Det där utgångsdatumet för läkemedel kan vara mer myt än fakta

Lådan med receptbelagda läkemedel hade glömts bort i en bakre garderob på ett detaljhandelsapotek så länge att några av pillren var äldre än månlandningen 1969. De flesta hade passerat utgångsdatumet i 30-40 år – möjligen giftiga, förmodligen värdelösa.

Men för Lee Cantrell, som hjälper till att sköta Kaliforniens giftkontrollsystem, var gömman ett tillfälle att besvara en bestående fråga om läkemedlens faktiska hållbarhetstid: Kan dessa droger från klockringarnas tid fortfarande vara potenta?

Cantrell ringde Roy Gerona, en forskare vid University of California, San Francisco, som specialiserat sig på att analysera kemikalier. Gerona växte upp i Filippinerna och hade sett människor återhämta sig från sjukdomar genom att ta utgångna läkemedel utan uppenbara biverkningar.

”Det här var väldigt häftigt”, säger Gerona. ”Vem får chansen att analysera läkemedel som har förvarats i mer än 30 år?”

Medlens ålder kanske var bisarr, men den fråga som forskarna ville besvara var det inte. Apotek runt om i landet i stora medicinska centra och i grannskapets gallerior slänger rutinmässigt tonvis med knappa och potentiellt värdefulla receptbelagda läkemedel när de når sitt utgångsdatum.

Gerona, apotekare, och Cantrell, toxikolog, visste att begreppet ”utgångsdatum” var en missvisande benämning. Datumen på läkemedelsetiketter är helt enkelt den tidpunkt fram till vilken Food and Drug Administration och läkemedelsföretagen garanterar deras effektivitet, vanligtvis två eller tre år. Men datumen betyder inte nödvändigtvis att de är ineffektiva omedelbart efter att de ”löper ut” – bara att det inte finns något incitament för läkemedelstillverkarna att undersöka om de fortfarande kan vara användbara.

ProPublica har undersökt varför USA:s hälso- och sjukvårdssystem är det dyraste i världen. Ett svar, i stort sett, är slöseri – en del av det begravt i metoder som det medicinska etablissemanget och resten av oss tar för givet. Vi har dokumenterat hur sjukhusen ofta slänger dyrbara nya förnödenheter, hur vårdhem slänger värdefulla mediciner när patienterna dör eller flyttar ut och hur läkemedelsbolagen skapar dyra kombinationer av billiga läkemedel. Experter uppskattar att ett sådant slöseri äter upp omkring 765 miljarder dollar per år – så mycket som en fjärdedel av landets alla sjukvårdsutgifter.

Vad händer om systemet förstör läkemedel som tekniskt sett är ”utgångna” men som fortfarande skulle kunna användas på ett säkert sätt?

I sitt labb utförde Gerona tester på decennier gamla läkemedel, inklusive några numera nedlagda märken som bantningspillren Obocell (som en gång i tiden marknadsfördes till läkarna med en portlig figur som kallades ”Mr. Obocell”) och Bamadex. Sammanlagt innehöll flaskorna 14 olika föreningar, bland annat antihistaminer, smärtstillande medel och stimulantia. Alla testade läkemedel befann sig i sina ursprungliga förseglade behållare.

Fyndet överraskade båda forskarna: Ett dussin av de 14 föreningarna var fortfarande lika potenta som när de tillverkades, vissa med nästan 100 procent av den angivna koncentrationen.

”Se och häpna”, säger Cantrell, ”de aktiva ingredienserna är ganska jäkla stabila.”

Cantrell och Gerona visste att deras upptäckter skulle få stora konsekvenser. Kanske inget område inom hälso- och sjukvården har väckt så mycket ilska under de senaste åren som receptbelagda läkemedel. Nyhetsmedierna är fulla av historier om mediciner vars priser är oöverkomliga eller om brist på viktiga läkemedel, ibland på grund av att det inte längre är lönsamt att tillverka dem.

