen.(3,9)
Supraventrikulära arytmier
Paroxysmala supraventrikulära takykardier är vanliga vid graviditet och kan förekomma i 20- 44 % av fallen.(7,10)
AVNRT/AVRT
Om den är persisterande är den initiala behandlingen med vagala manövrer. Om de är framgångsrika bör patienten få råd om hur han/hon ska självmant avbryta om dessa skulle återkomma. Andrahandsbehandling bör vara adenosinbolusar (18-24 mg) på grund av dess korta halveringstid. Även om adenosin inte är skadligt för fostret kan det främja ledningen i en accessorisk väg och bör därför administreras i en övervakad miljö med tillgång till återupplivningsutrustning. Under graviditet minskar ofta adenosindeaminas, som bryter ner adenosin, med cirka 25 %, men på grund av den ökade intravaskulära volymen förblir distributionsvolymen oförändrad (3,11). Det har inte utförts tillräckligt många studier på gravida patienter som får adenosin under första trimestern och därför bör försiktighet iakttas. Det anses vara säkert under andra och tredje trimestern (8,11) Vid en nyligen publicerad genomgång av hjärtmediciner som används under graviditet ansågs adenosin vara säkert att använda i USA, särskilt på grund av dess korta halveringstid, även om fetal bradykardi har beskrivits.(12)
I patienter med Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrom är betablockerare den bästa behandlingen eftersom kalciumkanalblockerare och digoxin kan förvärra ledningsförmågan via den accessoriska vägen och orsaka preexciterat förmaksflimmer som leder till kammarflimmer. Atenolol undviks i allmänhet på grund av oro för intrauterin tillväxthämning (IUGR). Andra associerade biverkningar av betablockerare med låg incidens är bl.a. fosterbradykardi, apné och hypoglykemi. Hos patienter utan WPW är verapamil ofta en säker andrahandsbehandling som kan ges under graviditet och hos den ammande patienten. 3,11,12
Tabell 1 sammanfattar säkerhetsprofilen för antiarytmiska läkemedel under graviditet och amning.
Atrialt flimmer och/eller förmaksflimmer
Atrialt flimmer och/eller förmaksflimmer är relativt ovanligt under graviditet. Om de förekommer beror de vanligen på en underliggande strukturell hjärtsjukdom, elektrolytrubbning eller tyreotoxikos. Det är viktigt att behandla det underliggande tillståndet i första hand eftersom återgång till normal sinusrytm är vanligt. Även om dessa arytmier tolereras väl bör man sträva efter att återgå till normal sinusrytm för att minska behovet av antikoagulation, särskilt eftersom graviditeten i sig är ett protrombotiskt tillstånd. Man bör i första hand försöka kontrollera rytmen med en betablockerare. Hos den hemodynamiskt instabila patienten eller om modern och/eller fostret är i riskzonen anses elektrisk kardioversion vara säker och är att föredra framför kemisk kardioversion eftersom den minimerar fosterrisken; trots en extremt låg incidens måste dock fosterövervakning utföras under ingreppet för att tidigt identifiera fosterarytmier.(3,7,8) Amiodaron undviks under graviditet eftersom det kan leda till hypotyreoidism och IUGR hos fostret. I vissa fall kan det inte undvikas om arytminen är livshotande och inte svarar på annan medicinsk behandling.(7,8)
För patienter där målet är frekvenskontroll har betablockerare (utanför den första trimestern), verapamil och digoxin, alla ansetts vara relativt säkra under graviditet. Vi har inte tillräcklig erfarenhet av diltiazem under graviditet för att garantera dess säkerhet, och det har också förknippats med skelettmissbildningar och IUGR. 3) Patienter som står på digoxin måste övervakas med avseende på toxicitet eftersom det har förknippats med missfall och fosterdöd. På grund av en ökad distributionsvolym minskar ofta digoxinnivåerna och patienterna behöver ökade doser av läkemedlet för att hålla nivåerna inom den terapeutiska marginalen. Detta ökar potentiellt risken för digoxintoxicitet. 7,12
