Typer av glaukom och deras inverkan på behandlingen av katarakt
I avsaknad av perifer främre synechia kan ögon med katarakt, glaukom och progressivt trånga ögonvinklar reagera på andra tillvägagångssätt än ett kombinerat ingrepp. Linsens storlek ökar med åldern och kan ytterligare minska en redan komprometterad vinkel. Laseriridotomi hos sådana patienter kan underlätta IOP-kontrollen genom att avlägsna eventuella pupillära blockeringskomponenter och låta vinkeln vidgas. Många sådana patienter med primärt vinkelns glaukom (PACG) uppvisar ofta en betydande förbättring av sin IOP-kontroll efter kataraktborttagning, vilket antyder att det finns en viss phakomorfisk komponent i deras underliggande sjukdom, även i närvaro av en iridotomi.14-16 Om en icke-asiatisk patient med PACG presenterar sig med relativt god IOP-kontroll med minimal medicinsk behandling och bevis på att mer än 50 % av det trabekulära meshworket är tillgängligt, kan det därför vara tillräckligt att gå vidare med enbart kataraktutdragning och IOL-implantation,17 med rimlig sannolikhet för att glaukomet kommer att förbli kontrollerat, om inte förbättrat. Ett alternativt tillvägagångssätt som kombinerar phakoemulsifiering med goniosynechialys har också förespråkats, där man undviker filtreringskirurgi.18
Diabetiska ögon med primärt öppenvinkelglaukom riskerar att försämra sin okulära hälsa efter kataraktkirurgi, med eller utan linsimplantation. På dagarna för intrakapsulär kataraktutdragning rapporterades förekomsten av neovaskulärt glaukom vara så hög som 9 % efter intrakapsulär kirurgi, en frekvens som är nästan identisk med den som rapporterats för neovaskulärt glaukom efter ECCE-kirurgi i närvaro av antingen en oavsiktlig eller avsiktlig kapsulotomi (11 %).19 Dessa frekvenser står i kontrast till den mycket minskade risken för ett rubeotiskt glaukom i närvaro av en intakt kapsel. Ofta är kränkning av kapseln oundviklig vid tidpunkten för katarakt-/IOL-kirurgi; senare kan den vara oundviklig på grund av behovet av en kapsulotomi för att maximera antingen synen eller den oftalmologiska visualiseringen av fundus.
Samma fynd rapporterades i en stor retrospektiv studie av ECEE-fall med stor snittvidd, där man gjorde en viktig distinktion när det gällde om proliferativ diabetisk retinopati förelåg före kataraktkirurgi eller inte. Om detta var fallet fanns det en 40-procentig frekvens av neovaskulärt glaukom och en mer än 20-procentig frekvens av glaskroppsblödning i samband med kataraktutdragningen.20 Alla ansträngningar bör göras för att åtgärda en preproliferativ näthinna med panretinal fotokoagulering före kataraktutdragning. I närvaro av faktisk irisneovaskularisering eller proliferativ retinopati är rapporterna om effektiviteten av intravitrealt bevacizumab (Avastin™) för att tillfälligt inducera neovakulär regression i det främre segmentet (och därmed dess potentiella användbarhet i den preoperativa inställningen) uppmuntrande.21-24
Och även om man ser omedelbara postoperativa problem med fibrinbildning och hyphema, är den totala framgångsfrekvensen för både visuell förbättring och IOP-kontroll fortfarande god i ögonen på diabetespatienter.25 Det finns dock en högre sannolikhet för att utveckla pupillblockglaukom i sådana ögon.26 Även om perifer iridektomi för närvarande inte utförs rutinmässigt av de flesta linsimplantatkirurger (särskilt med temporala hornhinnesnitt), är det starkt tillrådligt att antingen kirurgisk iridektomi eller tillgång till en postoperativ laseriridotomi övervägs vid planering av kataraktkirurgi hos patienter med diabetisk retinopati.
