Från experterna

av Robert Hudak, MD

Denna artikel publicerades ursprungligen i våren 2018 års upplaga av OCD Newsletter.

Schizofreni är en allvarlig och kronisk psykisk sjukdom som drabbar ungefär en procent av befolkningen. Det är en psykiatrisk störning med potential att avsevärt påverka en persons sociala och yrkesmässiga funktion. För att komplicera saker och ting ytterligare upplever vissa personer med schizofreni samtidig tvångssyndrom, vilket gör diagnos och behandling ännu mer utmanande. Faktum är att det finns en tillräckligt stor grupp individer som upplever båda störningarna att vissa har föreslagit idén om en ”schizo-obsessiv störning”. En korrekt diagnos leder till effektiv behandling; därför är det viktigt att den psykiska vårdgivaren gör en omfattande och grundlig bedömning och ställer rätt frågor för att fastställa rätt diagnos. Ett ytterligare hinder i arbetet med personer med samtidig schizofreni och tvångssyndrom är att det inte finns mycket forskning om effektiva behandlingar för denna grupp. Det vi vet om behandling av tvångssyndrom bör dock bidra till att informera om behandlingsmetoder för personer med samtidig schizofreni och tvångssyndrom.

Skizofreni och OCD överlappar varandra

Skizofreni och tvångssyndrom (OCD) har några viktiga gemensamma drag:

• Båda är allvarliga och kroniska psykiska sjukdomar;
• Båda störningarna är kopplade till avvikelser i hjärnans struktur och funktion;
• Båda kan bidra till svårigheter i fråga om sysselsättning, mellanmänskliga relationer och emotionellt och psykiskt välbefinnande.

Och även om personer med tvångssyndrom inte verkar ha större sannolikhet än befolkningen i allmänhet att drabbas av schizofreni, upplever personer med schizofreni tvångssymtom (OC) i ökad utsträckning. Medan frekvensen av OCD i den allmänna befolkningen är cirka 1 %, är frekvensen av OC-symtom hos personer med schizofreni 25 %, och andelen personer med fullfjädrad OCD är 12 % (Scotti-Muzzi och Saide 2017). Det har också noterats att hos många personer som senare utvecklar schizofreni är deras första kliniska symtom ofta en OCD-liknande presentation, och schizofrenidiagnosen blir tydligare med tiden. På grund av den gemensamma förekomsten mellan de två sjukdomarna har en föreslagen diagnostisk term ”schizo-obsessiv störning” diskuterats flitigt i den vetenskapliga litteraturen. Även om det ännu inte är en officiell psykiatrisk term i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) har denna potentiella diagnos börjat få en del studier och uppmärksamhet.

Spörsmål kring diagnos

Skizofreni identifieras genom förekomsten av vanföreställningar, hallucinationer eller desorganiserat tal samt desorganiserat beteende eller ”negativa symtom”. Låt oss ta en stund för att definiera några av dessa termer:

• En hallucination definieras som en falsk sinnesuppfattning. Till exempel att höra en röst som talar till dig när det i själva verket inte finns någon närvarande.
• Delusioner definieras som ogrundade, idiosynkratiska uppfattningar som man har utan stödjande bevis. En typisk vanföreställning hos schizofrenipatienter är till exempel att utomjordingar har implanterat ett chip i deras hjärna och använder det för att kontrollera dem. Inga bevis (t.ex. ett erbjudande om att göra en MRT av deras hjärna) kommer att övertyga dem om motsatsen.
• Exempel på ”negativa symtom” på schizofreni är bland annat minskat känslomässigt uttryck och extrema svårigheter att fatta beslut.

En av de knepigare delarna när det gäller att avgöra om någon lider av schizofreni eller tvångssyndrom är att försöka förstå om individen upplever en vanföreställning eller en tvångstankar. Tumregeln är att vanföreställningar stämmer överens med en persons idéer om sig själv, inklusive sina behov och sin ideala självbild. Personer som lider av vanföreställningar är bekväma och accepterar sina föreställningar och ser ingen anledning att ifrågasätta förekomsten av en sådan föreställning eller innehållet i den. Den tekniska termen för detta är ”egosyntonisk” (dvs. detta är i synk med min självuppfattning).

Däremot är tvångstankar inkonsekventa med ens behov och självbild. Personer med tvångssyndrom tvivlar vanligtvis på att innehållet i deras tvångstankar är sant, och de ifrågasätter vanligtvis varför de har en tvångstank överhuvudtaget. Blotta närvaron av tanken gör dem obekväma. I det här fallet kallar vi dessa tankar för ”egodystoniska” (dvs. detta känns inte som jag).

Olyckligtvis kan dessa definitioner, även om de låter väldigt olika, i klinisk praxis vara svåra att skilja åt. Dessutom har många patienter både egosyntoniska och egodystoniska tankar. Som tidigare nämnts, på grund av den ökade sannolikheten för att schizofreni och tvångssyndrom förekommer tillsammans, samt detta komplicerade förhållande mellan tvångstankar och vanföreställningar, föreslogs på 1990-talet en ny diagnostisk kategori ”schizo-obsessiv störning”. För att kvalificera sig för denna diagnos måste patienten ha symtom på båda sjukdomarna. Schizo-obsessiv störning konceptualiseras för närvarande som en subtyp av schizofreni snarare än som en subtyp av OCD. Diagnostiska kriterier för denna störning har föreslagits av Poyurovsky et al. (2012) och omfattar:

• Symtom som uppfyller kriterierna för tvångssyndrom måste vara närvarande någon gång hos någon som har en schizofrenidiagnos;
• Om innehållet i tvångstankarna och/eller tvångstankarna är sammankopplat med innehållet i vanföreställningar och/eller hallucinationer (t.ex, tvångsmässig handtvätt på grund av auditiva hallucinationer), krävs ytterligare typiska tvångsmässiga tvångstankar och tvångshandlingar som erkänns av personen som orimliga och överdrivna;
• Symtom på tvångssyndrom är närvarande under en avsevärd tidsperiod av schizofrenidiagnosen;
• Tyckssyndromet måste orsaka betydande lidande eller funktionsstörning som är skild från den funktionsnedsättning som är förknippad med schizofreni, och
• Symtom på tvångssyndrom kan inte orsakas av antipsykotiska medel, missbrukssubstanser eller andra medicinska problem.

