ANXYTES OCH STRESSSTÖRNINGAR
April är månaden för medvetenhet om sexuella övergrepp. Och medan vårt samhälle är väl medvetet om kvinnliga offer, glöms eller försummas ofta manliga offer för sexuella övergrepp på grund av skam, stigmatisering och liknande. Vissa kanske finner det förvånande att minst en av sex pojkar utsätts för sexuella övergrepp innan de fyller 18 år.1 Denna siffra stiger till en av fyra män som utsätts för oönskade sexuella händelser under sin livstid.2 För att förstå dessa siffror kan du tänka dig en stor fotbollsstadion med 100 000 sittplatser. Om publiken enbart består av män skulle det innebära att minst 25 000 män har blivit eller kommer att bli utsatta för sexuella övergrepp. Den siffran är häpnadsväckande.
Offentligheten och vissa vårdgivare kan höra orden män och sexuella övergrepp och automatiskt anta att män är förövarna. Att på något sätt se män som måltavlor för sexuellt våld är svårt att förstå. Sanningen är att det är svårt för de flesta män att se sig själva som offer eller som någon som har blivit misshandlad. Det är en av anledningarna till att vi uppmuntrar de män som vi arbetar med att se sig själva som överlevare – en liten men viktig förändring i språket som konnoterar motståndskraft och egenmakt.
Trauma hos män
Fallvinjett
”Bill” är 45 år gammal. Han och hans fru har varit gifta i 20 år och har två barn. Bill rapporterar att han och hans fru inte längre är intima känslomässigt, och han tycker att det är svårt att prata med sin fru, vara kärleksfull och finner sig ofta zonen när hans fru pratar med honom. Bill arbetar som handledare inom detaljhandeln; han har noterat svårigheter att hålla fast vid jobb längre än ett år, ofta på grund av vredesutbrott och irritabilitet som är svåra att kontrollera.
När han fick den direkta frågan om han har upplevt några traumatiska händelser i sitt liv, rapporterade han att han inte har upplevt några sådana. När han svarade på ytterligare intagningsfrågor noterade han att några ”konstiga saker” hade inträffat när han var 14 år gammal när hans granne rörde vid honom på ett olämpligt sätt.
Hur och varför är det så svårt för män att känna igen och erkänna förekomsten av den här typen av trauman och efterföljande psykiska hälsoproblem, och hur kan vi hjälpa dem?
Samtidigt som traumatiska händelser är ganska vanliga i den allmänna befolkningen, får de flesta människor inte långvariga negativa psykiska hälsokonsekvenser till följd av dem. Vid vissa traumatiska händelser finns det dock en högre förekomst av psykiska hälsoproblem. Sexuella trauman är mycket allvarliga jämfört med andra traumatiska upplevelser. Sannolikheten att drabbas av negativa konsekvenser är mycket högre vid sexuella övergrepp jämfört med de flesta andra traumatiska händelser. Personer som utsätts för sexuella övergrepp eller sexuell misshandel löper risk att drabbas av ett brett spektrum av medicinska, psykologiska, beteendemässiga och sexuella störningar.
Män som utsatts för sexuella övergrepp och sexuell misshandel kan ha mycket framträdande psykologiska symtom som inte är lätta att fånga in i någon enskild psykiatrisk diagnos. Män som har utsatts för sexuella övergrepp har till exempel ofta hinkar med sjudande ilska. Den lämnar dem aldrig, men kommer särskilt fram när de känner sig hotade eller förrådda. Ett annat exempel är svårigheter med den sexuella funktionen, t.ex. låg sexlust eller erektionsproblem, som inte bara påverkar självkänslan och känslan av manlighet utan också stör intima relationer. De kan också känna sig oförmögna att ge eller känna kärlek eller lycka, effekter som ger återklang i alla aspekter av deras liv.
Män som har utsatts för sexuella övergrepp kan känna oro för sin maskulinitet såväl som för sin sexuella läggning; de kämpar intensivt med skam och självkänsla.3 De är mindre benägna att anmäla sexuella övergrepp, att identifiera upplevelser som de har haft som kränkande och att söka stöd eller formell behandling för dessa upplevelser.4-6
Killar och män socialiseras till att se sig själva som starka, tuffa och självförsörjande. Att erkänna känslor och avslöja sårbarheter är på vissa sätt en motsats till traditionella maskulina roller. Män bär också ofta tjocka kappor av skam, efter att ha internaliserat skulden. När de avslöjar något möts de ofta av misstro, som till exempel ”Det är omöjligt. En man kan inte bli våldtagen”. Eller så möts de av ogiltigförklarande och offerfördömande som ”Hur kunde du låta det hända?”
