Guide till transmetatarsala amputationer hos patienter med diabetes

Varför du kan överväga att remittera en patient för revaskularisering

När kärlstudier ger suboptimala resultat kan kliniker överväga att remittera en patient för revaskularisering. Standardangiografi och magnetresonansangiografi ger mer information och ytterligare utvärdering av kärligheten. När ett kirurgiskt ingrepp är indicerat underlättar dessa modaliteter dessutom den kirurgiska planeringen genom att ge en anatomisk definition av den ocklusiva sjukdomen. Patienter med diabetes och flera komorbiditeter genomgår ofta revaskularisering med antingen en kirurgisk bypass eller endovaskulär intervention inklusive perkutan transluminal angioplastik (PCTA) eller stentplacering.30 Revaskularisering ökar väsentligt läkningspotentialen med lovande resultat för att rädda en extremitet.8,10,15,16,24,25,31-35 Revaskularisering föregår vanligen transmetatarsalamputationen för att uppnå optimal läkning. Snabb revaskularisering ökar antibiotikabehandlingen i den nedre extremiteten för att underlätta utrotning av infektionen.28 En fördröjning av amputationen möjliggör förbättring av mjukvävnaden på grund av ökad livskraft i mjukvävnaden när kärlförsörjningen normaliseras.28 Forskare har betonat betydelsen av revaskularisering följt av en efterföljande amputation för att uppnå ett lyckat resultat.2,7,13,15,21 En ultraljudsdoppler gör det möjligt att utvärdera kärlgenomsläppligheten. I akuta fall, t.ex. våt gangrän, är en detaljerad kärlutvärdering inte möjlig och man bör genomföra den efter transmetatarsalamputationen.

Hur neuropati och equinus påverkar den preoperativa bilden

Neuropati, särskilt distal symmetrisk polyneuropati, drabbar mer än 50 procent av den diabetiska befolkningen.36 Nedsatt neurologisk status bidrar också till ulcerationer och amputationer.1 För att upptäcka känselförlust under en fysisk undersökning kan man utvärdera skyddande känsel med en 5,07 Semmes-Weinstein 10-g nylonfilament 5,07 Semmes-Weinstein 10-g nylonfilament. Utvärdering av vibrationer med en 128 Hz-stämgaffel och proprioception är också relevanta vid den neurologiska undersökningen.1,36,37 Medan sensoriska neuropatiska symtom består av smärta, parestesi, domningar och förlust av skyddskänsla korrelerar motorisk neuropati med muskelatrofi, motorisk obalans och relaterade pedaldeformiteter. Obalans i flexor-, extensor- och intrinsisk muskulatur leder till digitala deformationer. Deformiteterna på fingrarna ger retrograd tryck på metatarsalarna, vilket ytterligare förändrar gång och tryck.1 Ulcerationer bildas på grund av den onormala tryckfördelningen och ofta förekommer sår plantar till metatarsalarnas huvuden.1 Otillräcklig neurovaskularitet korrelerar med den atrofiska, bräckliga huden hos patienten med diabetes. En dermatologisk utvärdering avslöjar glänsande, fjällande hud, vilket tyder på minskad vaskularitet. Man bör också undersöka kroniska neuropatiska sår för tecken på infektion och möjlighet till osteomyelit. Preoperativ planering för excision av nekrotisk vävnad och sår är absolut nödvändig för att säkerställa att det finns ett adekvat mjukvävnadshölje vid amputation av framfoten. Även om fotkirurgiska kirurger vanligen använder plantarhudslappar efter dessa ingrepp bör man undersöka andra alternativ om plantarhudslappar inte är möjliga. Vid den biomekaniska undersökningen måste man bedöma rörelseomfång, styrka, gångförmåga och deformationer i de nedre extremiteterna. Deformationer av fotleden i equinus och varus är inte ovanliga.1 Glykosylering och sammandragning av akillessenen med efterföljande equinusdeformitet utgör en annan svårighet inom den diabetiska populationen.25,32,34 Dorsalflexion av fotleden i 10 grader med utsträckt knä och 15 grader med böjt knä krävs under gångcykeln. Återkommande sårbildning och onormalt tryck vid framfoten på grund av en equinuskontraktur korrelerar med ett begränsat rörelseomfång vid fotleden och minskad styrka i akillessenan. En equinusdeformitet förvärrar redan existerande deformationer och förändrar gångens biomekanik. För att korrigera eller förebygga equinus kan det krävas en förlängning av akillessenan i samband med en partiell amputation av foten.24 Nishimoto m.fl. beskrev betydelsen, indikationerna, teknikerna och fallgroparna för förlängning av akillessenan.32 Även om akillessenan kan modifieras kan man genom att bevara andra senor, särskilt tibialis anterior- och peroneus brevis-senan, förhindra ytterligare kontrakturer efter operationen genom att tillåta inversion respektive eversion. Ärrbildning av extensorsenorna bidrar till fotledens dorsalflexion och motverkar den främre tibialis senans equinuskraft.11,28 Man kan tillämpa en delad tibialis anterior-senaöverföring för en varusdeformitet.6 Laboratorievärden, som är en integrerad del av patientbehandlingen, innefattar ett fullständigt blodstatus med differentialer, kemi-7- och koagulationsparametrar. Parametrar för sårläkning består av glukosnivåer, hemoglobin, lymfocyter, glykosylerat hemoglobin (HgA1C) och albumin. Glykosylerat hemoglobin återspeglar mer exakt den övergripande diabeteshanteringen av blodsockerkontrollen. Albumin- och totalantalet lymfocyter bekräftar näringsstatusen och förmågan att motstå infektioner.1,6,22,38 Antalet vita blodkroppar, erytrocytsedimentationshastighet och c-reaktivt protein kan tyda på infektion.

