Abstract
Syftet med denna studie var att analysera postoperativa komplikationer och överlevnad efter video-assisterad thorakoskopisk (VATS) talc pleurodesis för malign pleurautgjutning. Alla patienter med morfologiskt bevisad malign pleurautgjutning som genomgick VATS talc pleurodesis från november 1995 till november 2002 inkluderades i den retrospektiva analysen. VATS utfördes i allmän anestesi och 5 g asbestfri talk insufflerades i pleurahålan. Postoperativt pleuradränage användes tills vätskeflödet var mindre än 100 ml/24 h. Nittioåtta patienter (28 män och 70 kvinnor) med en medelålder på 59,6 år (intervall 18-82 år) ingick i studien. Tretton patienter hade en bilateral pleurautgjutning. De vanligaste primära cancerställena var lunga (30 fall), bröst (25) och äggstock (11). Den genomsnittliga operationstiden var 46 (intervall 10-120) minuter. Mediantiden för postoperativt dränage var 3 (intervall 1-20) dagar och postoperativ sjukhusvistelse 7 (intervall 3-70) dagar. Tjugoåtta patienter hade postoperativa komplikationer (feber i 17 fall). I sju fall var pleurodos ineffektivt. Medianöverlevnaden var 8,4 månader. Överlevnaden efter sex, tolv och 24 månader var 58 % (95 % KI ), 39 % respektive 20 %. Överlevnadsdata efter VATS talc pleurodesis förespråkar användning av denna invasiva behandlingsmetod trots avancerat cancerstadium.
Introduktion
Patienter med pleurametastaser utvecklar ofta en malign pleurautgjutning som kräver seriell thoracentesis, dränering med bröstkorgsrör, pleuroperitoneal shunt eller pleurodesis. Syftet med dessa behandlingsmetoder är att förbättra patienternas livskvalitet genom att minska symtomen, främst dyspnoe, som orsakas av utgjutningen.
Effektiv pleurodes eliminerar behovet av flera sjukhusbesök för avlägsnande av pleuravätska genom thoracentes. Enligt tidigare rapporter ger thorakoskopisk insufflation av talk ett utmärkt långtidsresultat hos upp till 92,7 % av patienterna med maligna pleurautgjutningar . Man kan anta att överlevnaden är kort hos patienter med avancerad cancer, men majoriteten av studierna behandlar endast tidiga resultat av talc pleurodesis, medan långtidsöverlevnaden inte rapporteras. Dessutom utesluts vanligtvis tidiga fall av dödlighet från analysen och de återstående patienterna följs upp i endast några månader. På grund av avancerad cancer hos dessa patienter är fullständig uppföljning problematisk och därför är den totala överlevnaden hos patienter efter talc pleurodes för malign pleurautgjutning inte väl dokumenterad.
Talc pleurodes utförs vanligen i allmän anestesi och kräver postoperativt dränage och sjukhusvistelse. Denna typ av invasiv behandling kan i sig orsaka viss morbiditet och mortalitet. På grund av de väldokumenterade resultaten av talc pleurodesis analyserade vi inte långtidseffekten av pleurodesis bland våra patienter, utan syftade till en studie för att analysera morbiditet, mortalitet och överlevnad på sjukhus hos patienter som genomgått videoassisterad thorakoskopisk (VATS) talc pleurodesis för malign pleurautgjutning.
Material och metoder
Alla patienter som genomgick VATS talc pleurodesis för behandling av malign pleurautgjutning sedan införandet av VATS på Tartus universitetskliniker från november 1995 till november 2002 inkluderades i denna retrospektiva studie. VATS talc pleurodes var den föredragna pleurodesmetoden på vår institution och användes i alla fall när patienten hade en återkommande pleurautgjutning som orsakade respiratoriska symtom (huvudsakligen dyspné) och patientens allmäntillstånd tillät operation i allmän anestesi. Preoperativt pleuradränage användes inte rutinmässigt för att utvärdera lungornas reexpansionskapacitet.
I alla fall utfördes VATS talc pleurodes i allmän anestesi med enlungaventilation. Patienten placerades i lateral decubitusposition. I de flesta fall användes två portar med 5 eller 10 mm diameter. Pleuravätska evakuerades och adhesiolys utfördes vid behov för att uppnå bättre reexpansion av lungorna. I de flesta fall, utom när diagnosen hade fastställts preoperativt, togs en pleurabiopsi för att bekräfta den morfologiska diagnosen. Under direkt thorakoskopisk syn insufflerades 5 g asbestfritt talkpulver i pleurahålan med en manuell insufflator för att uppnå en jämn fördelning av talk. I slutet av operationen lämnades ett eller två pleuradränage på plats.
