Hur man hanterar betablockerartoxicitet på akutmottagningen

• Sinus bradykardi med en hastighet på cirka 45/min, förlängt PR-intervall på 240 ms som tyder på första gradens AV-block

• Beta-blockerartoxicitet
• Kalciumkanalblockerartoxicitet
• Inferior MI
• Lymesjukdom
• Hypotyreos
• Hyperkalemi

Beta-adrenerga receptorer underlättar kalciuminträde i hjärtmuskelceller genom att aktivera cykliskt AMP, vilket sedan underlättar öppnandet av L-typ kalciumkanaler. Kalcium är viktigt för hjärtats kontraktilitet, generering av aktionspotential och olika andra cellulära processer.

Beta-blockerare verkar genom att hämma öppnandet av kalciumkanaler av L-typ. Kalciumkanalblockerare (CCB) verkar på ett liknande sätt genom att hålla kanalen i stängt tillstånd och resulterar i en liknande klinisk bild.

Beta-blockerare har både kronotropa (hjärtfrekvens) och inotropa (kontraktilitet) effekter. I stora eller överdrivna doser resulterar detta i de klassiska fynden av bradykardi och hypotoni, ledningsavvikelser och kan till och med leda till kardiogen chock (1). Dessutom påverkar icke-selektiva betablockerare, som propranolol och sotalol, även B2-receptorer, vilket kan resultera i bronkospasm, minskad glukoneogenes/glykogenolys och ökad lipolys, vilket leder till hypoglykemi. Medan B1-selektiva medel som metoprolol tenderar att inte ha dessa B2-effekter vid terapeutiska doser, förlorar de sin selektivitet i för höga doser, vilket resulterar i effekter som liknar icke-selektiva medel. 2)

Genom ett tillstånd av kardiovaskulär kompromiss och hypoperfusion av slutorganen är förändring av det mentala tillståndet också vanligt och kan inkludera delirium, trötthet eller koma. Rapporter har också inkluderat kramper, specifikt på grund av propranolol.(2)

Både betablockerare och CCB ger en mycket likartad klinisk bild. Kalciumkanalblockerartoxicitet kan också resultera i hypotoni, bradykardi, ledningsavvikelser, mental statusförändring och kardiogen chock. En viktig skillnad är dock att betablockerare i allmänhet predisponerar för hypoglykemi, medan CCB i allmänhet predisponerar för hyperglykemi. Kalciumkanalblockerare hämmar den kalciummedierade insulinfrisättningen från beta-öarna i bukspottkörteln. Vid stress förlitar sig myocyterna i högre grad på kolhydratmetabolismen, och även om glukosproduktionen kan öka kan det hända att det inte finns tillräckligt med insulin för att använda den producerade glukosen. Detta kan leda till hyperglykemi, acidos och insulinbrist i ett tillstånd som liknar DKA. 2)

För mer information om CCB-toxicitet, se detta fallbaserade inlägg om förgiftning med kalciumkanalantagonister: Hypotension och bradykardi hos den förgiftade patienten: Kalciumkanalantagonister

• Initial återupplivning bör fokusera på ABC. Patienterna kan uppträda med allvarligt nedsatt mentalt status och kan behöva intubering för att skydda luftvägarna.
• 1-2 L vätskebolus och atropin är lämpliga initiala återupplivningsåtgärder, men kan ofta misslyckas. Patienterna är ofta euvolemiska och chocken beror vanligen på direkt hjärttoxicitet. Ytterligare åtgärder bör därför inriktas på att förbättra bradykardi och myokardkontraktilitet. 3
• Toxicitet med betablockerare som propranolol eller labetalol kan leda till natriumkanalantagonism, vilket resulterar i QRS breddning på EKG. Överväg natriumbikarbonat, 1-2 mEq/kg bolus för QRS>120 ms.(1,3)
• Det är viktigt med tidig kontakt med din giftinformationscentral.

• GI-dekontaminering bör övervägas hos alla patienter som presenterar sig inom 1-2 timmar efter intag, så länge de är kliniskt stabila och skyddar sina luftvägar.
• I betablockerare med långvarigt frisättande formationer kan debut av toxicitet vara mer än 12 timmar efter intag. Därför kan GI-dekontaminering vara fördelaktigt även efter det inledande 1-2 timmars fönstret. 1)
• En engångsdos aktivt kol kan ges för preparat med omedelbar frisättning inom 1-2 timmar efter intag, och hel tarmspolning kan övervägas för preparat med långvarig frisättning före symtomdebut. När bradykardi och hypotoni väl har uppstått kan nedsatt GI-funktion och ileus uppstå, och hel tarmsköljning bör undvikas. 3

• Glukagon
  • Det har både positiva kronotropa och inotropa effekter på hjärtat och möjliggör produktion av cAMP som behövs i närvaro av betablockad
  • Initialdosen ligger på 50-150 mikrogram/kg, cirka 3-10 mg hos en person på 70 kg. Effekterna på hjärtfrekvens och blodtryck kan ses inom några minuter men kan kräva upprepade bolusar. Det finns ingen fastställd maxdos och ett dropp kan startas baserat på den effektiva bolusen, eftersom effekten visserligen är snabb, men också kortvarig. 1
  • Akuta och kräkningar är vanliga och dosrelaterade. Antiemetika bör administreras samtidigt, särskilt för att förhindra aspiration. Övergående hyperglykemi kan också förekomma och kräver sällan ingripande.

