Historia
En 34-årig vit man togs in på sjukhuset efter att ha blivit hänvisad till en oftalmologisk konsultation av sitt internmedicinska team. Patienten rapporterade inga okulära eller visuella besvär och hade en okulär historia utan anmärkningar.
Hans sjukdomshistoria var positiv för alkoholinducerad levercirros. Resten av hans kirurgiska och medicinska historia var icke bidragande. Patienten tog för närvarande inga mediciner och nekade till läkemedelsallergier.
Diagnostiska data
Hans bästa korrigerade ingående synskärpa var 20/20 OD och 20/20 OS på avstånd och nära.
De relevanta yttre fynden är dokumenterade i fotografiet. Den biomikroskopiska undersökningen av det främre segmentet var okej och Goldmann-applanationstonometri uppmätte 15 mm Hg OU.
Den dilaterade fundusundersökningen var inom normala gränser med normal cupping som mätte 0,2/0,2 och lugna periferier.
Din diagnos
Behövs det här fallet några ytterligare undersökningar? Vad säger patientens historia och kliniska fynd om hans troliga diagnos? Hur skulle du hantera den här patienten? Vad är patientens troliga prognos?
Denna 34-åriga manliga patient presenterade sig med gulnade ögon och hud, men 20/20 syn på båda ögonen. Kan hans anamnes hjälpa till med diagnosen?
Diskussion
Allmänna tester inkluderade fotodokumentation av presentationen för referens och en noggrann inspektion av ögonlocken för att utesluta lipid- och kolesterolavlagring (xanthelasma).
Diagnosen i detta ärende är skleral ikterus sekundärt till systemisk gulsot.1,2 Skleral ikterus är oftast det första tecken som presenteras vid gulsot, vilket i detta fall var resultatet av alkoholinducerad levercirrhos. Mer specifikt visar gulsot på ett överskott av bilirubin i blodet, vanligtvis mer än 2,5 mg/dl.2
Röda blodkroppar innehåller hemoglobin som består av två alfakedjor och två betakedjor, som var och en innehåller en hemgrupp.1,2 I slutet av sin livscykel tas de röda blodkropparna upp av monocyter där hemgruppen elimineras, först genom att omvandlas till biliverdin och senare till bilirubin.2 Bilirubin är inte vattenlösligt och kan inte utsöndras ensamt i blodet. Bilirubin frigörs därför från monocyter till blodet som ett komplex med albumin.3 Detta komplex når levern där det tas upp av hepatocyter.3 Albuminet avlägsnas sedan och bilirubin konjugeras med en eller två molekyler glukuronsyra Detta gör det återigen vattenlösligt. Det är först när bilirubinmolekylen är bunden till glukuronsyra, och inte till albumin, som den anses vara i konjugerad form. Detta nu vattenlösliga bilirubin flyttas till gallblåsan där det förenas med gallan. Gallan lagras i gallblåsan och frigörs efter måltiderna för att underlätta nedbrytningen av fet mat för matsmältning. Cirros (patologisk förhårdning av levern) försämrar bearbetningen av bilirubin på hepatocytnivå. Följaktligen behåller kroppen bilirubin (konjugerat och/eller okonjugerat), som har en gul nyans, i blodomloppet och visar sig systemiskt som gulsot, skleral ikterus, prurit och mer sällan som xantomer i huden när pigmentet syns genom kapillärerna.1-3
Det är överskottet av bilirubin, ett gallpigment, som ger det gula utseendet på ögon, hud och slemhinnor.1-4 Även om det kallas ”skleral” ikterus är det i själva verket konjunktiva som innehåller bilirubin på grund av dess rika utbud av blodkärl. I själva verket innehåller sclera nästan inget pigment.4 Tecknet i sig är inte en diagnos, utan tyder i stället på flera underliggande sjukdomar som innefattar leversjukdom och mer sällan blodsjukdomar.1-4