Det är dubbelt svårt att slänga sådana läkemedel när de löper ut. En apotekare vid Newton-Wellesley Hospital utanför Boston sade att anläggningen med 240 bäddar har möjlighet att returnera en del utgångna läkemedel mot kredit, men var tvungen att förstöra läkemedel till ett värde av omkring 200 000 dollar förra året. I en kommentar i tidskriften Mayo Clinic Proceedings nämns liknande förluster vid det närliggande Tufts Medical Center. Om man räknar ut detta på sjukhus över hela landet blir notan betydande: cirka 800 miljoner dollar per år. Och det inkluderar inte kostnaderna för utgångna läkemedel på långvårds- och detaljhandelsapotek och i konsumenternas medicinskåp.

Efter att Cantrell och Gerona publicerade sina resultat i Archives of Internal Medicine 2012 anklagade en del läsare dem för att vara oansvariga och ge patienterna råd om att det var okej att ta utgångna läkemedel. Cantrell säger att de inte rekommenderade användning av utgångna läkemedel, utan bara granskade det godtyckliga sättet som datumen fastställs.

”Att förfina vår process för datering av receptbelagda läkemedel skulle kunna spara miljarder”, säger han.

Men efter ett kort ögonblick av uppmärksamhet avtog responsen på deras studie. Det väcker en ännu större fråga: Om vissa läkemedel förblir effektiva långt efter det datum som står på deras etiketter, varför har man då inte drivit på för att förlänga deras utgångsdatum?

Det visar sig att FDA, den myndighet som hjälper till att fastställa datumen, sedan länge har vetat att hållbarhetstiden för vissa läkemedel kan förlängas, ibland med flera år.

I själva verket har den federala regeringen sparat en förmögenhet genom att göra detta.

På ett statligt lager löper läkemedel inte ut lika snabbt

I årtionden har den federala regeringen lagrat massiva lager av mediciner, motmedel och vacciner på säkra platser i hela landet. Läkemedlen är värda tiotals miljarder dollar och skulle utgöra en första försvarslinje i händelse av en storskalig nödsituation.

Det är dyrt att upprätthålla dessa lager. Läkemedlen måste förvaras säkert och vid rätt fuktighet och temperatur så att de inte försämras. Lyckligtvis har landet sällan behövt utnyttja många av läkemedlen, men det innebär att de ofta når sina utgångsdatum. Även om regeringen kräver att apoteken ska slänga utgångna läkemedel följer den inte alltid själv dessa instruktioner. I stället har den i mer än 30 år dragit tillbaka vissa läkemedel och testat deras kvalitet.

Tanken att läkemedel löper ut vid bestämda datum går tillbaka minst ett halvt sekel, då FDA började kräva att tillverkarna ska lägga till denna information på etiketten. Tidsgränserna gör det möjligt för myndigheten att se till att läkemedlen fungerar säkert och effektivt för patienterna. För att fastställa ett nytt läkemedels hållbarhet utsätter tillverkaren det för intensiv värme och fukt för att se hur det försämras under stress. Man kontrollerar också hur det bryts ned med tiden. Läkemedelsföretaget föreslår sedan ett utgångsdatum till FDA, som granskar uppgifterna för att säkerställa att de stöder datumet och sedan godkänner det. Trots skillnaderna i läkemedels sammansättning ”löper” de flesta ut efter två eller tre år.

När ett läkemedel lanseras utför tillverkarna tester för att se till att det fortsätter att vara effektivt fram till det angivna utgångsdatumet. Eftersom de inte är skyldiga att kontrollera efter det, gör de flesta det inte, till stor del på grund av att regler gör det dyrt och tidskrävande för tillverkarna att förlänga utgångsdatumet, säger Yan Wu, analytisk kemist som ingår i en fokusgrupp vid American Association of Pharmaceutical Scientists som tittar på läkemedlens långtidsstabilitet. De flesta företag, säger hon, vill hellre sälja nya läkemedel och utveckla ytterligare produkter.

Farmaceuter och forskare säger att det inte finns någon ekonomisk ”vinst” för läkemedelsföretagen att undersöka vidare. De får mer försäljning när läkemedel kastas som ”utgångna” av sjukhus, apotek och konsumenter trots att de fortfarande är säkra och effektiva.

