Hantering av patienter med gikt

Gikt är den vanligaste formen av inflammatorisk artropati och beräknas drabba en av 40 personer i Storbritannien.1

Den ökande förekomsten av gikt tillskrivs livslängd, komorbiditeter och livsstilsfaktorer som fetma.2

Arthritis Research UK och British Society for Rheumatology har lyft fram följande problem som bidrar till suboptimal hantering av gikt i primärvården, trots att effektiva behandlingar finns tillgängliga:

• Oklarheter kring initiering av uratsänkande behandlingar (ULT)
• Inte sänker uratnivåerna tillräckligt för att förhindra ytterligare attacker
• Underlåter att ta itu med patientens riskfaktorer
• Patientens efterlevnad.

Denna uppdatering beskriver de senaste rekommendationerna om akut och långsiktig behandling av gikt.

Kliniska kännetecken och patogenes

Gikt kännetecknas av akut uppkomst av olidlig ledsmärta, med tillhörande svullnad, erytem och ömhet. Den första metatarsophalangealleden (MTP) drabbas oftast i det första anfallet (men gikt kan drabba andra leder, t.ex. knä, fotled och armbåge).

Vänligen bör man alltid överväga bakteriell infektion (septisk artrit) i differentialdiagnosen. Andra orsaker till en akut monoartrit är andra kristallartropatier, t.ex. pseudogikt, osteoartrit, trauma samt reumatoid och seronegativ artrit.

Gikt kan diagnostiseras på grundval av god anamnes och undersökning, men i tveksamma fall bör den drabbade leden aspireras.

Den underliggande riskfaktorn för gikt är förhöjda urinsyrenivåer i serum, men alla patienter med hyperurikemi kommer inte att utveckla sjukdomen. Därför bör klinikern vara försiktig med att kontrollera en urinsyranivå hos en frisk person utan gikthistoria. Diagrammet nedan sammanfattar giktpatogenesen som är viktig att förstå för att förstå syftet med terapeutisk behandling.

Behandling av akut gikt

I en patient utan kontraindikationer består förstahandsbehandlingen av ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID), t.ex. naproxen 750 mg initialt och därefter 250 mg var åttonde timme tills anfallet har gått över.

Diclofenak är effektivt, men MHRA har utfärdat varningar om att dess kardiovaskulära risk liknar selektiva cox-2-hämmare. Diklofenak är nu kontraindicerat hos patienter med etablerad IHD, perifer artärsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom och hjärtsvikt.3

Indometacin, det historiska valet för gikt, rekommenderas inte längre på grund av gastrointestinal (GI) och njurtoxicitet.4

För att förskriva NSAID ska man bedöma risken för GI-biverkningar hos patienten och överväga att lägga till en PPI. Den selektiva cox-2-hämmaren etoricoxib 120 mg dagligen (i högst åtta dagar) är ett annat alternativ hos patienter med risk för GI-toxicitet.

Kolchicin är en alternativ första linjens behandling när NSAID är kontraindicerade eller inte kan tolereras. En lågdosregim, 0,5 mg två till fyra gånger dagligen, rekommenderas. Detta är lika effektivt som traditionella större doser, men resulterar i lägre grad i GI-biverkningar.

För att förskriva colchicin till patienter som står på flera olika mediciner är det viktigt att kontrollera din receptlista för potentiella läkemedelsinteraktioner. Det finns till exempel en ökad risk för kolchicinförgiftning med makrolidantibiotika samt verapamil och diltiazem.5 BNF rekommenderar också försiktighet vid samförskrivning med statiner på grund av eventuell högre risk för myopati.

