Hudundersökning: Ett viktigt diagnostiskt verktyg hos patienter med njursvikt

Abstract

Njursvikt är vanligt i USA med en uppskattad prevalens på 660 000 behandlade patienter med terminal njursjukdom 2015 . Orsakerna till njursvikt är många och komplikationer till följd av njursvikt, underliggande sjukdom och behandling är inte ovanliga. Exempel på vanliga hudmanifestationer är xeros, pigmentförändringar och nageldystrofier. Frekventa sjukdomsspecifika hudförändringar kan vara till hjälp vid diagnos av primära sjukdomar som leder till njursjukdom eller sjukdomens svårighetsgrad inklusive bullosis diabeticorum, sklerodaktyli eller leukoktoklastisk vaskulit. Vissa hudförändringar, t.ex. de multipla angiokeratomerna vid Fabrys sjukdom eller de plexiforma neurofibromerna vid neurofibromatos, är patognomoniska för genetiska sjukdomar, som ofta leder till njursvikt. En noggrann undersökning av huden kan ge avgörande ledtrådar till diagnosen av orsakerna till njursvikt och underlätta övervakningen av komplikationer.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Historiskt sett byggde diagnosen inom medicinen i första hand på att man inhämtade en noggrann anamnes och utförde en visuell inspektion. Tillgängligheten till lättillgängliga, sofistikerade laboratorietester och diagnostisk utrustning har kraftigt förbättrat läkarkårens förmåga att korrekt diagnostisera en mängd sjukdomar. Det finns dock en fara i att förlitandet på dessa tester leder till att en noggrann visuell inspektion av patienten utesluts. Ledtrådar som erhålls genom en sådan undersökning kan vara avgörande när det gäller att avgöra vilka tester och bildundersökningar som bör övervägas först. Genom att basera laboratorieutvärderingen på ledtrådar från en dermatologisk undersökning och genom att känna igen tidiga sjukdomstecken på huden kan man minska patientens sjuklighet och sjukvårdskostnaderna. Det är därför viktigt att känna till de diagnostiska ledtrådar som observeras vid en grundlig hudundersökning. Nefrologi är en av de många specialiteter där huden kan ge tidiga diagnostiska ledtrådar till sjukdomens etiologi. Dessutom kan den ge en möjlighet att i tid upptäcka biverkningar och komplikationer av behandlingen.

Ospecifika hudförändringar

Ospecifika hudmanifestationer finns hos över hälften av alla patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESRD) . Bland de vanligaste av dessa är pigmentförändringar, nagelförändringar och xeros/ichthyos. Specifika förändringar som är kopplade till etiologin för njursvikt är också vanliga, inklusive förändringar som är kopplade till diabetes, bindvävssjukdomar och genetiska sjukdomar som Fabrys sjukdom. Man kan se sjukdomar som är förknippade med ESRD såsom kalciphylaxi, uremisk frost eller nefrogen fibroserande dermopati.

Det finns flera pigmentförändringar som har rapporterats hos ESRD-patienter, inklusive hyperpigmentering, blekhet, en skiffergrå missfärgning och en gul hudfärg. Pallor är troligen relaterad till anemi, medan den skiffergrå missfärgningen beror på hemosiderinavlagring . Gulfärgning av huden kan ses på grund av avlagring av karotenoider och urokromer i huden och den subkutana vävnaden. Hyperpigmentering är mest framträdande i solexponerade områden och tillskrivs en ökning av hudmelanin på grund av överskott av beta-melanocyt-stimulerande hormon .

Då beta-melanocyt-stimulerande hormon, karotenoider och urokromer är dåligt dialyserade, kan gula nyanser och hyperpigmentering vara ihållande och progressiva trots adekvat dialysbehandling . En ökning av beta-melanocyt-stimulerande hormon tros också förklara nagelutseendet i halv- och halvnaglar (även kända som Lindsay-naglar) som förekommer hos upp till 40 % av ESRD-patienter. Detta gäller oftare fingernaglar än tånaglar och ses som en rödaktig till brun missfärgning av de distala 20-60 % av nageln och proximal vit missfärgning . Detta försvinner med njurtransplantation (fig. 1).

