När nationen minns den förre presidenten George H.W. Bush, hans enda mandatperiod som USA:s 41:a president och hans livstid, går åsikterna isär om hur väl han hanterade de folkhälsofrågor som han ställdes inför när han kom in i det ovala rummet.
Bush, som var president 1989-1993 efter två perioder som Ronald Reagans vicepresident, inledde sin mandatperiod när hiv/aids-epidemin dödade tiotusentals amerikaner. Han undertecknade bland annat Americans with Disabilities Act från 1990, som bland annat skyddade personer med hiv/aids från diskriminering, samt Ryan White CARE Act, som stödjer det största federalt finansierade programmet i USA för personer som lever med hiv/aids. Men kritiker menar att han inte gick tillräckligt långt för att ta itu med utbrottet.
Bush såg också på när den dåligt utformade Medicare Catastrophic Coverage Act, som undertecknats av Reagan och som Bush själv stöttat, smulades sönder i kongressen, och hans administration fumlade med en plan för en reform av hälso- och sjukvården inför hans potentiella omval 1992.
”Medan Bush var ett geni … inom utrikespolitiken, tråkade inrikespolitiken i allmänhet honom helt enkelt”, säger James Morone, professor i statsvetenskap, offentlig politik och stadsstudier vid Brown University. ”Han var en fisk i vattnet när det gällde hälsovård från början till slut.”
Morone har skrivit tio böcker – bland annat ”The Heart of Power: Health and Politics in the Oval Office” – och mer än 150 artiklar, essäer och andra texter som behandlar USA:s politiska historia, hälsovårdspolitik och sociala frågor. Han talade med U.S. News om den 41:a presidentens inverkan på hälsovården i Amerika. Utdrag:
Vad var president Bushs inställning till hälsovårdspolitiken när han kom in i det ovala rummet?
När Bush tillträder är det första som händer att det uppstår en enorm uppståndelse kring den här stora förlängningen av Medicare som Reagan hade antagit mot sina egna rådgivares anvisningar, medan han står bredvid och gör ingenting. Jag tror att det är den enda stora sjukvårdsrättighet i USA:s historia som upphävdes innan den verkligen fick något genomslag, men i själva verket är det ett av de första arven från Bushadministrationen. Han stod vid sidan om – han var inte intresserad av det.
Därefter dödades senator John Heinz från Pennsylvania i en märklig flygolycka 1991, och ett extra val ska hållas för att fylla hans plats. Bushs tidigare justitieminister Dick Thornburgh kandiderade och ledde i de första opinionsundersökningarna, men hans demokratiska motståndare Harris Wofford slog till med en strategi – ”Om varje brottsling får en advokat, varför skulle då inte varje amerikan få en läkare?”. – och det slutar med att han vinner. När presidentvalet 1992 svävar vid horisonten, slår demokraterna plötsligt på nationell sjukförsäkring eftersom de just sett Wofford trolla.
Bush-administrationen börjar kämpa för att sätta ihop ett nationellt sjukförsäkringspaket, eftersom detta ser ut som valmagi, men hans medarbetare berättade senare för mig att han inte kunde bry sig mindre om sjukförsäkringar – han visste att han var tvungen att göra det, men det var som att äta broccoli, vilket han hatade. Hans team sammanställde ett förslag om att införa en rad skattelättnader – en slags farfar till Mitt Romneys plan som senare kom i Massachusetts – som skulle göra det möjligt för människor att köpa sjukvård genom skattesubventioner på privata försäkringsmarknader. Men deras idé om hur man skulle finansiera det och göra det intäktsneutralt togs bort i sista minuten från hans budgetplan på inrådan av ledningen i kongressen, och det framstod i nyhetsrubrikerna som att hans team inte tog sin plan på allvar eftersom det inte fanns någon finansiering med i planen.
Under tiden, under Bushs kampanj för omval, talar demokraternas kandidat Bill Clinton om hälsovård under en debatt i ett stadshus, och när Bush reser sig upp står det klart att han inte har någon aning. Han slänger sig runt – ingen mening följer på någon annan mening. Jag kan inte säga att det kostade honom valet, men det var tydligt att han var en fisk i vattnet när det gällde hälsovård från början till slut.
Bush har kritiserats för sitt svar på hiv/aids-epidemin i slutet av 80-talet och början av 90-talet. Varför? Är kritiken rättvis?
Jag tycker verkligen att den är rättvis, men jag tycker att den vinkling som medierna har gett den är lite orättvis. Det är rättvist eftersom han var väldigt långsam.
För honom innebar att vara president att gå ut på världsscenen och oroa sig för kommunismens slut och den nya världsordningen. Det var riktig regering. Det här med aids – han brydde sig helt enkelt inte om något av det.
För det första brydde han sig inte alls om inrikespolitik eller hälsovårdspolitik, och det här var bara ett exempel på det. Och för det andra fanns det ingen politisk vinning för honom i det, eftersom detta var en av de stora kilfrågorna som höll på att utvecklas till höger i det republikanska partiet. Han var redan inblandad i skattehöjningsfrågan, som gjorde dem så arga på honom. Jag tror inte att det fanns någon procentsats i det. Jag tror inte att det i allmänhet handlade om att han var en aristokrat som inte kunde bry sig om vanligt folk. Jag tror att det bara var tankesättet att det som verkligen är viktigt är att sätta sig ner med Sovjet och hitta ett sätt att besegra dem och förvandla hela den europeiska landmassan till ett fritt marknadssystem – det är en seger som kommer att gå till historien, och allt annat är bara buller.
Vilket arv, om något, lämnade Bush efter sig för USA:s hälsovårdssystem och folkhälsa i allmänhet?
När de började kämpa för en hälsovårdsreform satte Bush ihop ett team, och det teamet kom med en massa idéer. Idén gick i grunden ut på att fundera på hur vi kan använda privata marknader för att få till stånd en utvidgning av sjukförsäkringen, och det var egentligen födelsen av idén om att vi i stället för att ha en statlig försäkring, som Medicare eller Medicaid, skulle kunna ha en stat som hjälper människor att köpa en privat försäkring. Det var en djärv idé på den tiden.
Men det större arvet – som skulle vara Romneycare, som skulle vara Obamacare, som båda innebär att människor går in på privata marknader och köper sjukförsäkringar med hjälp av subventioner från den federala regeringen – det är en idé som utvecklades under Bush-administrationen. Det var en djärv idé som faktiskt tog den demokratiska idén om statliga program som Medicare och Medicaid som ger sjukförsäkringar till människor som annars inte kan få det och gjorde den republikansk. Det var en mycket marknadsvänlig idé, och den kommer från republikaner. Och nu är det både republikaner och demokrater som driver den.
George H.W. Bush: Ett liv i bilder
De möten i Vita huset och i de verkställande kontoren under Bush 41:s mandatperiod som skapade idén om konkurrens på en budget skulle få en enorm inverkan på alla sjukförsäkringar, alla statliga program och på efterföljande administrationer. På något sätt tog Clinton, George W. Bush och Obama alla en sida av det som rådgivarna hade kokat ihop i Bush-administrationen.
Hans team av rådgivare lämnade verkligen ett mycket kraftfullt arv: Det handlar om att hitta sätt att använda marknader, att ha statligt förstärkta privata marknader, i stället för att helt enkelt skapa statliga program enligt den stora samhällsmodellen. Nixon gjorde det i viss mån, men Bushs rådgivare förfinade verkligen detta.