Industriföreträdare säger att patientsäkerheten är deras högsta prioritet. Olivia Shopshear, chef för vetenskap och regulatoriskt påverkansarbete för läkemedelsindustrins branschorganisation Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, säger att utgångsdatum väljs ”baserat på den tidsperiod då ett givet parti kommer att behålla sin identitet, styrka och renhet, vilket leder till säkerhet för patienten.”

Det är dock en öppen hemlighet bland medicinska yrkesverksamma att många läkemedel behåller sin förmåga att bekämpa krämpor långt efter det att det står på deras etiketter att de inte gör det. En apotekare säger att han ibland tar hem utgångna receptfria läkemedel från sitt apotek så att han och hans familj kan använda dem.

De federala organ som lagrar läkemedel – däribland militären, Centers for Disease Control and Prevention och U.S. Department of Veterans Affairs – har sedan länge insett besparingarna med att se över utgångsdatumen.

År 1986 frågade flygvapnet, i hopp om att kunna spara på utbyteskostnader, FDA om vissa läkemedels utgångsdatum kunde förlängas. Som svar på detta skapade FDA och försvarsdepartementet Shelf Life Extension Program.

Varje år väljs läkemedel från lagren ut baserat på deras värde och väntande utgångsdatum, och analyseras i partier för att avgöra om deras utgångsdatum kan förlängas på ett säkert sätt. Under flera decennier har programmet konstaterat att den faktiska hållbarhetstiden för många läkemedel ligger långt efter de ursprungliga utgångsdatumen.

En studie från 2006 av 122 läkemedel som testades av programmet visade att två tredjedelar av de utgångna läkemedlen var stabila varje gång ett parti testades. Var och en av dem fick sitt utgångsdatum förlängt, i genomsnitt med mer än fyra år, enligt forskning som publicerades i Journal of Pharmaceutical Sciences.

En del av dem som misslyckades med att hålla sin styrka inkluderar det vanliga astmainhalationsmedlet albuterol, den aktuella utslagssprayen difenhydramin och ett lokalbedövningsmedel som tillverkas av lidokain och epinefrin, enligt studien. Men varken Cantrell eller dr Cathleen Clancy, biträdande medicinsk chef för National Capital Poison Center, en ideell organisation som är knuten till George Washington University Medical Center, hade hört talas om att någon skadats av något utgånget läkemedel. Cantrell säger att det inte finns några registrerade fall av sådana skador i den medicinska litteraturen.

Marc Young, en apotekare som hjälpte till att driva förlängningsprogrammet från 2006 till 2009, säger att det har haft en ”löjlig” avkastning på investeringen. Varje år sparade den federala regeringen 600-800 miljoner dollar eftersom den inte behövde ersätta utgångna läkemedel, säger han.

En tjänsteman vid försvarsdepartementet, som har läkemedel till ett värde av cirka 13,6 miljarder dollar i sitt lager, säger att det 2016 kostade 3,1 miljoner dollar att sköta förlängningsprogrammet – vilket besparade departementet från att ersätta 2,1 miljarder dollar i utgångna läkemedel. För att uttrycka storleken på denna avkastning på investeringen i vardagliga termer: Det är som att spendera en dollar för att spara 677 dollar.

”Vi hade ingen aning om att en del av produkterna skulle vara så jäkla stabila – så robust stabila bortom hållbarhetstiden”, säger Ajaz Hussain, en av forskarna som tidigare hjälpte till att övervaka förlängningsprogrammet.

Hussain är numera ordförande för National Institute for Pharmaceutical Technology and Education, en organisation bestående av 17 universitet som arbetar för att minska kostnaderna för läkemedelsutveckling. Han säger att det höga priset på läkemedel och bristen på läkemedel gör att det är dags att ompröva läkemedlens utgångsdatum på den kommersiella marknaden.

”Det är en skam att kasta bort bra läkemedel”, säger Hussain.