Bröströr kopplades till sug -20 cm H2O. Den utledda pleuravätskevolymen registrerades dagligen och bröstsäcksslangarna avlägsnades när vätskeproduktionen var mindre än 100 ml/24 h. Vid långvarig postoperativ pleuravätskeproduktion upprepade vi pleurodosen med talkslurry. Suspension av 5 g talk i 100 ml 0,9 % NaCl administrerades intrapleuralt via en brösttub, som förblev fastklämd i 3 h. Tuben avlägsnades i enlighet med vätskeproduktionen.
Dagen efter avlägsnandet av brösttuben togs en röntgenbild av bröstkorgen. Patienterna skrevs ut vid endast minimal eller ingen kvarvarande pleurautgjutning och allmäntillstånd som möjliggjorde öppenvård.
Data om överlevnad hämtades från befolkningsregistret.
2.1. Statistik
Kaplan-Meier-skattningar för bedömning av överlevnadskurvorna togs fram. Log-rank-test användes för att testa morfologi och ålderseffekt på överlevnadskurvan.
Resultat
Under studieperioden utfördes 101 VATS talc pleurodeser för 98 patienter (28 män och 70 kvinnor), med en medelålder på 59,6 (intervall 18-82) år. Tretton (13,3 %) patienter hade en bilateral pleurautgjutning. I 10 fall utfördes samtidig bilateral pleurodos och det hänvisades till en operation i den fortsatta analysen. I tre fall utfördes sekventiella operationer efter 4, 8 och 12 månader. Förutom de 13 patienterna med bilaterala utgjutningar hade 53 patienter högersidiga och 32 vänstersidiga utgjutningar.
Den genomsnittliga operationstiden var 46 (intervall 10-120) min. Parietala pleurabiopsier togs i 75 fall. De vanligaste primära cancerställena var lungor (30 fall), bröst (25 fall) och äggstockar (11 fall). Bland kvinnor var bröstcancer och bland män lungcancer den vanligaste orsaken till pleurametastaser. I 8 fall hade adenokarcinom med okänt ursprung och i 7 fall malignt pleuramesoteliom orsakat pleurautgjutningen. Andra primära cancerformer var mindre frekvent representerade (tabell 1 ).
Primärcancerställen hos patienter med maligna pleurautgjutningar
| Primär cancer | Alla patienter | Manlig | Kvinnlig |
| Lung | 30 | 12 | 18 |
| Bröst | 25 | – | 25 |
| Äggstockar | 11 | – | 11 |
| Uterus | 3 | – | 3 |
| Njurar | 4 | 3 | 1 |
| Magsäck | 3 | 1 | 2 |
| Larynx | 1 | 1 | – |
| Adenokarcinom av okänt ursprung | 8 | 4 | 4 |
| Malignt pleuramesoteliom | 7 | 4 | 3 |
| Sarkom | 2 | – | 2 |
| Neuroblastom | 1 | – | 1 |
| Lymfom | 2 | 2 | – |
| Lymphogranulomatos | 1 | 1 | – |
| Total | 98 | 28 | 70 |
| Primär cancer | Alla patienter | Manlig | Kvinnlig | |
| Lungan | 30 | 12 | 18 | |
| Bröst | 25 | – | 25 | |
| Ovarier | 11 | – | 11 | |
| Uterus | 3 | – | 3 | |
| Njurar | 4 | 3 | 1 | |
| Mage | 3 | 1 | 2 | |
| Svalg | 1 | 1 | 1 | – |
| Adenokarcinom av okänt ursprung | 8 | 4 | 4 | |
| Malignt pleuramesoteliom | 7 | 4 | 3 | |
| Sarkom | 2 | – | 2 | |
| Neuroblastom | 1 | – | 1 | |
| Lymphoma | 2 | 2 | 2 | – |
| Lymphogranulomatos | 1 | 1 | – | |
| Total | 98 | 28 | 70 |
Primära sjukdomar cancerområden hos patienter med maligna pleurautgjutningar
| Primär cancer | Alla patienter | Han | Hane | Femal |
| Lungan | 30 | 12 | 18 | |
| Bröst | 25 | – | 25 | |
| Äggstockar | 11 | – | 11 | |
| Uterus | 3 | – | 3 | |
| Njurar | 4 | 3 | 1 | |
| Magsäck | 3 | 1 | 2 | |
| Svalg | 1 | 1 | – | |
| Adenokarcinom av okänt ursprung | 8 | 4 | 4 | |
| Malignt pleuramesoteliom | 7 | 4 | 3 | |
| Sarkom | 2 | – | 2 | |
| Neuroblastom | 1 | – | 1 | |
| Lymphoma | 2 | 2 | 2 | – |
| Lymphogranulomatos | 1 | 1 | – | |
| Total | 98 | 28 | 70 |
