Interventionell kardiologi

Interventionell kardiologi är en unik medicinsk disciplin med en kunskapsbas av internmedicin och kardiologi i kombination med fysisk skicklighet och analytiskt tänkande som är gemensam för kirurgiska subspecialiteter. Det är inte förvånande att den utbildning som krävs för att bli interventionell kardiolog är omfattande och att avsluta sin karriär som interventionell kardiolog innebär särskilda utmaningar. Med tanke på den fokusering och de fysiska krav som krävs för att vara enastående inom denna disciplin kan pensioneringen komma tidigt i yrkeskarriären. Tyvärr finns det inga riktlinjer för när man ska sluta som interventionsläkare eller vilka sysselsättningar som ska följa efter. I artikeln kommer vi att diskutera de frågor som är mest relevanta för inledandet och slutförandet av en karriär som interventionell kardiolog.

Den första utmaningen i strävan efter en karriär som interventionell kardiolog kommer under utbildningen. I dess tidigaste dagar var de ingrepp som utfördes i hjärtkateteriseringslaboratoriet begränsade till perkutan transluminal koronar angioplastik och det fanns ingen formell läroplan för praktikanter.1 Nu, 40 år senare, är koronarinterventionskardiologens verktygslåda omfattande och innefattar flera komplexa och specialiserade terapier, bland annat stentning, aterektomi, anordningar för hemodynamiskt stöd, filter och trombektomi. Dessutom har tekniker och strategier för avancerade och högriskinterventioner ökat i komplexitet och kräver mer dedikerad utbildningstid för att behärska dem.

Den interventionella kardiologins verksamhetsområde är inte längre begränsat till kranskärlsinterventioner, utan har snarare utvidgats till att omfatta perifera kärlinterventioner och strukturella interventioner. Dessutom är omfattningen och komplexiteten av denna meny av uppgifter så stor att många säger att ingen enskild interventionist kan behärska dem alla.

För att på ett effektivt sätt utbilda praktikanter i alla aspekter av koronarinterventioner, samtidigt som man även införlivar utbildning i perifera kärlinterventioner och strukturella interventioner, har många utbildningsprogram expanderat från ett till två eller tre år.2 Den genomsnittlige praktikanten har redan tillbringat sex år med att fullborda sin AT-utbildning i internmedicin och sin utbildning i allmän kardiologi. Den cirka 8-åriga forskarutbildningen, varav majoriteten tillbringas utanför hjärtkateteriseringslaboratoriet, liknar de mest avancerade kirurgiska subspecialiteterna. Framtida interventionella kardiologer måste ta hänsyn till de personliga och ekonomiska konsekvenserna av denna långa utbildningsperiod. Ytterligare överväganden, inklusive minskande procedurvolym, ackumulering av skulder under utbildningen och ett föränderligt hälso- och sjukvårdslandskap, gör den nuvarande resan för att bli interventionskardiolog till en särskild utmaning.

När utbildningen är avslutad får nyutbildade interventionskardiologer bekanta sig med ett föränderligt arbetslandskap. Interventionella kardiologer fortsätter att generellt sett vara efterfrågade nationellt sett, och det finns flera områden runt om i landet med ett betydande behov av fler operatörer. De olika typerna och platserna för de tillgängliga jobben kan dock innebära utmaningar för vissa. Många unga interventionister kommer att finna begränsad tillgång till jobb och lägre ersättning i storstäder och mycket eftertraktade delar av landet, och många jobb kommer med en ökande andel tid som tillbringas inom icke-invasiv kardiologi.3 Dessutom är det svårt att hitta jobbmöjligheter som använder sig av alla procedurella färdigheter som man förvärvar under utbildningen. Efter många år av rigorös utbildning med fokus på att behärska flera verktyg och tekniker, kan utexaminerade interventionella kardiologer därför behöva göra betydande kompromisser när det gäller vilka färdigheter och procedurer de är villiga att avstå från efter utbildningen.

Unga interventionella kardiologer står inför flera utmaningar tidigt i sin karriär. Många av dessa är gemensamma för alla läkare, bland annat att utveckla relationer med effektiva mentorer, säkra tillräcklig finansiering för forskning eller skyddad tid och betala av skulder.4 Mer unikt för interventionskardiologi är den tidiga och proaktiva hanteringen av de yrkesrisker som finns inom området, bland annat strålsäkerhet och ortopediska skador. Unga interventionella kardiologer måste ta dessa frågor på allvar och vara försiktiga så att de inte påskyndar sin karriär. Strålningsexponering har allvarliga negativa långtidseffekter, och läkare gör klokt i att utbilda sig om riskerna med exponering och behärska strålsäkerhetstekniker som kan minska dessa risker. Vissa metoder, t.ex. att minimera fluoroskopitiden, använda teknik för att minska dosen, använda skyddsskärm och skyddskläder samt förstå strålspridning och vilka positioner och vyer som innebär störst risk för exponering, kan ha en betydande inverkan på den faktiska strålningsexponeringen och de långsiktiga riskerna.5

Men även om de potentiella långsiktiga riskerna med strålningsexponering kan tyckas vara mest alarmerande för unga interventionella kardiologer, så är ortopediska skador den mest sannolika faran för att påverka deras arbetsförmåga.6 År av långa timmar på fötterna i tung skyddsutrustning kan leda till betydande muskuloskeletala skador, och det är viktigt att unga interventionella kardiologer prioriterar att ta hand om sina egna kroppar och sin egen hälsa och minska procedurtiden om och när det är medicinskt nödvändigt.

