En 42-årig man med typ 2-diabetes mellitus och hypertoni hänvisades till vår klinik för bedömning av blandad hyperlipidemi som hittades vid rutinundersökningen. Resultaten av vår fysiska undersökning var okej. Patienten hade inga xanthomatösa avlagringar. Hans familjehistoria var starkt positiv för typ 2-diabetes. Hans mediciner omfattade ramipril, glyburid och hydroklortiazid.
I våra ytterligare laboratorietester visade ett fasteblodprov ett grovt lipemiskt serum, med en total kolesterolnivå på 536,34 mg/dL (normalintervall=146,94-201,08 mg/dL), total triglyceridnivå på 5927,4 mg/dL (normal=31,15-151,3 mg/dL) och kolesterol med hög densitet (HDL-C) på 23,4 mg/dL (normal=35,1-93,6 mg/dL). Hans nivå av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) var 0,94 mIU/L (normal=0,49-4,67 mIU/L).
Resultaten låg inom normalområdet för urea, kreatinin, elektrolyter, bilirubin, alkaliskt fosfatas, alaninaminotransferas och albumin. Hemoglobin A1c (HbA1c) var 9,5 %.
Följande ledtrådar till en korrekt diagnos
När lipidfenotypen är en blandad hyperlipidemi – en vanlig sjukdom som blir vanligare med stigande ålder – ska man utreda potentiella underliggande sjukdomar som diabetes mellitus, njursvikt, hypotyreos och kronisk leversjukdom (TABELL 1). Fråga om alkoholintag och användning av läkemedel, inklusive glukokortikoider och orala preventivmedel. Undersök även familjehistorien, särskilt när det gäller för tidig hjärtsjukdom, bukspottkörtelinflammation och kända lipidrubbningar. Epidemiologiska studier har visat att högre triglyceridnivåer än normalt ökar risken för kranskärlssjukdom (CAD), och triglyceridnivåer över 500,44 mg/dl är associerade med pankreatit.1
Vad man ska leta efter vid den fysiska undersökningen. Mät kroppsmasseindex (BMI), kontrollera blodtryck och karotis- och perifera pulser samt palpera lever och sköldkörtel. Inspektera handflator, fotsulor, armarnas utsträckta ytor, skinkor och senfästen för xanthomatösa avlagringar.
Labbarbete. Beställ ett fasteglukostest, en njurpanel, sköldkörtelfunktionstester och en leverpanel för att upptäcka eller utesluta diabetes, hypotyreos samt njur- och leversjukdom. Vid dyslipidemi på grund av överdrivet alkoholintag eller östrogenanvändning är HDL-kolesterolet vanligen oproportionerligt förhöjt (TABELL 1). Patienter med hypertriglyceridemi kan också uppvisa akut pankreatit och relativt låga amylasnivåer, på grund av interferens från triglyceridrika lipoproteiner som kan visa falskt låga amylasnivåer. Om chylomikroner avlägsnas från plasma genom centrifugering före laboratorietestning kan sådana artefakter elimineras.2 Dessutom kan hypertriglyceridemi störa den biokemiska mätningen av glukos, vilket leder till falskt normala nivåer hos dessa patienter.3
För att ytterligare förfina diagnosen kan man beställa lipoproteinelektrofores, som identifierar blandade hyperlipidemier enligt Fredrickson-klassificeringen (typ I-V).4
TABELL 1
Sekundära orsaker till hyperlipidemi
| Underliggande orsak | Chylomikroner | VLDL | LDL | HDL | IDL | Lp(a) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Akromegali | + | + | ||||||||
| Akut intermittent porfyri | + | |||||||||
| Alkohol | + | + | ||||||||
| Anorexia nervosa | + | |||||||||
| Autoimmun sjukdom | + | + | ||||||||
| Cushing’s | + | |||||||||
| Diabetes mellitus (typ 2) | + | + | – | |||||||