| Primär cancer | Alla patienter | Manlig | Kvinnlig | |
| Lung | 30 | 12 | 18 | |
| Bröst | 25 | – | 25 | |
| Ovarier | 11 | – | 11 | . |
| Uterus | 3 | – | 3 | |
| Njurar | 4 | 3 | 3 | 1 |
| Mage | 3 | 1 | 2 | |
| Larynx | 1 | 1 | 1 | – |
| Adenokarcinom i okänt ursprung | 8 | 4 | 4 | |
| Malignt pleuramesoteliom | 7 | 4 | 3 | |
| Sarkom | 2 | – | 2 | |
| Neuroblastom | 1 | – | 1 | |
| Lymphoma | 2 | 2 | – | |
| Lymphogranulomatos | 1 | 1 | 1 | – |
| Total | 98 | 28 | 70 |
Den genomsnittliga längden på postoperativ pleuradränering var 3 (intervall 1-20) dagar. Mediantiden för postoperativ sjukhusvistelse var 7 (intervall 3-70) dagar, vilket minskade signifikant med åren. Medianvärdet för sjukhusvistelsen var 9 dagar under den första och 5 dagar under den andra halvan av studien (P=0,0004).
Sex patienter med avancerad malignitet avled postoperativt på sjukhus. I fem fall fanns distansmetastaser på andra platser (utöver pleura). Hos en patient långt framskriden lymfom som täckte visceral och parietal pleura och orsakade massiva pleurautgjutningar var dödsorsaken.
Efter 101 VATS-operationer drabbades 28 patienter av totalt 33 postoperativa komplikationer. Den vanligaste komplikationen var feber – i 17 fall. Tre patienter utvecklade postoperativa andningsproblem, en av dem ARDS. Övriga komplikationer anges i tabell 2 . I fyra fall ansågs pleurodosen vara ineffektiv på grund av kvarvarande hålrum och i tre andra fall på grund av permanent vätskeutflöde från bröstkorgsröret. För dessa patienter (två med metastaserad bröstcancer och en med mesoteliom) administrerades talkslurry via brösttuben i ett fall efter 7 dagar och i två fall 8 dagar efter operationen med ett utmärkt slutresultat hos alla patienter.
Postoperativa komplikationer efter VATS talc pleurodesis
| Komplikationer | ||||
| Respiratorisk svikt | 3 | |||
| ARDS | 1 | |||
| Fiber | 17 | |||
| Ineffektiv pleurodes | 7 | |||
| Återstående hålighet | 3 | |||
| Återkommande pleurautgjutning | 4 | |||
| Andra pleurodosen | 3 | |||
| Blödning | 1 | |||
| Atrialt flimmer | 1 | |||
| Andra | 4 | |||
| Total | 33 |
| Komplikationer | ||||
| Respiratorisk svikt | 3 | |||
| ARDS | 1 | |||
| Fiber | 17 | |||
| Ineffektivt pleurodes | 7 | |||
| Återstående hålrum | 3 | |||
| Återkommande pleurautgjutning | 4 | |||
| Andra pleurodosen | 3 | |||
| Blödning | 1 | |||
| Atrialt flimmer | 1 | |||
| Andra | 4 | |||
| Total | 33 |
Postoperativa komplikationer efter VATS talc pleurodesis
| Komplikationer | |||||
| Respiratorisk svikt | |||||
| ARDS | 1 | ||||
| Fiber | 17 | ||||
| Ineffektiv pleurodos | 7 | ||||
| Återstående hålighet | 3 | ||||
| Återkommande pleurautgjutning | 4 | ||||
| Andra pleurodes | 3 | ||||
| Blödning | 1 | ||||
| Atrialt flimmer | 1 | ||||
| Annanterna | 4 | ||||
| Total | 33 |
| Komplikationer | ||||
| Aandningssvikt | 3 | |||
| ARDS | 1 | |||
| Fiber | 17 | |||
| Ineffektiv pleurodes | 7 | |||
| Återstående hålighet | 3 | |||
| Återkommande Pleurautgjutning | 4 | |||
| Andra pleurodes | 3 | |||
| Blödning | 1 | |||
| Atrialt flimmer | 1 | |||
| Andra | 4 | |||
| Totalt | 33 |
Data om överlevnad fanns tillgängliga för alla patienter utom en. Vid tidpunkten för analysen var 16 patienter fortfarande i livet. Medianvärdet för den postoperativa överlevnaden var 8,4 månader (fig. 1 ). Sexmånadersöverlevnaden var 58 % (95 % KI 0,47-0,67), 12-månadersöverlevnaden 39 % (0,29-0,49), 18-månadersöverlevnaden 25 % (0,17-0,35) och 24-månadersöverlevnaden 20 % (0,12-0,29).