En karriär som interventionell kardiolog kommer troligen att innebära många fler utmaningar, till exempel att hantera känslomässigt och professionellt med procedurkomplikationer och negativa utfall, hantera frågor om felbehandling, förhindra utbrändhet och upprätthålla en hälsosam balans mellan arbete och privatliv. Dessa utmaningar kommer förhoppningsvis att överträffas vida av de många positiva aspekterna av området, såsom det intellektuellt och fysiskt stimulerande dagliga arbetet och den enorma påverkan på patienterna.

I denna ganska unga specialitet var många interventionella kardiologer, som för närvarande befinner sig i slutet av sin karriär, med när området föddes. Liksom för många medicinska specialiteter kan det att praktisera så länge inom ett område, särskilt ett så krävande, dynamiskt och inflytelserikt område som interventionell kardiologi, lämna ett betydande avtryck på ens identitet, vilket gör det svårt att gå därifrån. Ett av de svåraste besluten är att välja exakt när man ska sluta praktisera, vilket kräver noggrant övervägande av ens kompetens, mentala och fysiska uthållighet och önskan att fortsätta praktisera.

Även om bilden av pensionering har en konnotation av avkoppling och fritid, finns det aspekter av pensionering som kan vara problematiska. Vissa av dessa bekymmer är gemensamma för alla områden inom läkaryrket och omfattar en känsla av förlust när det gäller att vara en vårdgivare för andra. Dessutom har interventionella kardiologer unika erfarenheter som skiljer sig från även andra kardiologer. En sådan är till exempel interventionskirurgens roll i behandlingen av patienter med akut hjärtinfarkt. Primär perkutan kranskärlsintervention kan vara livräddande, men är fysiskt och intellektuellt krävande med tanke på sjukdomens svårighetsgrad, behovet av kritiska beslut och oförutsägbarheten när patienterna kommer. Trots dessa krav är känslan av ett väl utfört arbete som interventionsläkaren känner efter ett lyckat primärt perkutant kranskärlsingrepp speciell. Denna förmåga att ge omedelbar och väsentlig klinisk förbättring är svår att finna inom andra områden av den kardiovaskulära medicinen.

Och även om den erfarna interventionisten har fördelen av erfarenhet, måste den skickliga operatören anpassa sig till nya tekniker, anordningar och förfaringssätt. Även om tekniska framsteg kan leda till förbättrade tillvägagångssätt som gynnar patienterna, kan det vara svårt att ändra sin praxis efter att i decennier ha behärskat ett alternativt tillvägagångssätt. Den radiella accessen är ett särskilt bra exempel på ett nytt tillvägagångssätt som är klart fördelaktigt för patienterna, men som kräver att man engagerar sig i och behärskar en ny uppsättning färdigheter och rutiner. Som vi har sett med det långsamma införandet av radiell access i USA är den största utmaningen ibland att övervinna trögheten.7 Interventionell kardiologi är inte ett statiskt område, och man måste förbli öppen för att förvärva nya färdigheter under hela karriären.

Vilka alternativ står till buds för den läkare som slutar utföra hjärtinterventioner? Man kan gå i pension och inte längre fungera som läkare. Alternativt finns det icke-interventionella kardiovaskulära karriärmöjligheter som administration, undervisning och utredning, fungera som icke-invasiv kardiolog eller en kombination av dessa alternativ.8

En del har uttryckt oro över åldrande läkare och krävt formella fysiska och kognitiva tester. Visst är ålder som ett kriterium för att avsluta arbetet godtyckligt och erkänner inte variationen i den individuella förmågan. Trots detta har vissa institutioner varit aktiva när det gäller att ta itu med dessa farhågor. Både University of Pittsburgh och Cooper University Healthcare kräver till exempel fysiska undersökningar och kognitiva tester för läkare över 70 år. Penn Medicine kräver rutinmässig kognitiv testning.9 Mer detaljerad är en tvådagars utvärdering av prestanda för åldrande kirurger vid Sinai-sjukhuset i Baltimore. Programmet omfattar en allmän fysisk undersökning, hörselscreening, en neurologisk undersökning, en neuropsykologisk utvärdering och en formell oftalmologisk undersökning.10

Det verkar inte finnas någon enskild strategi för att lämna området interventionell kardiologi. Ändå finns det en oro bland sjukhus, hälso- och sjukvårdssystem, medicinska fakulteter och naturligtvis bland läkare. Detta ämne är värt att studera, och förhoppningsvis pågår ansträngningar för att identifiera vetenskapligt baserade riktlinjer som kommer att möjliggöra välgrundade beslut.

Interventionell kardiologi är en av de mest krävande och givande medicinska specialiteterna. Det finns unika utmaningar både när det gäller att inleda och slutföra en karriär som interventionist som förtjänar att beaktas. Läkare bör omfamna och ta itu med dessa utmaningar med uppskattning för de många positiva aspekterna av denna extremt tillfredsställande och givande karriär.

Fotnoter

.