När en akut amputation krävs

Den slutgiltiga behandlingen av våt gangrän är omedelbar aggressiv kirurgisk debridering av den angripande vävnaden och antibiotikabehandling.6,11,39 Våt gangrän, som orsakas av bakteriell infektion i en dysvaskulär och anoxisk miljö, sprider sig snabbt och kan leda till döden om den inte behandlas på rätt sätt.40 En transmetatarsal amputation gör det möjligt att eliminera virulenta invasiva lokala infektioner och förebygga septikemi.9 Ofta utför man en giljotinamputation för att avlägsna all nekrotisk mjukvävnad och ben.11 Det kirurgiska såret förblir öppet för att möjliggöra stabilisering av foten. Med utrotning av infektionen och en stabil fot kan man utvärdera hudförslutning och revaskularisering.11 På grund av kravets akuta situation och tidsbrist bör man utvärdera revaskularisering postoperativt.

Key Insights On Performing Transmetatarsal Amputations

Kirurgen får inte avfärda viktiga principer för kirurgi, såsom skonsam vävnadshantering, hemostas och noggrann anatomisk dissektion. Livskraftiga plantarvävnader och adekvat resektion av osseösa strukturer för stängning är av största vikt. På grund av minskad vaskularitet bör man inte använda tourniquet. Tourniquets förhindrar en korrekt bedömning av blödningen och skadar distala bypassställen.6,28 En ankelblockering bör vara tillräcklig för anestesi.28 Små handduksklämmor vid preaxiala och postaxiala phalanger underlättar kontrollen av framfoten under dissektionen. Kirurgen bör göra ett dorsalt snitt med full tjocklek proximalt till metatarsophalangeallederna och nekrotisk vävnad och fortsätta plantärt för att säkerställa en adekvat plantarlapp. En större medial klaffsida gör att den ökade mediala förfotsdiametern kan beaktas. Man bör fortsätta att dissekera det dorsala mjukvävnadsplanet från metatarsalerna och följa detta med disartikulering av metatarsophalangeallederna. Den tvärgående sektionen och avfasningen av metatarsalerna proximalt till den kirurgiska halsen i den funktionella metatarsalparabeln optimerar de viktbärande ytorna.6 Avfasa metatarsalerna plantärt, med den första och den femte avfasade vid den mediala respektive laterala aspekten.6 Inom parabeln är den andra metatarsalen den längsta, följt av den första, den tredje, den fjärde och den femte. En snedställd metatarsalbrytning och ett graderat nedtrappningsmönster möjliggör framdrivning och bevarar gångmönstret. Avsaknaden av existerande benutskott förhindrar högriskområden för tryck. Det kan vara nödvändigt att omforma den osseösa resektionen för att avlägsna nekrotisk vävnad. Dessutom ökar mer benresektion tillgången till mjukdelstäckning. Före stängning bör man omvärdera excisionen av överflödig mjukvävnad och osseösa strukturer. Sesamoidben, plantarplattor, nerver och senor tjänar som nidus för infektioner. Vid distal retraktion av extensor- och flexorsenor kan man resektera senor proximalt för att möjliggöra retraktion.6 Genom att resektera nerver proximalt kan man undvika ett neurom eller en neurit på eventuella beniga utskjutande delar.6 Genom att använda ett system som ger pulserande spolning och debridering kan man underlätta en riklig sköljning av det kirurgiska såret. Elektrokauteri förhindrar överdriven blödning och bildning av ett hematom.