De viktigaste differentialdiagnoserna delas in i två klasser baserat på var avvikelsen i bilirubinbehandlingsvägen är lokaliserad. De orsaker som ger en okonjugerad hyperbiliruinemi beror på avvikelser som uppstår innan bilirubin binds till glukuronsyra i hepatocyten.4 Till dessa sjukdomar hör Gilberts syndrom (en fluktuation i det enzym som konjugerar bilirubin), hemolytisk anemi eller stora gastrointestinala blödningar.2 Dessa blodsjukdomar ger upphov till ett överskott av skadade röda blodkroppar med hemgrupper som måste metaboliseras. Antalet hemgrupper som måste bearbetas är större än vad den normala levern kan metabolisera, vilket resulterar i en lever som inte kan slutföra konjugeringsprocessen. Resultatet är okonjugerad hyperbilirubinemi och gulsot.1-4
Däremot beror konjugerad hyperbilirubinemi på avvikelser som uppstår efter det att bilirubin konjugeras till glukuronsyra. Även om det tidigare också är bundet till albumin på monocytnivå anses denna form fortfarande vara okonjugerad. Typiskt sett involverar patologin gallsystemet. Sjukdomsentiteter i denna kategori omfattar gallstenssjukdom (koledokolithiasis), fibros/förträngning av gallsystemet som är en följd av olika systemiska sjukdomar eller kan vara en postkirurgisk komplikation, och pankreatiska sjukdomar som pankreatit eller pankreasadenokarcinom.5
Hepatocellulära sjukdomar, såsom hepatit (antingen viral, läkemedelsinducerad eller alkoholinducerad), cirros och leverneoplasmer (antingen primära eller sekundära) kan ge upphov till både okonjugerad och konjugerad hyperbilirubinemi.3 De gör detta genom att antingen försämra bilirubinupptaget i hepatocyter eller försämra hepatocyternas bearbetning och utsöndring.2
Det finns ett fåtal dokumenterade fall av unilateral skleral ikterus. Dessa fall är inte relaterade till den ovan nämnda patologin. Vid en subkonjunktival blödning som löser sig genomgår det stillastående blodet en lokal metabolism som producerar bilirubin på platsen för skadan och ger den en gul färg.6,7 Samma process inträffar i alla blåmärken, vilket förklarar det gula utseendet som åtföljer de ”svarta och blå” märkena som löser sig över hela kroppen. Det har också funnits tre unilaterala fall av unilateral skleral ikterus efter choroidalblödning som setts under eller strax efter ögonkirurgi.1 Den spekulerade mekanismen för detta är via interokulär förflyttning av gul subretinal vätska.3
Oftalmologen bör känna igen skleral ikterus och förstå de möjliga underliggande etiologierna för att säkerställa snabb och korrekt testning/överföring. Tillståndet i sig kan inte behandlas, utan behandlingen gäller den underliggande orsaken. Det är en kritisk diagnos att ställa eftersom det kan vara den första manifestationen av en hanterbar livshotande sjukdom.
Dr Gurwood tackar Bisant Labib, OD för att ha bidragit med detta fall.
1. Roche, SP. Gulsot hos den vuxna patienten. American Family Physician. 2004;69(2):299-304.
2. Baudendistal, T. Jaundice. I: Pratt, DS. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Philadelphia, PA, McGraw-Hill Companies, Inc. 2012:298-315.
3. Kumar, V. Levern, gallblåsan och gallvägarna. In: Dimagno, MJ. Grundläggande patologi. Philadelphia, PA, Saunders. 2007:631-643.
4. Tripathi, RC. Konjunktival ikterus inte skleral ikterus. The Journal of American Medical Association. 1979;242(23):1-3.
5. Tolentino, FI. Unilateral scleral icterus på grund av choroidalblödning. Archives of Ophthalmology. 1963;70(3):358-360.
6. Aggarwal, P. Scleral icterus may be unilateral. Annals of Emergency Medicine. 1993;22(11):341-350.
7. Ng, BJ. Unilateral icterus och inget ”glasöga”. Internal Medicine Journal. 2012;115(5):734-736.