The AMA försöker förlänga hållbarhetstiden – och misslyckas

En del medicinska leverantörer har drivit på för en förändrad inställning till läkemedels utgångsdatum – utan framgång. År 2000 antog American Medical Association, som förutsåg den nuvarande krisen med receptbelagda läkemedel, en resolution som krävde åtgärder. Många läkemedels hållbarhet verkar vara ”betydligt längre” än deras utgångsdatum, vilket leder till ”onödigt slöseri, högre läkemedelskostnader och möjligen minskad tillgång till nödvändiga läkemedel för vissa patienter”.

Med hänvisning till den federala regeringens förlängningsprogram skickade AMA brev till FDA, U.S. Pharmacopeial Convention, som fastställer standarder för läkemedel, och PhRMA för att be om en omprövning av utgångsdatum.

Ingen minns detaljerna – bara att ansträngningarna föll platt.

”Ingenting hände, men vi försökte”, säger reumatologen Roy Altman, som numera är 80 år gammal, och som var med och skrev AMA:s rapport. ”Jag är glad att ämnet tas upp igen. Jag tror att det finns ett betydande slöseri.”

På Newton-Wellesley Hospital utanför Boston längtar apotekare David Berkowitz efter att något ska förändras.

En ny vardag sorterade Berkowitz bland lådor och lådor med mediciner i en bakre korridor i sjukhusapoteket och tittade på utgångsdatum. Som apotekets biträdande chef hanterar han noggrant hur anläggningen beställer och delar ut läkemedel till patienterna. Att driva ett apotek är som att arbeta på en restaurang eftersom allt är färskvara, säger han, ”men utan gratis mat.”

Federala och delstatliga lagar förbjuder apotekare att lämna ut utgångna läkemedel, och Joint Commission, som ackrediterar tusentals sjukvårdsorganisationer, kräver att inrättningar tar bort utgångna mediciner från sitt utbud. Så på Newton-Wellesley flyttas föråldrade läkemedel till hyllor längst bak i apoteket och märks med en skylt där det står: ”Do Not Dispense”. Staplarna växer i veckor tills de transporteras bort av ett tredjepartsföretag som låter dem förstöras. Sedan fylls behållarna igen.

”Jag ifrågasätter utgångsdatumen på de flesta av dessa läkemedel”, säger Berkowitz.

En av plastlådorna är fylld med EpiPens – apparater som automatiskt injicerar epinefrin för att behandla allvarliga allergiska reaktioner. De kostar nästan 300 dollar styck. De här kommer från nödutrustningar som sällan används, vilket innebär att de ofta går ut. Berkowitz räknar dem och kastar var och en av dem med ett klirr i en separat behållare: ”… det är 45, 46, 47…” Han slutar vid 50. Det är nästan 15 000 dollar bara i bortkastade EpiPens.

I maj publicerade Cantrell och Gerona en studie där de undersökte 40 EpiPens och EpiPen Jrs, en mindre version, som hade varit utgångna i mellan en och 50 månader. Apparaterna hade donerats av konsumenter, vilket innebar att de kunde ha förvarats under förhållanden som skulle få dem att gå sönder, till exempel i ett handskfack i en bil eller i ett ångande badrum. EpiPens innehåller också flytande medicin, som tenderar att vara mindre stabil än fasta mediciner.

Testerna visade att 24 av de 40 utgångna enheterna innehöll minst 90 procent av den angivna mängden adrenalin, vilket är tillräckligt för att anses vara lika potent som när de tillverkades. Alla innehöll minst 80 procent av den angivna koncentrationen av läkemedlet. Vad är slutsatsen? Även EpiPens som förvaras under mindre bra förhållanden kan hålla längre än vad som anges på etiketten, och om det inte finns något annat alternativ kan en utgången EpiPen vara bättre än ingenting, säger Cantrell.

På Newton-Wellesley har Berkowitz ett kalkylblad med alla föråldrade läkemedel som han slänger. Apoteket skickar tillbaka det de kan för kreditering, men det är inte ens i närheten av att ersätta vad sjukhuset betalade.

Då tillkommer den extra ångest som det innebär att slänga läkemedel som det råder brist på. Berkowitz plockar upp en låda med natriumbikarbonat, som är avgörande för hjärtkirurgi och för att behandla vissa överdoser. Det ransoneras eftersom det finns så lite tillgängligt. Han håller upp en lila låda med atropin, som ger patienterna en boost när de har låg hjärtfrekvens. Det är också en bristvara. I den federala regeringens lager har utgångsdatumen för båda läkemedlen förlängts, men de måste kastas av Berkowitz och andra sjukhusapotekare.