Pertinent Pearls For Ensuring Successful Wound Closure

Primär stängning med plantarlappen är idealisk på grund av den stora artärförsörjningen från arteria plantaris.8,41 Efter att ha reviderat dermaltjockleken och hudkanterna möjliggörs stängning genom att utföra en dorsal approximation av plantarlappen. Den kirurgiska sårförslutningen består av icke absorberbara enkla avbrutna suturer. Djupa suturer behövs inte på grund av eventuell dysvaskularitet. Det är absolut nödvändigt att se till att approximationen sker utan hudspänningar, att det finns tillräcklig kapillär fyllnadstid och att huden presenteras vaskulärt för att förhindra dehiscens och ischemi. Applicera ett sterilt, tjockt, skyddande förband med adekvat kompression och användning av bukpolster. Undvik att använda ett konstriktivt förband.28 Om en plantarlapp inte är tillgänglig på grund av icke livskraftig hud bör kirurgen utforska andra alternativ för stängning.6,10,11,28 Man kan använda en kombination av klappar, transplantat och mjukvävnadsmodifiering och mobilisering, beroende på den tillgängliga kutana vävnaden efter funktionell mjukvävnads- och osseokonturering. Lokala klappar och transposition av angränsande vaskulariserad mjukvävnad gör det möjligt att täcka en stor defekt. Flaps innehåller livskraftig hud utan förekomst av lokal nekros och infektion.38 Dessutom förbättrar flaps med extrinsisk och intrinsisk vaskularitet vaskulariteten. Begränsningar med klappar är stängning av donatorområdet och den vaskulära pedikeln, som bestämmer rotationsbågen. Det delade hudtransplantatet, som ofta erhålls från det främre låret på det ipsilaterala benet, kräver ett friskt granulärt mottagarområde. Nätning gör det möjligt att täcka ett större område och minskar komplikationer som serom eller hematom. För att skydda hudtransplantatet och göra det livskraftigt förstärks transplantatet med ett förband med suturer för att minimera avhuggning och säkra sårvävnaden. Fördröjd primär stängning och sekundär läkning är också alternativ. Fördröjd primär stängning, som man utför tre till fem dagar efter amputationen, underlättar stängning av ingrepp som är sekundära till sepsis med utrotning av infektionen och en stabil lem. Sårbehandling med negativt tryck påskyndar sårläkning med sekundär avsikt. Tillämpningen av subatmosfäriskt tryck skyddar såret samtidigt som den främjar perfusion och en fuktig läkningsmiljö. I en studie fortsatte en öppen transmetatarsal amputation till en mer proximal amputation jämfört med de som stängdes primärt.8 Följaktligen bör man göra allt man kan för att underlätta den primära stängningen. Med många alternativ för mjukdelstäckning kan man uppnå de ultimata målen för framdrivning, funktion och läkning.