| Glukokortikoider | + | |||||||||
| Hepatit | + | |||||||||
| Hypotyreos | + | + | + | + | ||||||
| Leversjukdom (svår) | – | |||||||||
| Monoklonal gammopatier | + | |||||||||
| Multipel myelom | + | |||||||||
| Nefrotiskt syndrom | + | + | ||||||||
| Obesitas | + | – | ||||||||
| Orala preventivmedel | + | + | ||||||||
| Renssvikt | + | + | ||||||||
| +, förhöjd; -, minskad. HDL, lipoprotein med hög densitet; IDL, lipoprotein med medelhög densitet; LDL, lipoprotein med låg densitet; Lp(a), lipoprotein a; VLDL, lipoprotein med mycket låg densitet. Adpterat från: Rader DJ, Hobbs HH. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2012.10 |
||||||||||
Förståelse av resultaten
Och även om patienter med typ 2-diabetes och hyperlipidemi oftast har typ IV-varianten kan de även ha andra typer, inklusive typ V. Vid okontrollerad diabetes mobiliserar ökad lipidmetabolism fettdepåer och ökar VLDL och chylomikroner i plasma. Lipoproteinlipasaktiviteten är insulinberoende och reduceras tillfälligt i insulinbristtillstånd, vilket ytterligare ökar triglyceridnivåerna.5
Hypotyreos är klassiskt förknippad med förhöjt LDL-kolesterol i plasma, men är också ibland kopplad till höga triglycerider i plasma. Det förhöjda plasma-LDL-kolesterolet vid hypotyreos beror på minskat uttryck av LDL-receptorer vilket resulterar i försämrad clearance av LDL.6 Förhöjda triglycerider vid hypotyreos beror på minskad lipoproteinlipasaktivitet.7
Misstänk primär (familjär) hyperlipidemi (TABELL 2) om blodprovsresultaten utesluter sådana störningar som diabetes eller hypotyreos, och om överdrivet alkoholintag och läkemedelsanvändning har uteslutits. Vissa genetiska orsaker till hyperchylomikronemi är sällsynta och omfattar familjär lipoproteinlipasbrist och apoprotein C-II-brist. Differentialdiagnosen för blandad hyperlipidemi omfattar även familjär kombinerad hyperlipidemi (FCHL), familjär dysbetalipoproteinemi och familjär hypertriglyceridemi.
FCHL kan vara svår att särskilja från dyslipidemi i samband med det metabola syndromet. Ett dominant arvsmönster gynnar en diagnos av FCHL, medan miljöfaktorer är viktigare vid dyslipidemi vid metaboliskt syndrom.8
TABELL 2
Primär hyperlipidemi
| Genisk störning (Frederickson-typ) | Typiska kliniska fynd |
|---|---|
| Familiell lipoproteinlipasbrist (typ I) | Utbrottsliga xanthomer, hepatosplenomegali, pankreatit |
| Familjär apoprotein C-II-brist (typ I) | Eruptiva xanthomer, hepatosplenomegali, pankreatit |
| Familiell kombinerad hyperlipidemi (typ IIb) | Koronar eller perifer ateroskleros |
| Familiell dysbetalipoproteinemi (typ III) | Palmar- och knölformiga xantomer, koronar eller perifer ateroskleros |
| Familiell hypertriglyceridemi (typ IV eller V) | Eruptiva xantomer (typ V) |
| Adpterat från: Rader DJ, Hobbs HH. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2012.10 | |
Hur min patients fall löstes
Min patients fall överensstämde med sekundär dyslipidemi på grund av diabetes och metabolt syndrom. Men patienter med triglyceridnivåer över 2001,77 mg/dL har nästan alltid både en sekundär och en genetisk form av hyperlipidemi.9 Mina kollegor och jag misstänkte Fredricksons hyperlipoproteinemi typ V på grund av de höga triglyceriderna. Detta bekräftades när lipoproteinelektroforesen visade minskade alfafraktioner, ökade prebetafraktioner och normala betafraktioner samt chylomikronemi.