Incremental Cost-Effectiveness Ratio

DEFINERING AV INCREMENTAL COST-EFFECTIVENESS RATIO

För många kliniker kan analys av kostnadseffektivitet tyckas vara lite obetydlig, men det är helt enkelt ett nyckeltal som återspeglar hur mycket resurser som krävs för att förändra resultatet för en patient. Med andra ord används det för att återspegla intensiteten i behandlingen i förhållande till ett visst resultat som uppnås. Syftet med en analys av kostnadseffektivitet är att återspegla eller spegla det kliniska beslutsfattandet där läkare gör sina val på grundval av informationsinnehållet och, i allmänhet, förfarandets invasiva karaktär (dvs. ett surrogat för kostnaden). En kostnadseffektivitetskvot (ICER) uttrycks oftast i kostnad per räddat levnadsår eller, om den justeras efter patientens funktionsvinst, i en modifiering som kostnad per räddat kvalitetsjusterat levnadsår. När det gäller ICER:er blir kostnaden per räddat levnadsår snabbt ett vanligt mått för jämförelser med andra medicinska interventioner. Ett kompendium av ICER-data kan sammanställas i form av en ligatabell för jämförelser med andra medicinska och icke-medicinska förfaranden, terapier och så vidare.32-57 Sådana jämförelser kan vara mer relevanta för analytiker inom hälso- och sjukvårdspolitiken, men för klinikern förstås kopplingen till en ICER för ett visst diagnostiskt test bäst genom en kombination av faktorer som integrerar noggrannhet och resulterande behandlingseffekt samt intensitet och tidpunkt för behandling. Det vill säga, ett diagnostiskt test som är effektivt när det gäller att identifiera patienter vars efterföljande risk kan förändras genom aggressiva terapeutiska ingrepp kommer att leda till en motvilja mot mer kostsam vård i slutskedet, vilket resulterar i kostnadseffektiv vård för liknande patienter.

De teoretiska tillvägagångssätten för att skapa mervärde och förbättrad kostnadseffektivitet med icke-invasiva tester anges i tabell 24-2. Tester som är ineffektiva resulterar i överflödig testning med ökande kostnadsineffektiv vård. Enkelt uttryckt har diagnostiska tester som har höga frekvenser av falskt negativa och falskt positiva testresultat ett överdrivet kostnadsslöseri och resulterar i ICER som inte är ekonomiskt attraktiva för hälsan och välbefinnandet i vårt samhälle. En hög andel falskt positiva tester leder till ökad användning av onödig koronarangiografi, och en hög andel falskt negativa tester leder till högre andel akuta kranskärlssyndrom hos patienter med initialt negativa resultat. Denna ineffektivitet leder till patientvård som inte förbättrar resultatet och är kostnadsineffektiv.

En inkrementell eller marginell kostnadseffektivitetskvot innefattar en jämförelse av skillnaderna i kostnad och effektivitet för mer än en bilddiagnostikmodalitet. Som tidigare nämnts innefattar en ICER en beräkning av kostnadsskillnader i början och i slutet av processen samt skillnader i resultat på kort och/eller lång sikt (dvs. förväntad livslängd). Baserat på tidigt arbete med utvärdering av program för njurdialys fastställs tröskeln för ekonomisk effektivitet till mindre än 50 000 dollar per räddat levnadsår (LYS), och i många länder fastställs trösklarna så lågt som till mindre än 20 000 dollar per LYS.7,32-57 Det verkar som om normerna för en ICER är mer lämpligt utformade för utvärdering av terapeutiska regimer och, i vissa fall, screeningprogram.7