Postoperativ behandling: Vad du bör veta

Korrekt postoperativ hantering är avgörande för transmetatarsala amputationer. Om amputationen sker efter en infektion bör man fortsätta antibiotikabehandlingen. Sårvård och avlastning av foten är av största vikt för läkning av det kirurgiska området. Man bör använda ett skyddande, komprimerande förband tills det finns en biologisk epidermal stängning. Patienten har uppnått denna stängning och läkning när de epidermala och dermala lagren är helt oskadade. Suturerna sitter kvar i ungefär tre till sex veckor. Sårdehisens och ulceration är de vanligaste komplikationerna som leder till att amputationen misslyckas.16 Misslyckad läkning förekommer i en betydande population på grund av minskad vaskularitet, ökat tryck, hyperglykemi och infektion.2,10,11,14,15,23,42 Dåliga resultat på grund av allvarlig kärlsjukdom kan inträffa om man inte har tagit itu med detta tillstånd preoperativt.15 Bristande följsamhet när det gäller att bibehålla en icke-viktsbärande status och okunskap om onormala tryck vid stumpen resulterar i ulcerationer. Ett oläkt operationssår, dehiscens och sårbildning hämmar funktionen på grund av instabilitet och onormal tryckfördelning. Man bör ständigt betona vikten av att inte bära vikt för patienten. Hyperglykemi hämmar kritiska komponenter i sårläkningsprocessen och ny kapillärtillväxt som är central för sårläkningsprocessen.43 Fibroblaster, bindvävsceller som utsöndrar extracellulär matris rik på kollagen, blir dysfunktionella vid otillräckliga glukosnivåer. Detta leder till en försämrad kollagenavlagring. Infektion och risken för djup ventrombos är också komplikationer. Otillräcklig resektion av nekrotisk, infekterad vävnad och otillräcklig antibiotikaanvändning kan leda till infektion. En infektionsläkare spelar en viktig roll för antibiotikabehandlingens effektivitet och långsiktiga behandling. I samråd med en internist eller patientens primärvårdsläkare minskar koagulationsbehandling risken för trombos. Tyvärr är bristande följsamhet ett stort problem för patienter med diabetes. Att säkerställa ett korrekt kirurgiskt patienturval bidrar till ett lyckat resultat.15 Det är också viktigt att betona patientutbildning och deras förståelse för möjliga komplikationer. När såret har läkt ordentligt påbörjar patienten gångträning. Fysioterapi och proteser är användbara för att uppnå och bibehålla en funktionell stump. Sjukgymnastik hjälper till med lemfunktionen genom gångträning med hjälp av hjälpmedel för ambulation. Självständig gång med hjälp av ett hjälpmedel för ambulerande verksamhet, skomodifieringar, skofyllare eller ortoser räknas som framgångsrik ambuleringsförmåga. En läkt stump kräver ingen protes, vilket möjliggör bättre funktion.18 Fysioterapin integrerar styrke- och rörelseövningar för att förhindra en equinusdeformitet. En protetiker kan tillhandahålla rätt skoband, skomodifieringar och fyllmedel för att neutralisera trycket vid stumpen.

