| Diskussion |   |
|---|
I mer än 50 år har man använt sig av bariumsundersökningar för att utvärdera magsäcken med avseende på förtjockning av rugalvecken. Konventionella radiografiska tekniker är dock begränsade i sin förmåga att avbilda den faktiska tjockleken på magsäcksväggen eftersom de i första hand är luminalundersökningar. Studier med konventionell datortomografi som kom fram i slutet av 1970-talet och början av 1980-talet visade att datortomografi är användbart för en mer direkt bedömning av magsäcksväggen . Trots fördelarna med CT har det visat sig vara svårt att på ett tillförlitligt sätt skilja mellan onormal och normal förtjockning av väggen på CT.
Pseudotryck i magsäcken till följd av ofullständig distension är ett välkänt fenomen, särskilt i området kring den esofagogastriska korsningen. I en adekvat distenderad mage har dock de flesta källor angett att magsäckens väggtjocklek inte bör överstiga 5 mm . Våra resultat visar att även om denna gräns är lämplig för magsäcken, är den ofta inte lämplig för den distala magsäcken. Även om de flesta radiologer som tolkar abdominella datortomografier sannolikt antar att denna grad av antral förtjockning är normal, finns det förvånansvärt få bevis i litteraturen som faktiskt stöder detta antagande. I tidigare studier med konventionell datortomografi tillskrevs denna uppenbara antrala förtjockning artefakter relaterade till skanningssektionen eftersom bilderna i allmänhet togs med 10 mm kollimation och ibland togs med 20 mm mellanrum . Den grova pseudotjockheten som är relaterad till rörelseartefakter eller till snedskärning av magsäcken är avsevärt reducerad eller eliminerad med single-detector CT och MDCT på grund av snabbare skanning, tunnare sektioner och sammanhängande, eller till och med överlappande, bildvisning. Trots denna minskning av grov pseudotjockhet har vi anekdotiskt noterat en hög frekvens av framträdande förtjockning av antrum på MDCT-skanningar hos patienter utan misstänkt magsjukdom, vilket var motivet för vår studie. Enligt vår erfarenhet ger ytterligare diagnostisk utredning hos dessa patienter, inklusive endoskopi, i allmänhet negativa resultat.
Våra resultat visar att en relativ väggförtjockning av den distala gastriska trumman jämfört med den proximala magsäcken på MDCT är ett normalt fynd. I vår undersökningsgrupp av patienter utan misstänkt magsjukdom var antraltjockleken i genomsnitt 5,1 mm, mätte mer än 5 mm hos majoriteten av patienterna och var 10-12 mm hos 5 % av patienterna. I jämförelse med detta var väggtjockleken i den icke-oberoende magsäckskroppen i genomsnitt endast 2,0 mm och översteg 3,0 mm hos endast 2 % av patienterna. Därför är normal gastrisk väggtjocklek ett platsspecifikt mått: ett tröskelvärde på 5 mm verkar vara lämpligt för den väl avhängiga magsäckskroppen men inte för den distala magsäcken. Dessutom är det inte tillräckligt att använda ett enkelt linjärt CT-mått som enda diagnostiskt kriterium för magsjuka; morfologisk bedömning av väggens jämnhet och statisk kontra dynamisk förtjockning måste också beaktas.
Vi har också visat att även om ofullständig distension har en mätbar effekt på antralväggens tjocklek så är det inte den enda faktorn. Vidare verkar positionering påverka förtjockningen av antralväggen mindre än resten av magsäcken, eftersom den genomsnittliga tjockleken på den beroende bakre väggen inte skiljde sig signifikant från den icke beroende främre väggen (5,2 vs 5,0 mm). Till skillnad från observationer som rapporterats för den proximala magsäcken kan underliggande väggförtjockning i antralregionen kvarstå trots korrekt distension och oberoende positionering (fig. 6A, 6B, 6C).
Antralväggsförtjockning som ses på MDCT förklaras kanske bäst i termer av både statiska och dynamiska komponenter. Den primära statiska eller anatomiska bidragande faktorn till förtjockning av antralväggen är dess förstärkta muskulära hölje. Anatomiska studier har visat att den glatta muskulaturen i magsäcken, särskilt det cirkulära lagret, är tjockare och tätare runt magsäcken än runt resten av magsäcken . Våra grova och histologiska fynd från dissektioner av kadaver stöder denna observation (fig. 8A, 8B, 8C). Denna underliggande muskulära förtjockning, som bidrar till att främja den antrala rollen av slipning , är dock inte den enda bidragande orsaken till den förtjockning av antralväggen som ses på MDCT.