Den uppskattade Kaplan-Meieröverlevnadskurvan och 95 % KI för patienter med maligna pleurautgjutningar som behandlats med VATS talc pleurodosis.
Den uppskattade Kaplan-Meier-överlevnadskurvan och 95 % KI för patienter med maligna pleurautgjutningar som behandlats med VATS talc pleurodesis.
Ingen statistisk skillnad i överlevnad observerades när man jämförde patienter med olika ålder (P = 0,46) eller morfologi (fig. 2 ). Medianöverlevnaden för patienter med metastaserad lungcancer var 9,1 månader, med bröstcancer 7,7 månader, med äggstockscancer 3,3 månader och andra cancerformer kombinerat 10 månader (P=0,7).
Överlevnadskurvor för patienter med metastaserad lungcancer, bröstcancer, äggstockscancer och andra cancerformer kombinerat (P=0,7) som behandlats med VATS talc pleurodesis.
Överlevnadskurvor för patienter med metastaserad lungcancer, bröstcancer, äggstockscancer och annan cancer kombinerat (P=0,7) som behandlats med VATS talc pleurodesis.
Diskussion
Nästan alla cancerformer kan ge upphov till fjärrmetastaser i pleuran, som under sjukdomsförloppet kan leda till utveckling av en malign pleurautgjutning. I likhet med flera tidigare studier observerade vi att primär lungcancer var den vanligaste orsaken till malign pleurautgjutning . Den andra orsaken var bröstcancer, som är den vanligaste cancerformen bland kvinnor i Estland. Överraskande nog var den näst vanligaste cancern bland kvinnor som orsakade pleurametastaser lungcancer, även om lungcancer generellt sett rankades på sjunde-8:e plats bland cancer hos kvinnor under dessa år i Estland.
Närvaron av malign pleurautgjutning eliminerar möjligheten till radikal cancerbehandling, men den palliativa vården spelar en viktig roll för dessa patienter. Kemisk pleurodos är ett av alternativen för att undvika utveckling av återkommande pleurautgjutningar och därmed lindra symtomen. Talk verkar vara det mest använda medlet, antingen i form av slurry eller pulver, som insuffleras i pleurahålan under thorakoskopi eller VATS. VATS möjliggör en jämn fördelning av talk över pleurahålan under direkt sikt, vilket bör förbättra kvaliteten på pleurodosen. En annan fördel är möjligheten att ta pleurabiopsier.
Utmärkta långtidsresultat av pleurodos har rapporterats efter användning av talk – framgångsfrekvens på 82,1-92,7 . Det råder oenighet om huruvida talkslurry kan uppnå liknande resultat som talksufflation. I två randomiserade studier har man rapporterat likvärdiga resultat för de båda metoderna, men i djurförsök gav talkinsufflation betydligt bättre pleurodes än slurry . Undersökningen bland engelsktalande läkare rapporterade bättre resultat för talkinsufflation jämfört med andra metoder för pleurodos.
Komplikationer inträffade hos 28 % av våra patienter. Som tidigare rapporterats i litteraturen var feber den vanligaste biverkningen av talc pleurodesis . Vi observerade tre fall av andningssvikt inklusive ett fall av ARDS. ARDS är en av de allvarligaste komplikationerna vid intrapleural användning av talk med en rapporterad incidens mellan 1,3 % och till och med så hög som 9 % . Det har dock gjorts stora studier med användning av talk där inga fall av ARDS utvecklades . Administrering av mer än 5 g talk har föreslagits vara en riskfaktor för utveckling av ARDS.