Signifikant xeros (torr hud) noteras hos 50-90 % av patienter med ESRD och kvarstår eller förvärras hos många patienter trots dialys. Den åtföljs ofta av pruritus även om korrelationen mellan pruritus och xerosens svårighetsgrad är dålig . Ichtyosiforma hudförändringar, som kännetecknas av torr hud, tjocka rombiska fjäll och sprickor, observeras ofta. Teorier om etiologin för xeros vid njursvikt omfattar observerade strukturella hudförändringar med fragmentering av elastiska fibrer och atrofi av ekkrina svett- och talgkörtlar, förlust av stratum corneum-integritet och hypervitaminos A med resulterande förändring av mognaden av stratum corneum. Diuretikabehandling kan också spela en roll. Behandling av xeros med mjukgörande medel som innehåller salicylsyra eller urea och en skonsam hudvårdsrutin kan vara till nytta. Pruritus rapporteras hos 12-90 % av patienterna och kan ha en allvarlig inverkan på livskvaliteten. Patienterna kan uppvisa excoriationer, hudlichenifiering (tjocka, läderartade hudfläckar på grund av irritation), prurigo nodularis (”skrapsår”) och accentuering av perforerande störningar (störningar som resulterar i transepidermisk eliminering av förändrat kollagen och dermalt skräp) på grund av Koebner-fenomenet. Vid Koebner-fenomenet utvecklas hudförändringar i områden med trauma. Flera faktorer anses vara viktiga för patogenesen av pruritus, bland annat xeros, proliferation och degranulering av mastceller, metabolisk obalans med hyperparatyreoidism, hyperkalcium, hyperfosfatemi, ökad aluminiumnivå, ökning av cirkulerande pruritiska cytokiner, avvikelser i den kutana innervationen och potentiell allergi mot komponenter i dialysmembranen .

Njurtransplantation löser i allmänhet pruritus, medan initiering av dialys har en varierande rapporterad effekt . Hanteringen är en utmaning. Symtomen kan förbättras med optimal hudhydrering med hjälp av mjukgörande medel och en skonsam hudvårdsregim. Användning av antihistaminer, topiska kortikosteroider, topiska kalcineurinhämmare, topiska och orala retinoider, serotoninantagonister, aktivt kol, kolestyramin, thalidomid, akupunktur, kryoterapi, opioidantagonister, topisk substans P-depletion och topiska keratolytika har prövats och alla dessa produkter har varierande nytta. Fototerapi med ultraviolett B-strålning är ofta fördelaktig, men är svårtillgänglig i vissa samhällen, kräver ytterligare tidsåtgång för patienten utöver den som krävs för dialys och kan öka risken för hudcancer . Pruritiska patienter med hyperparatyreoidism kan gynnas av paratyreoidektomi .

Etiologi för njursvikt

Etiologi för njursjukdom, liksom ledtrådar som tyder på förekomst av njurkompromiss hos ännu odiagnostiserade patienter, kan identifieras genom hudundersökning. Enligt U.S. Renal Data System 2015 Annual Data Report är de främsta orsakerna till ESRD i USA diabetes och högt blodtryck . Andra sjukdomar som kan leda till njursvikt, t.ex. vaskulit, infektion och flera genetiska sjukdomar, kan leda till hudförändringar som ger ledtrådar till diagnosen vid undersökning.

Diabetes mellitus

Komplikationer av diabetes mellitus stod för utveckling av nyinsjuknande i njursvikt hos 37 % av patienterna i Förenta staterna år 2015 . Hudmanifestationer kan vara specifika för diabetes eller förekomma i ökad frekvens hos diabetiker, medan de också kan förekomma i den icke-diabetiska befolkningen. Bland dessa sjukdomar kan nämnas acanthosis nigricans, diabetisk dermopati, scleredema diabeticorum, necrobiosis lipoidica diabeticorum, rubeosis faceii, bullosis diabeticorum och perforerande sjukdomar. Kutana infektioner, psoriasis, eruptiva xanthom och multipla akrochordon är också vanliga hos diabetiker .

Hudskador vid acanthosis nigricans består av förtjockade, sammetsliknande, hyperpigmenterade plack som oftast ses i veck på halsen, axillerna och ljumskarna. Acanthosis nigricans är associerad med hyperinsulinemi. Hyperinsuliemia spelar också en roll i utvecklingen av acrochordons, pedunculated benign neoplasm of skin or ”skin tags”, som också gynnar hudveck. Både acanthosis nigricans och acrochrodons kan föregå utvecklingen av klinisk diabetes.

Diabetisk dermopati kännetecknas av små ärrliknande atrofiska fördjupningar som uppträder på skenbenet hos diabetespatienter; dess förekomst är förknippad med mikroangiopatiska komplikationer av diabetes, såsom nefropati, neuropati och retinopati . Korrelation med nefropati och andra mikroangiopatiska komplikationer ses också med rubeosis facei diabeticorum. Denna sjukdom uppträder hos cirka 3-5 % av diabetikerna i form av ansiktsrodnad och är ett ofta förbisett mikroangiopatiskt tillstånd . Necrobiosis lipopidica diabeticorum är visserligen sällsynt, men är en kliniskt distinkt sjukdom som har associerats med diabetes mellitus. Den visar sig som väldefinierade rödbruna till orangegula plack, ofta med central vaxartad, atrofisk och ibland eroderad hud. Skivepitelcancer kan utvecklas i eroderade områden. Behandlingen är svår och flera olika behandlingsmetoder har prövats, bland annat topiska eller intralesionella kortikosteroider, behandling med ultraviolett ljus och kombinationsbehandling med dipyridamol/aspirin. Ledande teorier tyder på att mikroangiopati spelar en viktig roll i sjukdomspatogenesen, och den kan föregå eller följa en diabetesdiagnos. Necrobiosis lipopidica diabeticorum kan också förekomma hos icke-diabetiska patienter (fig. 2).