I slutsats

Transmetatarsala amputationer för ischemiska och infekterade nedre extremiteter kvarstår som ett genomförbart alternativ för att rädda extremiteterna och få dem att fungera. Detta förfarande eliminerar en sjuk, funktionslös extremitet och återställer funktion och ambulation.7,44 Genom att bevara bak- och mellanfoten minskar den totala energi som krävs under funktion med en mer proximal amputation.1,3,23,27,38,45 Följaktligen ger partiella pedalamputationer ett alternativ till den ökade energiförbrukningen och den 65-procentiga ökningen av syreförbrukningen under ambulation hos benamputerade personer.44,46 Minskad energiförbrukning under funktion, bevarande av en mer normaliserad gång och de lovande utsikterna med användning av proteshjälpmedel stöder denna partiella fotamputation. Ett aggressivt tillvägagångssätt för att rädda en extremitet kan avskräcka från ytterligare proximala amputationer och öka livskvaliteten och livslängden. När man överväger detta ingrepp hos patienter med diabetes bör man se till att det görs en grundlig preoperativ utvärdering. Man bör alltid utvärdera en patient med diabetes för detta ingrepp. Minskad vaskularitet och immunsupprimerad status bör inte minska risken för att en patient ska få en transmetatarsal amputation. Även om möjligheten till en mer proximal amputation inte kan förutsägas bör man sträva efter aggressiv limb salvage när det är möjligt. Framgången för en transmetatarsal amputation kan bero på multifaktoriella frågor som revaskularisering, sårläkningsfaktorer och demografi. Tyvärr är de exakta sårläkningsfaktorerna fortfarande okända. Ett aggressivt tillvägagångssätt vid amputationer och revaskularisering är nödvändigt för att rädda nedre extremiteter. Transmetatarsala amputationer fortsätter att återställa funktionen i de nedre extremiteterna och förbättra livsstilen för patienter med diabetes. Dr Salonga är andraårsstuderande vid Yale-New Haven Podiatric Surgical Residency Program i New Haven, Ct. Dr Blume är biträdande klinisk professor i kirurgi vid avdelningen för ortopedi och rehabilitering vid Yale University School of Medicine. Han är chef för Limb Preservation vid Yale New Haven Hospital i New Haven, Conn. Blume är medlem av American College of Foot and Ankle Surgeons. Referenser 1. Sanders LJ, Dunlap G. Transmetatarsal amputation: ett framgångsrikt tillvägagångssätt för att rädda en extremitet. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. Amputationer av mellanfoten ökar antalet räddade ben vid diabetiska fotinfektioner. Ann Vasc Surg 19(6):805-11, 2005. 3. Hosch J, Quiroga C, Bosma J, Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. Resultat av transmetatarsala amputationer hos patienter med diabetes mellitus. J Foot Ankle Surg 36(6):430-434, 1997. 4. Center for Disease Control and Prevention. Nationellt faktablad om diabetes: General Information and National Estimates on Diabetes in the United States, 2005. Atlanta, Ga:U.S. Department of Health and Human Services, Centeres for Disease Control and Prevention, 2005. 5. Williams DT, Harding KG, Price P. An Evaluation of the Efficacy of Methods Used in Screening for Lower-Limb Arterial Disease in Diabetes. Diabetes Care 28:2206-10, 2005. 6. Funk C, Young G. Subtotala fotamputationer: Biomekaniska och intraoperativa överväganden. J Am Podiatr Med Assoc 91(1):6-12, 2001. 7. Mwipatayi BP, Naidoo NG, Jeffrey PC, Maraspini CD, Adams MZ, Cloete N. World J Surg 29(2):245-8, 2005. 8. Toursakissan B, Hagino RT, Khan K, Schoolfield J, Shireman PK, Harkless L. Healing of Transmetatarsal Amputation in the Diabetic Patient: Is Angiography Predictive? Ann Vasc Surg 19(6):769-73, 2005. 9. McKittrick LS. Nya framsteg i vården av kirurgiska komplikationer av diabetes mellitus. N Engl J Med 235:929-932, 1946. 10. Miller N, Dardik H, Wolodiger F, Pecoraro J, Kahn M, Ibrahim IM, Sussman B. Transmetatarsal amputation: Rollen för kompletterande revaskularisering. J Vasc Surg 13(5):705-711, 1991. 11. Durham JR, McCoy DM, Sawchuk AP, et al. Öppen transmetatarsal amputation vid behandling av svåra fotinfektioner. Am J Surg 158(2):127-130, 1989. 12. Thomas SR, Perkins JM, Magee TR, Galland RB. Transmetatarsala amputationer: En 8-årig erfarenhet. Ann R Coll Surg Engl. 88(3):164-6, 2001. 13. Sheahan MG, Hamdan AD, Veraldi JR, et. al. Mindre amputationer i de nedre extremiteterna: Diabetes Mellitus och tidpunkten för revaskularisering. J Vasc Surg 42(3):476-80, 2005. 14. Hobson M, Stonebridge PA, Clason A. Place of transmetatarsal amputations: a 5-year experience and review of the literature. J R Coll Surg Edinb 35(2):113, 1990. 