För SPECT-avbildning är ett mått på en ICER huruvida testet tillför ett mervärde i form av antingen sänkt kostnad eller förbättrad effektivitet i hanteringen av patienter eller inte. Denna ekonomiska nytta uppnås oftare när man föreställer sig en patientvård som inte omfattar testning. Det vill säga, om en patient inte skickas till ett diagnostiskt förfarande och lämnas obehandlad skulle patienten få en mer avancerad, om inte instabil sjukdom, vilket skulle leda till betydligt högre vårdkostnader. En jämförelse med strategier för tidig upptäckt och ingripande resulterar således i en ICER som är ekonomiskt attraktiv. Den viktigaste punkten för denna jämförelse är att SPECT-bilddiagnostik skulle uppväga den morbiditet och kanske förtida dödlighet som är förknippad med en presentation i efterföljande led med mer avancerad kranskärlssjukdom. Den yttersta måttstocken för värdet av ett test är att de efterföljande behandlingarna (som inleds på grundval av SPECT-avvikelser) resulterar i en förbättring av den förväntade livslängden samt i högre livskvalitet och, för samhället, i ökad produktivitet. Även om man kan föreställa sig en gynnsam ICER när SPECT jämförs med ingen testning, uppstår den verkliga utmaningen när man jämför SPECT med jämförande metoder som t.ex. stressekokardiografi. Det vill säga, de flesta metoder kommer att vara gynnsamma när de jämförs med att ”inte göra någonting”, men de verkliga svårigheterna när det gäller att styra hälsopolitiken ligger i den iterativa jämförelsen av SPECT jämfört med andra vanligt förekommande diagnostiska förfaranden; en genomgång av tillgänglig jämförande evidens kommer att diskuteras senare.

För kliniker har tidigare diskussioner om riskstratifiering särskild relevans och är de kritiska punkterna för att påverka en kostnadseffektiv vård av patienterna. Det vill säga, när ett test riskstratifierar är det också ett mått på intensiteten av de resurser som krävs för att hantera en viss riskkohort och ger en inblick i de förväntade kostnaderna för vården. Det finns ett direkt proportionellt förhållande mellan risk och kostnad. Varje händelse som uppskattas i de många publicerade rapporterna bör likställas med en given ”högprispost” i förbrukningen av hälso- och sjukvårdsresurser (en hjärtinfarkt kostar i genomsnitt 14 000 dollar; sjukhusvistelse för bröstsmärta ≅ 6 000 dollar, för att nämna några). I kapitel 15 och 16 finns genomgångar av den stora mängden bevis för riskstratifiering med hjälp av resultat från SPECT-bilddiagnostik. Detta kompendium av data avslöjar att gated myokardperfusionsavbildning är mycket exakt när det gäller att uppskatta större negativa kardiella händelser, inklusive hjärtdöd och icke-dödlig hjärtinfarkt. Denna noggrannhet leder till kostnadseffektiv vård genom att behovet av ytterligare tester effektiviseras, vilket leder till effektivare vård. I en nyligen genomförd litteraturgenomgång av Underwood och medarbetare16 är andelen falskt negativa testresultat minimala, omkring 12 %, medan andelen falskt positiva resultat är omkring 26 %. Motståndarna till SPECT-bilddiagnostik har varit kritiska till denna högre andel falskt positiva resultat (dvs. minskad specificitet). Man bör komma ihåg att flödesbegränsningar skulle observeras vid subkritiska lesioner, och därför skulle beräkningen av diagnostisk specificitet med hjälp av ett tröskelvärde för obstruktiva lesioner på 70 % eller mer vara mindre värdefull än att förstå den efterföljande prognos som är förknippad med en viss testanomali. I många fall är därför diagnostisk noggrannhet inte till hjälp för att förstå den kliniska effektiviteten eller kostnadseffektiviteten av ett ingrepp. Riskstratifiering har dock ett enormt värde i den dagliga laboratorieverksamheten, där den stora majoriteten av de patienter som genomgår SPECT-avbildning kommer att få normala perfusions- och funktionsresultat och därmed få ”billig” vård efter testet. Det vill säga, behovet av ytterligare testning, i samband med normal gated SPECT-avbildning, är minimalt, och denna information bör vara viktig för både stora betalare och system inom hälso- och sjukvården.