Skleredema diabeticorum och bullosis diabeticorum ses vanligen hos patienter med långvarig diabetes mellitus. Vid scleredema diabeticorum sker en nedbrytning av kollagenfibrer i huden. Denna sjukdom yttrar sig som en förtjockning och härdning av huden, som i allmänhet uppträder i nacken, ryggen och axlarna. Erytem kan förekomma. Behandlingen är svår, även om ultraviolett A/PUVA-behandling kan vara till nytta. Bullosis diabeticorum är en icke-flammatorisk blåsbildning i akralhuden hos diabetiker som uppträder spontant och i allmänhet läker utan behandling inom 2-6 veckor. Sekundär hudinfektion kan förekomma. Hudbiopsi kan vara nödvändig för att skilja denna sjukdom från liknande bullösa sjukdomar som porfyria cutanea tarda, pseudoporfyri och bullous drug eruption, som också förekommer i denna patientpopulation.

Perforerande sjukdomar uppträder som hyperkeratotiska papler eller knölar, som är ställen där transepidermisk extrudering av förändrat keratin eller dermal bindväv och cellulärt skräp sker. Det finns flera olika enheter: Det finns flera olika typer av sjukdomar: Kyrles sjukdom, perforerande follikulit, elastosis perforans serpiginosa, reaktiv perforerande kollagenos och förvärvad perforerande dermatos. Reaktiv perforerande kollagenos, förvärvad perforerande dermatos och perforerande follikulit har rapporterats i samband med diabetes och kronisk njursvikt. Det finns överlappning mellan de perforerande sjukdomarna, och differentierande diagnostiska kriterier är inte väldefinierade. Papler förekommer främst på extremiteterna och skinkorna vid follikulära enheter. Lesionerna är ofta starkt pruritiska och kan misstas för excoriation eller follikulit. Tretinoin eller fototerapi kan vara fördelaktigt terapeutiskt, och sekundärinfektioner är inte ovanliga. Sjukdomen kan lösa sig efter njurtransplantation .

Kärlsjukdomar och bindvävssjukdomar

Kärlsjukdomar spelar ofta en roll i utvecklingen av njursvikt. Kärlskador kan bero på infektion, reumatologisk sjukdom, tumörer, emboli, läkemedel och flera andra orsaker.

Systemisk lupus erythematos var den vanligaste rapporterade reumatologiska orsaken till ESRD i USA 2015 . Njursvikt förekommer oftast hos patienter med anti-dubbelsträngat DNA noterat vid antikroppstestning. Flera kutana markörer för systemisk lupus erythematos kan ses, inklusive en ”fjärils”-eruption som består av ansiktserytem över malarregionen (kindbenet) i ansiktet, ljuskänslighet, hypopigmentering eller lila missfärgning av fingrar med Reynauds fenomen, alopeci (håravfall) och slemhinnesulceration.

En annan reumatologisk sjukdom som kan resultera i njursvikt är systemisk skleros. Akut eller kronisk njursjukdom förekommer hos färre än 20 % av dessa patienter, men är ofta hastig och förknippad med malign hypertoni. Njurpåverkan kan föregås av snabbt progredierande fibrotiska hudförändringar, som ses som en förtjockning av huden vid undersökning . Andra hudtecken på systemisk skleros är bland annat kutan kalcinos, pigmentstörningar, Reynauds fenomen, telangiektasi och sklerodaktyli (förtjockning och åtstramning av huden på fingrarna).

Vaskulit och kärlkompromiss påverkar ofta flera organ, inklusive huden. Leukocytoklastisk vaskulit (LCV) avser skador på små kärl på grund av infiltration av leukocyter, i allmänhet neutrofiler. På huden visar sig LCV ofta som palpabel purpura. Kliniskt ses detta som 1-3 mm erythematösa, i allmänhet runda papler som kan växa samman till plack och ibland utvecklas till bölder eller ulcerationer. Som namnet antyder är lesionerna palpabla, även om detta kan vara subtilt. Palpabel purpura noteras vanligen på beroende hudområden, t.ex. underben eller skinkor, och Koebnerfenomenet kan förekomma. Bland de sjukdomar där LCV förekommer finns granulomatos med polyangiit , eosinofil granulomatos med polyangiit , kryoglobulinemi , Henoch-Schonlein purpura och infektioner. Vaskulit i stora och medelstora kärl, som också ses vid granulomatos med polyangiit och vid andra sjukdomar som polyarteritis nodosa, yttrar sig vanligen i huden i form av bullae från akut infarkt, ulcerationer, kutana knölar och livedo reticularis (en fläckig retikulärt röd till lila missfärgning av huden; fig. 3; tabell 1).