Om varken en NSAID eller kolchicin kan tolereras kan en kur med orala eller IM-kortikosteroider ges. Det är inte vanligt att man gör en ledasugning och en intraartikulär steroidinjektion, men det kan ge omedelbar lindring.4

Med avseende på riktlinjer för ordination av orala steroider kunde CKS (Clinical Knowledge Summaries) inte hitta några studier om optimal dos eller varaktighet för prednisolon vid akut behandling av gikt, men anger att en kortare kur (t.ex. 5 dagar) med 40 mg eller mindre är relativt säker.6

Smärta och inflammation kan också lindras genom lokal applicering av ispåsar, vistelse i svala miljöer (undvik t.ex. att sitta framför en brasa), att hålla sig hydrerad (2 liter vätska dagligen) och att använda en sängbur (en metallram som höjer sängkläderna) för att hindra sängkläderna från att röra vid den drabbade foten.

Samtidigt med terapier är god kommunikation och informationsutbyte med patienten absolut nödvändigt för en effektiv behandling. Helst bör patienterna få en informationsbroschyr om gikt eller en hänvisning till en online-resurs (se referenser).

En uppföljningstid bör ordnas och patientens riskfaktorer (se ruta 1) bör bedömas och behandlas, och en grundlig läkemedelsgenomgång bör göras.

Box 1: Riskfaktorer för gikt
Livstilsfaktorer Fetma Diet: Undvik purinrika livsmedel, såsom rött kött, slaktbiprodukter, fet fisk och jästextrakt Mjölkprodukter, C-vitamin och körsbär anses vara fördelaktiga Vätskor: Undervik socker.drycker Säkerställ ett tillräckligt vattenintag (minst 1 liter per dag) Koffee kan vara fördelaktigt	Medicinska faktorer Hypertoni Hyperlipidemi Insulinresistens Metabola syndromet Renssjukdom Thiazid- och loopdiuretika

Alla nydiagnostiserade patienter bör få sin vikt och sitt blodtryck kontrollerat, samt blodsocker, lipidprofil och U&Es. Serumuratnivåerna kan sjunka under den akuta fasen av gikt, så det är bäst att kontrollera nivåerna fyra till sex veckor efter en akut presentation för att bedöma patientens grundnivå och bekräfta förekomsten av hyperurikemi.

Om det inte är indicerat för hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom (CKD) bör diuretika avbrytas eftersom de kan påskynda gikt. Aspirin har ett samband med gikt, men låga doser anses ha en obetydlig effekt på serumuratnivåerna, så det bör fortsätta när det tas för kardiovaskulär profylax. Analgetiska doser av aspirin bör dock undvikas.7

Nyckelpunkter

• Se gikt som en röd flagga för associerade kardiovaskulära riskfaktorer
• Patientutbildning och livsstilsrådgivning är grundläggande för effektiv behandling
• Starta allopurinol om tre eller fler attacker under ett år
• Behandla för att uppnå målnivå för serumurat
• Stoppa inte allopurinol om en akut attack inträffar

Långsiktig-långtidsbehandlingar

Det övergripande målet för långtidsbehandling av gikt är att sänka serumuratnivåerna till under den fysiologiska mättnadströskeln för urat i kroppens vävnader.

Detta kan uppnås genom att förhindra bildning av nya uratkristaller och/eller genom upplösning av befintliga kristaller. Kom ihåg att icke-farmakologiska uratsänkande åtgärder inkluderar viktminskning och begränsning av alkohol- och purinintag (se ruta 1).

Uratsänkande terapier

ULTs är den viktigaste pelaren i den långsiktiga farmakologiska behandlingen och indikationerna för att påbörja dem är:

• Rekidivartade giktattacker (till exempel tre eller fler på 12 månader).
• Giktbildning.
• Radiografisk ledskada.
• Renala uratstenar och uratnefropati.

European League Against Rheumatism föreskriver ett behandlingsmål för serumuratnivån på <360mikromol/L. British Society for Rheumatology har som mål <300 mikromol/L. Arthritis Research UK rekommenderar en ”förnuftig kompromiss mellan dessa två rekommendationer” och anger att ”lägre nivåer är önskvärda när det är möjligt”.