Enligt dessa kriterier anses en person inte ha en schizoobsessiv störning om OC-symtomen endast förekommer inom ramen för en vanföreställning.

• Till exempel, om någon hörde röster som sa att deras händer var förorenade och som ett resultat av detta tvättade händerna upprepade gånger, skulle detta inte betraktas som schizoobsessiv störning. Hos sådana patienter skulle handtvättandet förväntas förbättras efter behandling av de auditiva hallucinationerna.

Ofta har en patient både vanföreställningar och tvångstankar om samma teman.

• En patient med schizo-obsessiv störning kan till exempel ha vanföreställningar om att han eller hon är djävulen när han eller hon är psykotisk. Efter att deras psykos har behandlats kan de ha skrupler eller religiösa tvångstankar om att de är onda eller kommer till helvetet, och kommer att ha ritualer som är centrerade kring dessa tankar (t.ex. tvångsbön eller tvångsmässig kontroll av om de har en svans som en djävul skulle kunna ha). Om de återkommande påträngande tankarna enbart förekommer om teman i patientens vanföreställningar anses detta inte vara en schizo-obsessiv störning (Bottas et al 2005).

För att kvalificera sig för att ha en schizo-obsessiv störning skulle en sådan person i detta exempel behöva ha andra, separata tvångstankar och tvångstankar. OCD-symtom som förekommer hos patienter med schizofreni visar sig inte annorlunda än hos personer med enbart OCD; de visar sig på samma sätt i båda patientgrupperna.

Föreslagna behandlingsmetoder för personer med schizo-obsessiva störningar

Det har gjorts få studier med fokus på behandling av personer med schizo-obsessiva störningar. Därför vet man lite om effekterna av exponering med responsprevention (ERP) i denna grupp. Med detta sagt finns det goda argument för att ERP fortfarande bör betraktas som den första behandlingen att pröva. Enligt min kliniska erfarenhet svarar patienter med minskad insikt i sina tvångstankar (dvs. tvångstankar som är mer egosyntoniska) ofta lika bra på ERP som patienter med bättre insikt (dvs. när deras tvångstankar är egodystoniska). Den verkliga utmaningen är faktiskt att få dem att gå med på att delta i ERP-behandling!

En annan behandlingsmetod skulle vara att använda läkemedel. Tyvärr svarar OCD-symtom sällan på antipsykotiska läkemedel. Till att börja med kan antipsykotiska läkemedel användas för att behandla schizofrenisymtomen, och behandling av tvångstankar skulle inledas efter att tillräcklig lösning av de psykotiska symtomen har inträffat. Den goda nyheten är att samma medicineringsprotokoll som används för att behandla personer med tvångssyndrom fungerar på samma sätt hos personer med schizo-obsessiva störningar (Borue et al 2015). Vissa antipsykotiska läkemedel, t.ex. klozapin, tros (även om det inte är bevisat) framkalla tvångstankar hos patienterna eller förvärra redan existerande tvångstankar. Om möjligt är det därför bäst att undvika denna medicinering hos någon som är schizoobessiv.

Slutsatser

För att förbättra de kliniska resultaten hos personer med tvångssyndrom såväl som hos personer med schizoobessiv sjukdom behövs ytterligare forskning om förhållandet mellan tvångstankar och vanföreställningar, liksom tankar som kan hamna någonstans mellan tvångstankar och vanföreställningar (som i litteraturen benämns ”övervärderade idéer”). Det bör också ske ett ökat samarbete i akademiska miljöer mellan schizofreniforskare och OCD-forskare, kliniker och terapeuter. Slutligen bör schizofreni- och OCD-programmen, i likhet med de frågor som uppstår vid samsjuklighet mellan OCD och substansanvändningsstörningar, utveckla bryggprogram för att hjälpa till att utbilda personer med schizofreni och schizoobsessivliknande presentationer och förbereda dem för exponering med responspreventiv behandling i OCD-programmen.

Rekommenderad läsning

Schizo-obsessive Disorder. Michael Poyurovsky. Cambridge University Press. 2013

Schizo-obsessive spectrum disorders: an update. Scotti-Muzzi E, Saide OL. CNS Spectrums (2017) 22, 258-72

Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders 5. American Psychiatric Association

Obsessioner, övervärderade idéer och vanföreställningar vid tvångssyndrom. Kozak MJ, Foa EB. Behav Res Ther 1994 March; 32(3):343-53

Komorbiditet och patofysiologi för tvångssyndrom vid schizofreni: finns det bevis för en schizo-obsessiv subtyp av schizofreni? Bottas A, Cook RG, Richter MA. J Psychiatry Neurosci 2005 May; 30(3): 187-93

Obsessiv-kompulsiva symtom vid schizofreni: konsekvenser för framtida psykiatriska klassifikationer. Poyurovsky M, Zohar J, Glick I et al. Comprehensive Psychiatry 53 (2012). 480-83

Biologiska behandlingar för tvångssyndrom och relaterade störningar. Borue X, Sharma M, Hudak R. Journal of Obsessive Compulsive Related Disorders. Juli 2015 (16): 7-26