• Kalcium
  • Kan användas vid både betablocker- och CCB-toxicitet, men bevisen (även om de är begränsade) är mer omfattande för dess användning vid CCB-toxicitet.(1)
  • Kan ges som kalciumglukonat eller kalciumklorid, men kalciumklorid innehåller fler mEq kalcium per dos.
  • Stora doser av kalcium krävs för att effekten ska inträffa
  • Initial dosering kan vara 0,6 mL/kg bolus av 10 % kalciumglukonat eller 0.2 mL/kg 10 % kalciumklorid. 1)
  • Om en effekt på blodtrycket ses kan ett dropp startas med 0,6-1,5 mL/kg/timme kalciumglukonat eller 0,2-0,5 mL/kg/timme kalciumklorid. 1)
  • Målet med serumjoniserat kalcium är två gånger den normala nivån.

• Högdos insulin
  • Men även om den exakta mekanismen för insulinets verkan vid betablockerartoxicitet inte är klarlagd vet vi att insulin ger metaboliskt stöd till hjärtat i ett tillstånd av kolhydratmetabolism under stress/toxicitet. Det ger metaboliskt substrat till hjärtcellerna och förbättrar funktionen utan att öka hjärtats arbete. Detta står i kontrast till glukagon, kalcium eller adrenalin, som förbättrar kontraktiliteten men också ökar fettsyrametabolismen och ökar hjärtats arbetsbelastning. 1
  • Och även om det inte finns några randomiserade, kontrollerade studier, rapporteras det i flera fall om signifikanta förbättringar av hjärtfrekvensen och blodtrycket med högdosinsulin efter enstaka och multipla intag av betablockerare och CCB:er.(4,5,6)
  • En initial bolus på 1 U/kg kan ges tillsammans med 25 g dextros (inte nödvändigt om blodsockret är högre än 400 mg/dL)
  • Ett insulindropp ska sedan startas vid 0.5 U/kg/timme, med en dextrosinfusion på 0,5 g/kg/timme, med euglykemi som mål, definierat som ett blodsocker på 100-250 mg/dl; frekvent glukosmätning vid sängen krävs.
  • Använd en central linje för dextrosadministrering för att ge mer koncentrerade lösningar och undvika vätskeöverbelastning.
  • Bevaka kalium

• Katekolaminer
  • Det finns ingen beprövad beta-adrenerg agonist som är överlägsen andra, och alla har använts vid överdosering av betablockerare.
  • Med tanke på farmakologin skulle dock noradrenalin och epinefrin kunna betraktas som förstahandsalternativ, eftersom de har både alfa- och beta-agonistiska egenskaper och kan förbättra kontraktiliteten samt den perifera vaskulära resistensen.(1)

• Intralipidemulsionsterapi
  • I teorin kan intravaskulära lipider fånga upp fria plasmamediciner, vilket resulterar i lägre plasmakoncentration av läkemedel.
  • I vissa fall har man rapporterat ett positivt svar inom en timme efter administrering(6,7), och terapin kan övervägas som ett komplement när hypotoni inte reagerar på andra behandlingar.(3)
  • Initial dosering kan vara en laddningsdos på 1,5 ml/kg av 20 % lipidemulsion, följt av ett dropp på 0,25-0,5 ml/kg/min.

• Hemodialys
  • De flesta betablockerare är lipofila, starkt proteinbundna, genomgår huvudsakligen hepatisk metabolism och kommer inte att kunna dialyseras effektivt.(1)
  • Utantagen är atenolol, nadolol och sotalol, som är mindre än 25 % proteinbundna och genomgår njurmetabolism. Dialys kan vara fördelaktigt i dessa fall.

• Kardiell pacing
  • Transkutan eller transvenös pacing kan krävas när ytterligare åtgärder misslyckas.
  • Även med transvenös pacing kan blodtrycket inte förbättras nämnvärt, eftersom myokardiet saknar det intracellulära kalcium som behövs för att bibehålla kontraktiliteten; detta gäller särskilt vid CCB-toxicitet. Optimal pacingfrekvens är 50-60/min, lägre än vanligt, för att ge myocyterna tillräcklig tid att bygga upp intracellulärt kalcium under diastolen. 1

• Extrakorporeal membranoxygenering (ECMO) kan övervägas för refraktära fall

• Samt sett kan din patient behöva mer än ett medel för att uppnå hemodynamisk stabilitet.
• Den slutliga dispositionen beror på patientens hemodynamiska status, men alla patienter bör dock läggas in för vidare behandling/observation i minst 24 timmar. Detta bör ske i en miljö med noggrann hjärtövervakning och kapacitet att snabbt behandla hemodynamisk kompromiss.

Följande två flikar ändrar innehållet nedan.

• Bio
• Senaste inlägg