Patienter som uppvisar pseudoexfoliation är säkert mer benägna att utveckla katarakt och har en mycket högre association till glaukom (liksom subtila systemiska anomalier27) som måste upptäckas innan kataraktutdragning genomförs.28,29 Många egenskaper hos ögat med pseudoexfoliation gör kataraktkirurgi särskilt utmanande, bland annat (1) en tendens till ofullständig mydriasis, med en efterföljande liten pupill som kan komplicera kataraktutdragningen, (2) en tendens till flera kirurgiska utmaningar – phakodonesis, linsförskjutning, zonulär slapphet eller dehiscens och kapselruptur med linsförskjutning och glaskroppsförlust30; (3) en hornhinna som kan vara mer sårbar för endotelskador, (4) en tendens till hyphema under operationen och (5) en tendens till opålitlig zonulär integritet, så att även ett linsimplantat i påsen kan förskjutas in i glaskroppen.31 Odiagnostiserad subluxation av linsen från svaga zonuli noteras ofta intraoperativt,32 men när detta tillstånd är förväntat är goda resultat ändå möjliga med noggrann phakoemulsifiering,33 omdömesgill användning av viskoelastiska medel, pupillretraktorer, kapselspänningsringar och andra avancerade katarakttekniker.34
Ögon med uveitiskt glaukom omfattar ett brett spektrum av sjukdomar och periskirurgiska reaktioner. Även om katarakt/IOL-kirurgi kan utföras utan incidenter i ögon med Fuchs’ heterokroma uveit,35 har man i andra rapporter observerat flera specifika egenskaper hos detta tillstånd som direkt påverkar hanteringen av kataraktögon.36 Hos mer än 103 patienter med detta tillstånd hade cirka 25 % öppenvinkelglaukom.37 Många patienter utvecklade dock en ihållande inflammation och perifera främre synechier, rubeos av iris och vinkel, pupillblockering och återkommande hyphem. När dessa patienter genomgick glaukomkirurgi misslyckades mer än hälften med standardfiltreringsoperationer (i avsaknad av antimetaboliter). Liknande problem kan uppstå i ögon med andra tillstånd av kronisk uveit och sekundärt glaukom. Det underliggande inflammatoriska tillståndet, snarare än glaukomet, är ansvarigt för en mängd potentiella postoperativa komplikationer vid kombinerad kirurgi: filtreringssvikt, accelererad bakre kapselfibros, cystoidt makulaödem (CME), fibrinös irit osv. Maximal perioperativ kontroll av inflammationen är nödvändig.38
Enstaka gånger kan man se en lös eller subluxerad lins till följd av traumatisk ruptur av några av zonulerna. I sådana fall kan linsen förskjutas framåt, vilket ökar pupillär blockering och minskar vinkeln. Detta kan misstänkas om kammaren är ytlig unilateralt, om det finns en historia av trauma eller om någon iridodonesis är uppenbar. I sådana fall kan cykloplegi fördjupa kammaren, vidga vinkeln och göra det möjligt för kirurgen att upptäcka glaskroppen framför linsen om det föreligger en verklig subluxation. Laseriridotomi kan försöka förbättra glaukomkontrollen i dessa ögon och utföras bort från varje område med glaskroppsprolaps. Liksom vid traumatisk katarakt kan sådana kirurgiska situationer kräva komplexa manövrer: lensektomi med vitrektomi, kapselspänningsringar och pupillär retraktorer, sulcus-IOL-stöd etc.39
Om vinkeln är öppen och hornhinnan frisk är IOL-implantation i främre kammaren ett alternativ. Ett alternativ är skleral fixering av en IOL med bakre kammare bakom irisplanet efter vitrektomi eller förlust av kapseln.40-45 Detta utmanande alternativ bör reserveras för kirurger som är skickliga på detta förfarande. Många komplikationer med denna teknik har rapporterats hos patienter som genomgått penetrerande keratoplastik, inklusive CME, glaukomexacerbation och decentrerade IOL.46,47 Denna högre riskprofil förtjänar försiktighet när kirurgi i det glaukomdrabbade ögat övervägs.