Frontiers in Psychiatry

Editorial om forskningsämnet

Trauma, psykos och posttraumatiskt stressyndrom

Utsättning för psykiskt traumatiska upplevelser har varit en del av människans villkor genom hela historien, Men det är först under det senaste halvseklet som forskningen har gett insikt i de kort- och långsiktiga följderna av trauma, vilket i slutändan har resulterat i skapandet av en särskild diagnostisk kategori för att fånga upp de vanligaste negativa konsekvenserna. År 1980 inkluderades posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III), vilket banade väg för forskning och klinisk praxis för att mer systematiskt studera och behandla detta mentala hälsoproblem. Sedan PTSD inkluderades i DSM-III har det skett en enorm tillväxt i fältets förståelse av PTSD och utvecklingen av samtidiga evidensbaserade behandlingar för att hjälpa personer med PTSD att övervinna denna störning och återgå till tidigare funktionsnivåer.

Vår förståelse av kopplingen mellan trauma och psykos kan dock fortfarande betraktas som gryende i jämförelse, trots spirande bevis för en tydlig koppling mellan negativa upplevelser i barndomen och psykotiska symtom (1-3). Dessutom är det först relativt nyligen som kliniska interventioner utformade för att rikta in sig på trauma och dess konsekvenser hos personer som uppvisar psykos har utvecklats. Detta kan delvis bero på ett historiskt fokus på biologiska förklaringar till uppkomsten av psykotiska störningar, men också på klinikernas upplevda rädsla för att ”öppna Pandoras ask” genom att prata med personer med psykotiska symtom om sina traumatiska upplevelser, och rädsla för en risk för stabilisering och förvärring av deras symtom (4). Livstidsprevalensen av PTSD hos personer som diagnostiserats med en psykotisk störning har uppskattats till 30 % jämfört med 7,8 % i den allmänna befolkningen (5), även om detta kan vara en underskattning eftersom det finns en oro för att trauma och PTSD inte rapporteras, och inte heller erkänns, hos personer med allvarlig psykisk sjukdom (6). Kopplingen mellan psykos och trauma är komplex och multifaktoriell med olika föreslagna vägar. Dessa inkluderar (1) psykos som ett resultat av motgångar i barndomen (3), (2) trauma som ett resultat av psykotiska symtom eller ofrivilliga behandlingsupplevelser (7, 8), (3) psykos som en dimension av PTSD till följd av trauma (9, 10) och (4) PTSD och retraumatisering som stressfaktorer som kan förvärra förloppet av en psykotisk störning (11). Förutom traumats inverkan på utvecklingen av psykos och PTSD finns det belägg för att traumatiska upplevelser påverkar innehållet i psykotiska symtom, inklusive hallucinationer och vanföreställningar (2, 12). De mekanismer som är inblandade i dessa vägar från trauma till psykos och PTSD är dock inte helt klarlagda, och olika modeller har föreslagits för att förklara denna koppling.

Syftet med detta forskningstema är att sammanställa en rad artiklar som tar upp PTSD, trauma och psykos i olika format, inklusive åsiktsartiklar, översikter och originalforskning. På så sätt kommer detta forskningstema att samla de senaste uppgifterna och expertutlåtandena om det aktuella läget när det gäller forskning och klinisk intervention inom detta snabbt växande område, samt belysa potentiella framtida forskningsriktningar. Tre viktiga avsnitt kommer att undersökas i detta forskningstema: (1) PTSD, inklusive neurobiologisk förståelse av risken för PTSD och proximala och longitudinella konsekvenser av traumaexponering, (2) Trauma och psykos, inklusive föreslagna mekanismer och vägar, och (3) Kliniska interventioner, inklusive empiriska studier som ger data om behandlingar. Det övergripande syftet med detta forskningstema är att ge en bättre förståelse för gränssnittet mellan trauma, psykos och PTSD.

Posttraumatiskt stressyndrom

Förbättrad förståelse av PTSD är avgörande för att utforska kopplingen mellan trauma och psykos. Även om upplevelsen av traumatiska händelser tyvärr är vanlig, utvecklar majoriteten av de individer som utsätts för trauma inte PTSD. Intressant är frågorna om varför vissa människor utvecklar PTSD och om det är möjligt att identifiera dessa personer i ett tidigt skede för att underlätta tidigare riktade insatser. En ökad förståelse av de neurobiologiska mekanismer som är inblandade i utvecklingen av PTSD kan bidra till denna process. I detta forskningstema undersöker Wang et al. elektrofysiologiska data för att fastställa förekomsten av ett fysiologiskt prodrome av PTSD i ett försök att identifiera möjliga markörer som skulle kunna identifiera möjligheter till tidig behandling. Lee et al. tar upp frågan om dopaminets roll i utvecklingen av PTSD och föreslår Rebound-Excitation-teorin för att förklara variationen i motståndskraft mot stress. Med tanke på att dopamin i över 50 år har antagits spela en central roll i schizofrenins patofysiologi (13-15) kan ytterligare insikter om dopaminets roll vid PTSD bidra till vår förståelse av kopplingen mellan trauma och psykos.