Dynamiska eller fysiologiska bidragande orsaker till förtjockning av antralväggen är mer komplexa. Vi har visat att ofullständig distension är en faktor. Gastrisk motilitet och de resulterande antrala kontraktionerna är dock sannolikt lika viktiga. Medan magsäcken och den proximala magsäcken i stort sett fungerar som en passiv reservoar, är den distala magsäcken mer elektriskt aktiv och genererar intensiva peristaltiska sammandragningar med en hastighet av cirka tre cykler per minut . Dessa antrala sammandragningar kan lätt observeras vid realtidsundersökning av magsäcken, t.ex. vid endoskopi eller sonografi (fig. 9A, 9B, 9C). Periodiska antrala sammandragningar bidrar sannolikt också till den ytterligare förtjockning (koncentrisk och excentrisk) som ses hos vissa patienter på MDCT, vilket framgår av tidsmässiga förändringar som ses i separata serier (fig. 4A, 4B). Den förtjockning av det distala gastriska antrummet som utvecklas under en kontraktion på sonografi liknar starkt den förtjockning av korta segment som ses på MDCT hos vissa patienter, vilket framgår av jämförelsen av figurerna 2 och 9A, 9B, 9C. Dessa dynamiska händelser fångas kanske mer effektivt på MDCT än på konventionell CT på grund av snabbare skanning.
 Se större version (155K) |
Fig. 9A. -Sonografiskt utseende av sammandragning av normalt gastriskt antrum hos 34-årig man utan magsjukdom. Initial tvärgående sonografisk bild av vattenfylld mage visar god luminal distension av distala gastriska antrum (asterisk) och mild associerad väggförtjockning (pilar). Observera likheten mellan denna bild och figur 1.
|
 Se större version (153K) |
Fig. 9B. -Sonografiskt utseende av sammandragning av normalt gastriskt antrum hos 34-årig man utan magsjukdom. Sekventiella sonografiska bilder visar progressiv luminal förträngning och väggförtjockning av distala gastriska antrum (pilspetsar, C) från aktiv kontraktion. Observera likheten mellan C och figur 2.
|
 Se större version (163K) |
Fig. 9C. -Sonografiskt utseende av sammandragning av normalt gastriskt antrum hos 34-årig man utan magsjukdom. Sekventiella sonografiska bilder visar progressiv luminal förträngning och väggförtjockning av distala gastriska antrum (pilspetsar, C) från aktiv kontraktion. Observera likheten mellan C och figur 2.
|
Den relativt höga prevalensen (24 %) av linjär submucosal låg attenuering eller mural striering i området för antral förtjockning var till en början överraskande för oss. Förekomsten av negativa attenueringsvärden i en betydande andel av dessa fall tyder på submucosal fettdeposition som orsak till mural striation. Även om den genomsnittliga antrala tjockleken var något större hos patienter med mural striation var skillnaden endast av gränssignifikans. Liknande submucosala fettavlagringar från inflammatoriska tarmsjukdomar har dokumenterats väl på datortomografi i rektum, kolon och tunntarmen. Även om mural striation i magsäcken på MDCT kan representera kronisk eller subklinisk inflammation, behövs ytterligare undersökningar innan säkra slutsatser kan dras om dess orsak eller betydelse. Baserat på våra resultat bör dock dess närvaro i sig inte ge anledning till oro för klinisk sjukdom och utesluter sannolikt en betydande infiltrativ process i mukosa eller submucosa.
Med tanke på den höga frekvensen av normal förtjockning av antralväggen på MDCT, när ska förtjockning av antralväggen anses vara onormal? Om ett tröskelvärde på 10 mm används är det positiva prediktiva värdet sannolikt lågt eftersom vi stötte på detta värde hos 5 % av våra patienter utan misstänkt sjukdom. Antralväggens tjocklek översteg aldrig 12 mm i vår serie. Detta resultat tyder på att 12 mm kan vara ett lämpligare tröskelvärde. Det är dock viktigt att inte bara tillämpa en linjal isolerat utan att ta hänsyn till andra faktorer, t.ex. graden av luminal distension och morfologiska egenskaper. Excentrisk antral förtjockning sågs hos endast 4 % av patienterna i vår serie. Även om varje fall av excentrisk väggförtjockning betraktades som slät, är det svårt att utesluta verklig sjukdom om detta utseende kvarstår i separata serier. Omfattande cirkumferentiell förtjockning bör också betraktas med misstänksamhet om den verkar stel eller oregelbunden, särskilt om den är oförändrad över tid. Bortsett från dessa situationer tyder våra resultat på att oregelbunden eller excentrisk trängselförtjockning som överstiger 12 mm på CT bör betraktas som onormal.