Det mest använda ULT-läkemedlet är xantinoxidashämmaren, allopurinol. Det är mycket effektivt, lätt att administrera och billigt. Alltför ofta förskrivs dock subterapeutiska doser.8

Den vanliga startdosen av allopurinol är 100 mg dagligen (50 mg om det finns betydande CKD). Dosen ska sedan ökas i steg om 100 mg i enlighet med serumuratnivåerna (kontroll var fjärde vecka skulle vara ett rimligt intervall).

Underhållsdosen är normalt 300 mg dagligen, men vissa patienter kan behöva mer, med en högsta rekommenderad dos på 900 mg dagligen i uppdelade doser (hos patienter med normal njurfunktion).4 När målnivåerna väl har uppnåtts ska patienterna ha årliga serumuratmätningar och behandlingen är vanligtvis livslång.

Den vanligaste biverkningen av allopurinol är utfällning av ett akut utbrott av gikt. Detta beror på att uratsänkningen resulterar i att uratkristaller slås ut från ledbrosket i ledutrymmet, vilket leder till akut inflammation. Effekten och risken för ett allopurinolinducerat giktutbrott kan minskas genom att:

• förvarna patienten och erbjuda trygghet
• inte avbryta allopurinol vid ett akut anfall
• undvika att påbörja behandlingen under ett akut anfall (vänta cirka två veckor tills den akuta giktanfallet har försvunnit)
• starta behandlingen i låga doser och titrera successivt
• samförskriva en NSAID (+/PPI) eller kolchicin i låga doser (0.5 mg en eller två gånger dagligen) med allopurinol tills måluratnivån har uppnåtts.3

Allopurinol tolereras i allmänhet väl, men det är viktigt att vara medveten om biverkningar som utslag, störd leverfunktion och benmärgssuppression. Det är också förknippat med en mycket sällsynt överkänslighetsreaktion som kännetecknas av ett allvarligt utslag, feber och multiorgansvikt. Detta inträffar oftast hos patienter med betydande nedsatt njurfunktion.

Viktigt! Sluta inte med allopurinol vid en akut attack – varna patienten i förväg, undvik initiering under en attack, starta behandlingen med låga doser och tillsätt en NSAID eller lågdos kolchicin

Febuxostat

Slutsatsen är att gikt kan hanteras väl inom primärvården med allopurinol, men för de patienter som inte tolererar allopurinol kan den nya xantinoxidashämmaren febuxostat vara lämplig.

Studier har visat att man bättre uppnår målnivån för urat och att den tolereras väl.4 Det saknas dock prövningsdata om febuxostat jämfört med allopurinol titrerat upp till fullständiga terapeutiska doser.

NICE har godkänt febuxostat som ett andrahandsalternativ för långvarig giktbehandling när allopurinol inte kan användas, och tydlig vägledning om hur det ska förskrivas finns på cks.nice.org.uk/gout#!scenario:1.

Den som förskriver febuxostat tillsammans med en NSAID eller kolchicin rekommenderas för att förhindra akuta giktattacker.

• Dr Porter är allmänläkare i Essex

Ta ett test på den här artikeln och hämta ditt certifikat på MIMS Learning

Detta är en uppdaterad version av en artikel som först publicerades i januari 2014.

Resurser

• Arthritis Research UK www.arthritisresearchuk.org
• UK Gout Society www.ukgoutsociety.org

1. Kuo C-F, Grainge M, Mallen C, Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 661-667
2. Arthritis Research UK. Uppdaterade riktlinjer för gikt. Synovium våren 2013; nummer 38.
3. MHRA Diclofenac: nya kontraindikationer och varningar. Juni 2013.
4. Arthritis Research UK. Gikt: presentation och hantering inom primärvården. Hands On summer 2011; issue 9.
5. Terkeltaub RA, Furst D E, DiGiacinto J L, Kook, K A et al (2011), Arthritis & Rheumatism 2011: 63: 2226-2237
6. Clinical Knowledge Summaries. Gikt. Scenario: akut gikt. April 2015.
7. Jordan KM, Cameron JS, Snaith M et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology 2007; 46 (8) 1372-1374
8. Lipworth W, Kerridge I, Brett J et al. BMJ 2011; 343: d7459