Att konceptualisera PTSD över tidsförloppet är nödvändigt för att förstå utvecklingen och upprätthållandet av psykiska hälsoproblem över tid. I detta forskningstema undersöker Ibrahim och Hassan data från syriska kurdiska flyktingar som bor i ett flyktingläger och som utsatts för tortyr och andra traumatiska händelser, medan Bovin et al. rapporterar om de longitudinella sambanden mellan PTSD-grad och personlighetsstörningars egenskaper. Båda dessa studier har viktiga konsekvenser för när behandling ges och dess sannolika effekter. Ibrahim och Hassan lyfter fram behovet av psykologiska tjänster för syriska kurdiska flyktingar som eventuellt skulle kunna ske kort efter den traumatiska händelsen. Bovin et al. å andra sidan drar nytta av sina longitudinella data för att visa att förbättringar av PTSD-symtom är förknippade med förbättringar av karaktärsdrag (och vice versa), vilket tyder på att inriktning på PTSD-symtom hos personer med personlighetsstörning kan leda till förbättringar av både psykopatologi och komorbida personlighetsdrag över tid. Detta tidsförlopp (från kort efter traumat till flera år senare) visar på behovet av att konceptualisera PTSD som longitudinell, och erbjuda fortlöpande bedömning och riktade behandlingar i olika skeden.

Trauma och psykos

Av kritisk betydelse i detta forskningstema är inkluderandet av en första personskildring av trauma och psykos skriven ur perspektivet av en person med ”levd erfarenhet” (Britz). Rösterna från personer med levd erfarenhet har varit viktiga för vår förståelse av psykos på flera olika nivåer, men har varit mindre utforskade när det gäller trauma och psykos (16). Britz skriver vältaligt och med avväpnande ärlighet om sin erfarenhet av trauma och psykos och om att utveckla en förståelse för gränssnittet mellan de två samtidigt som hon drar nytta av den aktuella diskursen för att belysa vikten av ett meningsfullt samarbete med personer med levd erfarenhet. Till detta perspektiv med levd erfarenhet läggs Lu et al:s kvalitativa analys av posttraumatiska reaktioner på psykos som ger en narrativ beskrivning av de viktigaste temana för psykosens traumatiserande karaktär, inklusive symtom, behandling och motsvarande känslomässiga reaktioner på dessa.

Som tidigare nämnts är de specifika mekanismerna som är inblandade fortfarande okända, även om en tydlig koppling mellan trauma och psykos har etablerats. I två artiklar inom detta forskningsämne undersöks potentiella förklaringsmodeller. Berry et al. fokuserar på en modell som är specifik för att förstå utvecklingen av hörselhallucinationer. Denna artikel är den första som föreslår en teoretisk koppling mellan anknytning under tidig barndom och dissociativ bearbetning som mekanismer för att förklara ursprunget och upprätthållandet av plågsamma rösthörningar. Hardy föreslår en omfattande, teoretiskt informerad modell för posttraumatisk stress i psykos som omfattar känsloreglering och självbiografiskt minne för att förstå vägen mellan viktimisering och psykos och ger fallvignetter för att illustrera hur denna modell informerar fallformulering och behandling. Brand et al. lyfter fram de etiska utmaningar som är förknippade med experimentell manipulation av möjliga kausala vägar för att vetenskapligt fastställa kopplingar mellan traumaexponering, PTSD och psykos och föreslår ett interventionistiskt-kausalt paradigm för att bättre förstå detta förhållande. Detta tillvägagångssätt undersöker effekten av en intervention på en föreslagen orsaksmekanism jämfört med en kontrollintervention samtidigt som man observerar effekten på det symptom som är av intresse. Författarna föreslår flera potentiella mekanismer, inklusive minnesbearbetning, negativa posttraumatiska föreställningar, dissociation och posttraumatiskt undvikande med kopplade interventioner. Detta interventionistiskt-kausala paradigm har redan tillämpats inom psykosforskningen (17) och erbjuder en modell för att bättre förstå föreslagna mekanismer inom trauma och psykos.