Differentiella diagnostiska överväganden för onormal trängselförtjockning av trängselväggen innefattar ett brett spektrum av inflammatoriska, neoplastiska, infiltrativa och diverse tillstånd . Gastrit orsakad av Helicobacter pylori kan förekomma hos nästan 50 % av amerikaner över 60 år . Enligt en studie är den vanligaste CT-manifestationen av gastrit orsakad av H. pylori en framträdande cirkumferentiell förtjockning av antralväggen, i genomsnitt 1,5-2,0 cm . Andra orsaker till antrit är icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, atypiska infektioner (t.ex. cytomegalovirus, tuberkulos och syfilis), perigastriska inflammatoriska processer som pankreatit, kaustiskt intag, Zollinger-Ellison-syndrom, inflammatorisk tarmsjukdom, vaskulit och kronisk granulomatös sjukdom i barndomen . Gastriskt adenokarcinom (fig. 10) och lymfom är de vanligaste maligna orsakerna, och metastatisk sjukdom är mindre vanligt . I sällsynta fall kan antral förtjockning bero på en infiltrativ process, t.ex. sarkoidos, amyloidos eller eosinofil gastrit. Omvänt tenderar vissa orsaker till förtjockning av magsäcksväggen att skona magsäckens trumma, till exempel Ménétriers sjukdom och magsäcksvaricer.
 Se en större version (200K) |
Fig. 10. -Abnormal förtjockning av antralväggen hos 44-årig man med gastriskt adenokarcinom. Kontrastförstärkt axial MDCT-bild visar oregelbunden, excentrisk förtjockning av den antrala väggen (pilspetsar) med axelskjutning. Gastriskt adenokarcinom bevisades senare.
|
Vår studie har flera begränsningar. Vi utvärderade inte formellt MDCT-skanningar hos patienter med känd magsjukdom, t.ex. patienter med symtomatisk H. pylori gastrit. Målet med vår studie var dock att fastställa ett normalområde för MDCT-fynd hos patienter utan misstänkt antral sjukdom för att undvika onödig ytterligare utredning. Även om en blindad jämförelse med onormala fall skulle ha varit användbar, låg den utanför ramen för vår studie. Med tanke på den rapporterat höga prevalensen av H. pylori gastrit kan subklinisk gastrit som orsak till antral förtjockning hos vissa patienter dock inte uteslutas. En annan begränsning var avsaknaden av endoskopisk korrelation i de flesta av fallen. Denna begränsning var dock förväntad eftersom patienterna i vår serie inte hade någon misstänkt magsjukdom och därför inte heller testades för H. pylori. Vi inkluderade de normala endoskopiska fynden i den lilla kohorten av 10 patienter för att ge ytterligare trovärdighet åt att den förtjockning av antralväggen som sågs på MDCT i vår population inte orsakades av antral inflammation eller ett annat sjukdomstillstånd. En sista begränsning i vår studie var att användningen av positivt oralt kontrastmaterial kan ha lett till att magsäcksväggsmåtten underskattades hos vissa patienter, eftersom intilliggande vätska med hög uppmätning kan skymma den förstärkande slemhinnan. Detta problem uppstår inte när vatten används som oralt kontrastmedel (fig. 6A, 6B, 6C).
Slutsatsen är att en jämn och enhetlig väggförtjockning av den distala magsäcken i förhållande till den proximala magsäcken är ett normalt fynd vid MDCT. Antrums väggförtjockning överstiger vanligen 5 mm men kan mäta upp till 12 mm. Associerad linjär submucosal låg attenuering (mural striation) är ett relativt vanligt inslag. Våra bilddiagnostiska resultat, tillsammans med tidigare anatomiska och fysiologiska observationer, tyder på att normal förtjockning av trumväggarna sannolikt orsakas av en anatomisk komponent (muskulär förtjockning) som kan accentueras ytterligare av dynamiska faktorer (trumkontraktion och ofullständig distension). I avsaknad av ihållande betydande oregelbundenhet, asymmetri eller förtjockning av antralväggen (> 12 mm) på MDCT är det i allmänhet onödigt att rekommendera ytterligare undersökningar hos patienter utan misstänkt magsjukdom.