15. La Fontaine J, Reyzelman A, Rothenberg G, Husain K, Harkless LB. Revaskulariseringens roll vid transmetatarsala amputationer. J Am Podiatr Med Assoc 91(10):533-535, 2001. 16. Pollard J, Hamilton G, Rush S, Ford L. Mortality and Morbidity After Transmetatarsal Amputation: Retrospektiv granskning av 101 fall. JFAS 45(2):91-97, 2006. 17. Crinnon J, Hicks D. Transmetatarsal Amputation: en 8-årig erfarenhet. Ann R Coll Surg Engl 83, 2001. 18. Geroulakos G, May AR. Transmetatarsal amputation hos patienter med perifer kärlsjukdom. Eur J Vasc Surg 5, 1991. 19. Ohsawa S, Inamori Y, Fukuda K, Hirotuji M. Amputation av nedre extremiteter vid diabetesfot. Arch Orthop Trauma Surg 121, 2001. 20. Bernard C, Huete C, citerade av Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsala amputationer. Orthop Clin North Am 4:31-42, 1973. 21. Glass H, Rowe VL, Hood DB, Yellin AE, Weaver FA. Influence of Transmetatarsal Amputation in Patients Requiring Lower Extremity Distal Revascularization, Am Surg 70(10):845-9, 2004. 22. Wallace GF, Stapleton J. Transmetatarsala amputationer. Clin Pod Med Surg. 22,2005. 23. Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsala amputationer. Orthop Clin N Am:4(1), 1973. 24. Pomposelli FB, Marcaccio EJ, Gibbons GW, Campbell DR, Freeman DV, Burgess AM, Miller A, LoGerfo FW. Dorsalis pedis arteriell bypass: Hållbar räddning av extremiteter vid ischemi i foten hos patienter med diabetes mellitus. J Vasc Surg 21(3):375-384, 1995. 25. Reichle FA, Rankin KP, Tyson RR, Finestone AJ, Shuman CR. Långtidsresultat av femoroinfrapoplitealt bypass hos diabetespatienter med svår ischemi i nedre extremiteten. Am J Surg 137(5):653-656, 1979. 26. Roach JJ, Deutsch A, McFarlane DS. Återupplivning av Lisfranc- och Chopart-amputationerna för diabetisk gangrän. Arch Surg 122(8):931, 1987. 27. Chang BB, Bock DEM, Jacobs RL, et. al. Ökad räddning av extremiteter genom användning av okonventionella fotamputationer. J Vasc Surg 19(2):341-349, 1994. 28. Chang BB, Jacobs RL, Darling RC, Leahter RP, Shah DM. Fotamputationer. Surg Clin N Am 75(4), 1995. 29. Castaneda-Zuniga WR, Interventional Radiology 2nd ed, 1992. 30. DeSantis JT. Perkutana ingrepp vid perifer kärlsjukdom i de nedre extremiteterna. Am Fam Phys 64(12):1965-74, 2001. 31. Warren R, Crawford ES, Hardy IB, et. al. Transmetatarsal amputation vid artärbrist i nedre extremiteten. Surgery 31:132, 1952. 32. Larsson J, Apelqvist J, Castenfors J, Agardh C, Stenstrom A. Distal blood pressure as a predictor for the level of amputation in diabetic patients with foot ulcer. Ft Ankle 14(5):247-253, 1993. 33. Santi MD, Thoma BJ, Chambers RB. Överlevnad av läkta partiella fotamputationer hos dysvaskulära patienter. Clin Orthop Rel Res 292:245-249, 1993. 34. Shah DM, Chang BB, Fitxgerald KM, Kaufman JL, Leather RP. Hållbarhet för bypass av tibialartären hos diabetespatienter. Am J Surg 156(2):133-135, 1988. 35. Rosenblatt MS, Quist WC, Sidawy AN, Paniszyn CC, LoGerfo FW. Resultat av rekonstruktioner av venstransplantationer i nedre extremiteten hos diabetiska och icke-diabetiska patienter. Surg Gyn Obstr 171(4):331-335, 1990. 36. Reamy BV. Förebyggande av utvecklingen av diabetes mellitus. Am Fam Phys 71(3):425-8, 2005. 37. Meijer JW, Van Sonderen E, Blaauwwiekel et al. Diabetic Neuropathy Examination: A Hierarchy Scoring System to Diagnose Distal Polyneuropathy in Diabetes. Diabetes Care 23(6):750-3, 2000. 38. Pinzur M, Kaminsky M, Sage R, Cronin R, Osterman H. Amputationer på fotens mellannivå. JBJS 58-A(7),1986. 39. Griffith HW, Complete Guide to Symptoms, Illness and Surgery. Putnam Berkley Group, 1995. 40. Porth CM, Patofysiologi: Concepts of Altered Health. Lippincott, 1998. 41. Hidalgo DA, Shaw WW. Anatomisk grund för utformning av plantarflappar. Plast Reconstr Surg 78(5):627-36, 1986. 42. McMurry JF. Sårläkning vid diabetes mellitus. Bättre glukoskontroll för bättre sårläkning vid diabetes. Surg Clin North Am 64(4):769-78, 1984. 43. Marston WA, Risk Factors Associated with Healing Chronic Diabeteic Foot Ulcers: the Importance of Hyperglycemia. Ostomy/Wound Manage 52(3):26-39, 2006. 44. McCollough NC. Orthopaedic Research in Amputation Surgery, Prosthetics and Orthotics. Prosthet Orthot Int 5(1):7-10,1981. 45. Garbalosa J. Foot Function in Diabetic Patients After Partial Amputation. Foot Ankle Int 17:43,1996. 46. Gonzalez EG, Corcoran PJ, Reyes RL. Energy Expenditure in Below-Knee Amputees: Korrelation med stumplängd. Arch Phys Med Rehab 55(3):111-9, 1974.