I FDA:s studie från 2006 av förlängningsprogrammet sägs också att det sköt fram utgångsdatumet för partier av mannitol, ett diuretikum, med i genomsnitt fem år. Berkowitz måste kasta ut sin. Förfallet naloxon? Läkemedlet reverserar narkotiska överdoser i en nödsituation och används för närvarande flitigt i samband med opioidepidemin. FDA förlängde användningsdatumet för de lagrade läkemedlen, men Berkowitz måste slänga dem.

I sällsynta fall förlänger ett läkemedelsföretag utgångsdatumet för sina egna produkter på grund av brist. Det var vad som hände i juni, när FDA lade ut förlängda utgångsdatum från Pfizer för partier av dess injicerbara atropin, dextros, adrenalin och natriumbikarbonat. Myndighetens meddelande innehöll partinummer för de partier som förlängdes och lade till sex månader till ett år till deras utgångsdatum.

Nyheten fick Berkowitz att springa till sina utgångna läkemedel för att se om det fanns några som kunde återföras till hans förråd. Hans team räddade fyra lådor med sprutor från förstörelse, inklusive 75 atropin, 15 dextros, 164 adrenalin och 22 natriumbikarbonat. Totalt värde: 7 500 dollar. På ett ögonblick sattes ”utgångna” läkemedel som låg på soptippen tillbaka till apotekets förråd.

Berkowitz säger att han uppskattade Pfizers åtgärd men anser att det borde vara standard för att se till att läkemedel som fortfarande är effektiva inte slängs.

”Frågan är: Borde FDA göra fler stabilitetstester?” Berkowitz säger. ”Skulle de kunna hitta ett säkert och systematiskt sätt att minska antalet läkemedel som slängs på sjukhusen?”

Fyra forskare som arbetade med FDA:s förlängningsprogram berättade för ProPublica att något liknande skulle kunna fungera för läkemedel som förvaras på sjukhusapotek, där förhållandena är noggrant kontrollerade.

Greg Burel, chef för CDC:s lager, säger att han oroar sig för att om läkemedelstillverkare tvingas förlänga sina utgångsdatum skulle det kunna ge bakslag och göra det olönsamt att tillverka vissa läkemedel och därmed minska tillgången eller höja priserna.

Den kommentar som publicerades 2015 i Mayo Clinic Proceedings, med titeln ”Extending Shelf Life Just Makes Sense”, föreslog också att läkemedelstillverkare skulle kunna åläggas att fastställa ett preliminärt utgångsdatum och sedan uppdatera det efter långtidstest. En oberoende organisation skulle också kunna göra tester som liknar dem som utförs av FDA:s förlängningsprogram, eller så skulle data från förlängningsprogrammet kunna tillämpas på korrekt förvarade läkemedel.

ProPublica frågade FDA om de skulle kunna utöka sitt förlängningsprogram, eller något liknande, till sjukhusapotek, där läkemedel förvaras under stabila förhållanden som liknar det nationella lagret.

”The Agency does not have a position on the concept you have proposed”, skrev en tjänsteman tillbaka i ett mejl.

Oavsett lösningen måste läkemedelsindustrin sporras till förändring, säger Hussain, den tidigare forskaren vid FDA. ”FDA måste ta ledningen för att en lösning ska komma till stånd”, säger han. ”Vi kastar bort produkter som verkligen är stabila, och vi måste göra något åt det.”

ProPublica är ett icke-vinstdrivande nyhetsredaktion med säte i New York. Du kan följa Marshall Allen på Twitter: @marshall_allen

Hjälp ProPublica att undersöka slöseri med hälsovårdspengar: Experter säger att USA kanske slösar bort en fjärdedel av de pengar som spenderas på hälsovård. Det motsvarar uppskattningsvis 765 miljarder dollar per år. Tror du att du har stött på detta slöseri? Berätta för ProPublica.