Pleurodes med ett kemiskt agens inducerar pleurainflammation och produktion av pleuravätska, varför postoperativt pleuradränage verkar vara obligatoriskt för att evakuera vätskan och uppnå bästa möjliga approximation av pleurala ytor. I en nyligen genomförd studie föreslogs en snabb pleurodes under mindre än 24 timmars sjukhusvistelse med endast 2 timmars sugdränering, men i den studien återkom effusion oftare jämfört med tidigare studier. Det har också visats i djurförsök att pleurodes är effektivare med pleuradränage.
I vår studie var medianlängden för postoperativt pleuradränage 3 dagar. Tidigare har pleuradränering i 5,3±0,2 dagar rapporterats efter thorakoskopisk talc pleurodesis, där dräneringstiden i 6,1 % av fallen översteg 7 dagar . I vår studie observerades långvarigt utflöde av pleuravätska och därmed långvarig pleuradränering i mer än 7 dagar hos 12 % av patienterna.
För 13 patienter utfördes bilateral talc pleurodesis, och i 10 av fallen utfördes pleurodesis som ett enda ingrepp under samma anestesi. Även om det av rädsla för fler komplikationer har föreslagits att inte utföra samtidig bilateral pleurodos, observerade vi liknande morbiditet och mortalitet efter både uni- och samtidig bilateral pleurodos.
Medianöverlevnaden efter VATS talc pleurodos hos våra patienter var 8,4 månader, vilket överstiger medianöverlevnaden på 3,3 månader som nyligen rapporterats i en studie med en liknande patientpopulation . I en av de tidigare studierna har en medianöverlevnad på 6,4 månader rapporterats för patienter med thorakoskopisk talc pleurodesis . Bättre överlevnad observerades bland patienter som svarade på pleurodos – 7,6 månader jämfört med 2,6 månader för patienter som inte svarade .
Burrows et al. undersökte prospektivt prognostiska faktorer som pH-värde i pleuravätska, glukos, omfattningen av pleurakarcinomatos och Karnofskis prestationsstatus. Den enda prediktor som uppnådde statistisk signifikans var Karnofski score, ingen annan variabel korrelerade med överlevnad . Heffner et al. sammanfattade data från tidigare publicerade serier och fann att endast pH-värdet för pleuravätska har ett blygsamt prediktivt värde för pleurodesens effektivitet och överlevnad . Patienter med pleuravätska pH ≤7,28 hade signifikant kortare överlevnad jämfört med patienter med högre pH-värden i pleuravätskan. Författarna drar dock slutsatsen att trots korrelationen har pH otillräcklig prediktiv noggrannhet för klinisk användning för att identifiera patienter, som inte bör genomgå pleurodos, på grund av dålig kortsiktig överlevnad .
I vår studie analyserade vi överlevnaden för olika primära cancerformer separat, men fann ingen statistisk skillnad (fig. 2). Kontroversiella resultat om effekten av pleurakarcinomatosens omfattning på överlevnaden har också rapporterats. Nära (omvänt) samband mellan överlevnad och spridningen av tumörlesioner som observerats under thorakoskopi har påvisats, men i den följande uppdateringen av serien hittades inte ett liknande samband .
Vi hade sex postoperativa dödsfall. I samtliga fall förekom fjärrmetastaser utöver pleura. På grund av studiens retrospektiva karaktär kunde vi inte fastställa prestationsstatus för alla våra patienter. Man kan ändå anta att patienter med metastaser på flera ställen har sämre prestationsstatus. Enligt våra uppgifter verkar flera metastaserade platser vara en riskfaktor för dödsfall efter talkpleurodos
Och även om flera tidigare studier har försökt fastställa olika prognostiska faktorer för pleurodos och överlevnad hos patienter med malign pleurautgjutning, kan inga definitiva slutsatser dras i nuläget. Trots detta behöver även patienter med kortare livslängd och högre sannolikhet för att pleurodosen misslyckas hantera sin återkommande pleurautgjutning för att förbättra sin livskvalitet. Enligt våra resultat kräver patienter med flera metastaser mindre invasiv behandling på grund av den höga risken för postoperativ dödlighet efter talkpleurodos. I andra fall kan man efter ett korrekt patienturval förvänta sig en rimlig överlevnad efter VATS talc pleurodesis.
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
II
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.