Genodermatoser

Kutana markörer kan vara användbara för att identifiera flera genetiska sjukdomar med både hud- och njurpåverkan. Bland dessa finns Fabrys sjukdom, nail-patella syndrom, neurofibromatos och multipel endokrin neoplasi 2B.

Fabrys sjukdom är en X-bunden sjukdom med brist på alfa-galaktosidas A, ett lysosomalt enzym. ESRD utvecklas hos nästan alla män och är vanligt förekommande hos kvinnor. Hudmanifestationer inkluderar flera angiokeratomer. Angiokeratom är små vaskulära papler som finns på huden eller slemhinnan, ofta röda i färgen, och som inte bleknar vid tryck. De kan förstoras med tiden och bli grupperade.

Hyperkeratotiskt eller verrucous (”vårteliknande”) utseende är vanligt när sjukdomen fortskrider (fig. 4). Hypohydros eller anhidros (minskad eller utebliven svettning), hypotrichos (minskad behåring), lymfödem och Reynauds fenomen kan också ses vid Fabrys sjukdom (tabell 2).

Nagelpatellasyndromet resulterar i ESRD i cirka 15 % av fallen . Fingernagelpåverkan är vanligare än tånagelpåverkan och är mest framträdande vid tummen på handen och den femte tån på foten. Naglarna är dysplastiska; de är ofta små och smala och kan vara nedtryckta, förtjockade, missfärgade eller kluvna.

Neurofibromatos kan orsaka njursvikt på grund av njurartärstenos, infarkt och aneurysm . Hudmanifestationer inkluderar axillära fräknar, café au lait-makulor (platta, hyperpigmenterade makulor), kutana neurofibromer och plexiforma neurofibromer. De flesta patienter klagar över pruritus.

Multipel endokrin neoplasi 2B är en sällsynt genetisk sjukdom som kännetecknas av feokromocytom, medullärt sköldkörtelkarcinom och neurom. Njursvikt kan förekomma på grund av njurmissbildning eller hypertoni. Skeletala avvikelser kan omfatta kyfoskolios eller lordos, ledslaxitet och marfanoid habitus. Ett karakteristiskt ansiktsutseende utvecklas på grund av slemhinneneurom.

Komplikationer

Patienter med ESRD kan också utveckla hudförändringar på grund av behandling eller komplikationer till njursjukdom. Immunosuppressiva läkemedel som används för sjukdomskontroll eller mot avstötning av transplantat kan predisponera patienterna för kutana och systemiska infektioner. Skivepitelcancer förekommer oftare hos njurtransplanterade patienter än hos befolkningen i allmänhet på grund av den läkemedelsinducerade minskningen av den cellmedierade immuniteten och kan drabba mer än 50 % av patienterna (fig. 5).

Maligniteter som Kaposi sarkom, basalcellscancer och melanom förekommer också oftare hos transplanterade personer. Förkalkningsstörningar, såsom kalcifylaxi, kan lätt kännas igen vid hudundersökning. Vid kalcifylaxi kan patienterna uppvisa livedo reticularis, purpura eller indurerade knölar innan smärtsam ulceration och nekros av huden uppstår. Diagnosen nefrogen fibroserande dermopati kan misstänkas hos en patient med förtjockning av huden och bronsfärgning. Regelbunden undersökning av huden kan möjliggöra tidig intervention av dessa och andra sjukdomar.

Slutsats

Kutant engagemang är vanligt vid många njursjukdomar. Noggrann hudundersökning hos patienter med njursvikt kan vara ett värdefullt hjälpmedel vid diagnos och övervakning av behandlingen. Kännedom om hudtecken på systemiska sjukdomar, som kan orsaka njursvikt och möjliga dermatologiska komplikationer av ESRD och behandling av njursvikt är viktigt för att maximera tidig diagnos och korrekt utnyttjande av resurser.

Oppenbarhetsförklaring

Dr Karen M. Van de Velde-Kossmann har inga intressekonflikter att avslöja.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsdetaljer

Upphovsrätt / Läkemedelsdosering / Ansvarsfriskrivning

Upphovsrätt: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller utnyttjas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något system för lagring och återvinning av information, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att det val av läkemedel och den dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för tillagda varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.