**sub**CE Exam #143**endsub** Välj det bästa svaret på varje fråga nedan. 1) Vilket av följande påståenden är sant om transmetatarsal amputation? a) Den är kontraindicerad vid förekomst av gangrän. b) Den är kontraindicerad vid infektion. c) Den kan vara det enda gångbara alternativet för pedalräddning i många fall, till exempel vid gangrän och kroniska sår. d) Inget av ovanstående 2) Minskade pedalpulser och onormala dopplervågformer … a) tyder på kärlsjukdom och dålig läkningspotential. b) tyder på kärlsjukdom och måttlig läkningspotential. c) kan leda till användning av icke-invasiva kärlstudier för att utvärdera allvarlighetsgraden av ischemi och potentialen för revaskularisering. d) a och c 3) _____ ökar signifikant läkningspotentialen för transmetatarsala amputationer med lovande resultat för limb salvage. a) Avlastning b) Revaskularisering c) Tre till sex veckors kompletterande antibiotika d) Inget av ovanstående 4) Neuropati, särskilt distal symmetrisk polyneuropati, drabbar mer än ____ procent av personer med diabetes. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) Vid en dermatologisk undersökning av patienter med diabetes, vilken av följande presentationer indikerar dålig vaskularitet? a) Tråkig, fjällande hudfärg med minskad turgor b) Glänsande, atrofisk hud c) Glänsande, fjällande hud med minskad textur och ökad turgor d) Inget av ovanstående 6) När det gäller transmetatarsal amputationsproceduren optimerar tvärsnitt och avfasning av metatarsalerna proximalt om den kirurgiska halsen i den funktionella metatarsalparabeln … a) de viktbärande ytorna. b) är kontraindicerad när man använder hudtransplantat med delad tjocklek. c) kan bidra till att förhindra ett neurom eller en neurit på eventuella osseösa prominenser. d) Inget av ovanstående 7) Vilket av följande påståenden stämmer om klaffar? a) De är indicerade vid förekomst av lokal nekros. b) Klaffar förbättrar vaskulariteten. c) De är indicerade vid infektion. d) a och c 8) Vilket av följande påståenden är falskt om hudtransplantat med delad tjocklek? a) Användning i kombination med ett bolsterförband underlättar skyddet och livskraften hos transplantatet. b) Det kräver ett friskt granulärt mottagarställe. c) Nätning gör det möjligt att täcka ett större område och minskar komplikationer som serom eller hematom. d) Inget av ovanstående 9) När det gäller fördröjd primär stängning av en transmetatarsal amputation … a) Kirurgen skulle utföra denna stängning en vecka efter amputationen. b) Det är kontraindicerat för stängning eller ingrepp sekundärt till sepsis. c) Kirurgen skulle utföra denna stängning tre till fem dagar efter amputationen. d) Det är det ideala alternativet på grund av den stora artärtillförseln från arteria plantaris. 10) _____ och ____ är de vanligaste komplikationerna som leder till att transmetatarsalamputationen misslyckas. a) Dålig vaskularitet och dehiscenta sår b) Ischemi och ulceration c) Sårdehiscenta och ulceration d) Hyperglykemi och ischemi Anvisningar för inlämning av prov Fyll i det bifogade kortet som visas på följande sida eller faxa formuläret till NACCME på (610) 560-0502. Inom 60 dagar får du besked om att du har klarat eller inte klarat provet. Ett resultat på 70 procent eller mer innebär ett godkänt betyg. Ett certifikat kommer att delas ut till deltagare som klarar provet med godkänt resultat. Svar kommer att accepteras upp till 12 månader efter publiceringsdatumet.