Patienter med en CHA2DS2VASC-poäng på minst 2 bör övervägas för antikoagulation på grund av den ökade tromboemboliska risken. Warfarin är teratogent under den första trimestern; det kan dock ges från den andra trimestern upp till 1 månad före det förväntade förlossningsdatumet. Subkutana injektioner av heparin med låg molekylvikt är säkra att ge under första trimestern och under graviditetens sista månad. Dabigatran har visat sig vara osäkert och foeto-toxiskt och bör inte användas i höga doser. Det har inte gjorts tillräckligt med forskning om de andra nyare orala antikoagulantia för att bedöma deras säkerhet under graviditet och därför bör de alla undvikas. 7,9,13,14)
Ventrikulära arytmier
Och även om ventrikulära för tidiga slag är vanliga under graviditet är ventrikulära takykardier (VT) och flimmer sällsynta. I ett strukturellt normalt hjärta är monomorf VT med ursprung i den högra ventrikulära utflödesbanan vanligast. Detta kännetecknas av förekomsten av ett LBBB-mönster och en inferior axel på 12-lednings-EKG. De utvecklas mycket sällan till instabila rytmer och svarar bra på betablockerare.(3,7,8)
Patienter med VT och känd strukturell hjärtsjukdom löper risk att drabbas av plötslig hjärtdöd och bör behandlas omgående med elektrisk kardioversion. Intravenöst lignokain eller amiodaron kan övervägas. Det är viktigt att återställa sinusrytmen, även hos hemodynamiskt stabila patienter, så snart som möjligt för att förhindra myokardiell ischemi som leder till degenererande hjärtrytm (7).
Implanterbara kardioverterdefibrillatorer är säkra att använda under graviditet och bör implanteras hos alla patienter med hög risk för plötslig hjärtdöd. Om de implanteras under graviditet bör försiktighetsåtgärder vidtas för att begränsa fluoroskopiexponering av fostret med användning av buksköldar. 7(7)
Radiofrekvenskateterablation
Radiofrekvenskateterablation med buksköld kan övervägas hos läkemedelsresistenta och mycket symtomatiska patienter. Det är viktigt att minimera fluoroskopiexponeringen för fostret. Om det är nödvändigt under graviditet bör detta utföras under andra eller tredje trimestern. Hos kvinnliga patienter i barnafödande ålder som är involverade i familjeplanering, i närvaro av frekventa episoder av symtomatiska supraventrikulära takykardior, bör ablation övervägas före graviditet. 7,8)
Bradyarytmier
Bradyarytmier är sällsynta under graviditet med tanke på att den normala fysiologiska responsen på graviditet resulterar i högre hjärtfrekvens. Under förlossningen utlöser en Valsalva-manöver ofta en sinusbradykardi. I sällsynta fall har man beskrivit ett supine hypotensivt syndrom vid graviditet, där livmodern kan komprimera det venösa återflödet via den nedre vena cava Alejandra Miyazawa 4 maj 2019 och resultera i en paradoxal sinusbromsning. Detta svarar bra på en vänster lateral decubitusposition. 3,7,15
Kongenitalt komplett hjärtblock hos modern är sällsynt och tolereras ofta väl med ett smalt QRS-komplex. Permanenta pacemakerimplantationer kan utföras säkert under graviditeten med minskad fluoroskopiexponering för fostret.(3,7,8)
Slutsats
Arrytmier är vanliga under graviditeten och kan ofta hanteras konservativt. Hanteringen av dessa patienter liknar behandlingen av den icke-gravida patienten. Generellt sett kan gravida patienter hanteras säkert med läkemedel med liten risk för mor och foster. Vid behandling av SVT bör man i första hand försöka med vagala manövrer. Om det inte lyckas bör adenosin användas med försiktighet under den första trimestern och kan vara till hjälp för att avslöja den underliggande rytmen och/eller avbryta arytminen. Vid förmaksflimmer och förmaksfladder är betablockerare ofta förstahandsalternativet för den hemodynamiskt stabila patienten. Kalciumkanalblockerare och digoxin är relativt säkra alternativ om betablockerare är kontraindicerade. Återställandet av en normal sinusrytm är av största vikt, och om det inte går att avsluta med konservativa åtgärder är det vanligtvis säkert att fortsätta med elektrisk kardioversion i alla stadier av graviditeten.