Med erkännande av debatten om schizofreni som en enhetlig diagnostisk kategori föreslår Stevens m.fl. fyra undergrupper av trauma i psykos för att utveckla symtomspecifika konceptualiseringar av lidande och föreslå motsvarande interventioner för dessa fyra undertyper. Begreppet psykos på ett kontinuum, snarare än som en diskret enhet, är också av betydelse för den artikel som presenteras av Mayo m.fl. som tar upp psykosens och stressiga livshändelsers roll hos personer som bedöms vara i riskzonen för att utveckla psykos. Denna population är viktig för detta ämne eftersom de är en grupp individer som ännu inte har utvecklat en fullständig psykos, och kanske inte heller kommer att göra det, men som vanligtvis upplever mildare psykotiska symtom och är oroliga och hjälpsökande. Alarmerande nog rapporterar denna population höga nivåer av barndomstrauma och i artikeln granskas dessa uppgifter samtidigt som man ger kliniska rekommendationer om bedömning, behandling och framtida forskningsinriktningar.

Som tidigare diskuterats finns det inom fältet farhågor om underdetektering av trauma hos personer med psykos eller andra allvarliga psykiska sjukdomar. Underupptäckt på grund av att yrkesverksamma underlåter att screena för trauma och PTSD kan övervinnas genom rutinmässig screening av personer som får tjänster (18). Church et al. undersöker en annan potentiell faktor som bidrar till dålig identifiering av traumahistoria och dess konsekvenser i denna population – minimering eller förnekande av barndomstrauma av individerna själva. I linje med detta tema om vikten av noggrann bedömning undersökte Rosen et al. kumulativ exponering av traumatiska livshändelser. Särskilt deras användning av kvalitativ analys i studien belyser vikten av noggrann och känslig bedömning för att förstå tidsförloppet och traumats inverkan på individer och deras psykiska hälsa.

Litteraturen om återhämtning har förändrat hur återhämtning från psykisk ohälsa förstås, med en förskjutning från traditionella medicinska definitioner som betonar symtomfrihet till att konceptualisera återhämtning som en personligen meningsfull process som innefattar utveckling av mening och en känsla av syfte trots symtom eller andra utmaningar (19, 20). I detta forskningstema undersöker Mazor et al. upplevelsen av posttraumatisk tillväxt som medierad av meningsskapande och coping self-efficacy, vilket lägger till ett välbehövligt fokus på resiliens i denna population.

Kliniska interventioner

Interventioner som är specifikt inriktade på PTSD hos personer med en psykotisk störning är inte lika väletablerade som för psykos (t.ex, kognitiv beteendeterapi för psykos) eller PTSD (t.ex. kognitiv bearbetningsterapi, ögonrörelse desensitisering och reprocessing terapi, långvarig exponering), även om vissa framsteg har gjorts på senare tid (21-23). Ytterligare arbete fortsätter på detta område med växande medvetenhet om kopplingen mellan trauma och psykos och behovet av att tillhandahålla riktade interventioner som tar itu med PTSD. I detta forskningstema ger Swan et al. en systematisk genomgång av interventioner som stöder bevisen för att traumafokuserade psykologiska interventioner kan tillämpas på ett säkert och effektivt sätt på personer med psykos. En rad olika interventioner har studerats för trauma och psykos och i detta forskningstema diskuteras Prolonged Exposure (Grubaugh et al.), Trauma Focused CBT (Keen et al.) och interventioner som är specifika för trauma och röster (Steel). Trots nya bevis för att dessa interventioner är säkra och effektiva finns det dock fortfarande en utmaning när det gäller spridningen. Cragin et al. börjar ta itu med detta genom att utveckla riktlinjer för klinisk praxis för att hjälpa kliniker som arbetar med tidig psykos och komorbida traumarelaterade störningar.

Slutsats

Artiklarna i detta forskningstema visar på bredden av den aktuella forskningen som bedrivs inom detta område. Författarna till de inkluderade artiklarna för diskussionen vidare kring gränssnittet mellan trauma, psykos och PTSD och ger övertygande argument för framtida forskning och klinisk tillämpning av de data som presenteras. De lyfter gemensamt fram behovet av att identifiera, bedöma och hantera trauma i denna population som alltför länge har förbisetts och underbehandlats.

Författarbidrag

KH och KM var medredaktörer för detta forskningstema och medförfattare till den redaktionella delen.

Intressekonfliktförklaring

Författarna förklarar att forskningen utfördes i avsaknad av kommersiella eller ekonomiska relationer som skulle kunna tolkas som en potentiell intressekonflikt.