Hinder för behandling
Alla typer av mäns våldtäktsmyter är ansvariga för fördröjd behandlingssökning och vidmakthållande av stigmatisering (tabell 1). De mest framträdande hindren för att ta emot psykisk hälsovård hos vuxna traumaöverlevare är oro relaterad till stigma, skam och avvisande, låg kunskap om psykisk hälsa, bristande kunskap och behandlingsrelaterade tvivel, rädsla för negativa sociala konsekvenser och begränsade resurser.7 Manliga överlevare avslöjar vanligen inte sin historia av sexuella övergrepp och sexuella övergrepp förrän efter 20 till 25 år.8 De kan förneka, förringa eller misslyckas med att se sambandet mellan sexuella övergrepp och efterföljande psykiska hälsoproblem. Ibland dissocierar de och registrerar eller minns inte helt och hållet vad som hände.
Om många patienter kanske inte är helt öppna med sin historia bör patienterna alltid tillfrågas om exponering för traumatiska händelser, inklusive sexuella övergrepp. Det är också viktigt att ge bekräftelse på att upplevelsen har ägt rum och att hjälpa patienten att förstå sambandet mellan traumat och de svårigheter som följer därav.
Stöd till manliga överlevare
Det är viktigt att erbjuda manliga överlevare en trygg plats där de blir trodda och accepterade. Många manliga överlevare som vi har arbetat med under årens lopp berättar att det var av största vikt för deras läkning att ha någon som lyssnade och inte ifrågasatte giltigheten i deras berättelse.
Den terapeutiska alliansen förutsäger eller är förknippad med en minskning av olika symtom.9 Det räcker dock inte med en snäll, omtänksam och icke-dömande terapeut. En mentalvårdskliniker som arbetar med manliga överlevare av sexuella övergrepp bör ha kunskap och färdigheter för att förstå och hjälpa patienter som har blivit misshandlade. Vissa välmenande vårdgivare kan till exempel avskräcka sina manliga patienter från att prata om sina traumatiska upplevelser. De kanske felaktigt tror att det kommer att öppna Pandoras ask att tala om sådana upplevelser, eller så kan de själva vara obekväma med att höra detaljer om övergreppen.
Samtidigt som det kan vara upprörande för patienten är det oerhört nyttigt att arbeta igenom traumaberättelsen på ett processinriktat eller mer formaliserat exponeringsbaserat sätt. Många patienter berättar för oss att ju mer de pratar om det, desto mindre inverkan har övergreppet på dem. Och dessa diskussioner om den traumatiska händelsen, inklusive detaljer oavsett hur grafiska de är, kan göra det möjligt för överlevande att förstå och bearbeta vad som hände.
Vi har också arbetat med manliga överlevande som har berättat för oss att deras terapeut verkade olämpligt voyeuristisk, ville ha explicita detaljer om övergreppen och verkade upphetsad och ivrig att höra mer, vilket kändes som att bli misshandlad om och om igen. Andra har berättat historier om terapeuter som grimaserade av avsky eller smärta eller som kommunicerade en oförmåga att höra patienternas berättelser, allt detta vidmakthåller skam och tystnad.
Efter att ha avslöjat smärtan från sina traumatiska upplevelser möttes en del överlevare av okänsliga, felaktiga, offerfördömande och avvisande reaktioner. En patient berättade att när han berättade för sin terapeut att han behövde prata om de sexuella övergrepp han hade upplevt var svaret: ”Jag hoppas att du inte är en av de homosexuella som kommer att slösa min tid på att berätta om inbillade sexuella övergrepp”. Genom att förstärka patientens övertygelse om att han var en allvarligt bristfällig människa höll kommentaren honom från att söka hjälp i många år.
Behandlingar för vuxna
Det finns många riktlinjer som ger rekommendationer om psykologiska och farmakologiska behandlingar av posttraumatiskt stressyndrom hos vuxna (tabell 2).10,11 American Psychiatric Associations riktlinjer rekommenderar starkt användningen av kognitiv beteendeterapi, kognitiv bearbetningsterapi, kognitiv terapi och förlängd exponeringsterapi som en del av behandlingen. Användningen av kort eklektisk psykoterapi, ögonrörelsedesensitisering och reprocessing och narrativ exponeringsterapi samt läkemedelsbehandling med fluoxetin, paroxetin, sertralin och venlafaxin rekommenderas villkorligt för den här patientpopulationen.12
Riktlinjerna ger inga rekommendationer för första linjens behandling – psykoterapi först eller i stället för läkemedel – på grund av otillräcklig evidens. Tilldelningen av en stark rekommendation baseras främst på en analys av skada-nytta, där man ser fler fördelar som ett resultat av psykologiska behandlingar för dessa patienter.
I en metaanalys av PTSD-behandling för vuxna jämfördes traumafokuserade psykoterapier med selektiva serotoninåterupptagshämmare eller serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare.13 Endast fyra studier uppfyllde inklusionskriterierna, och av dessa bedömdes två av dem ha en hög risk för bias. De opartiska studierna visade ingen skillnad i minskning av PTSD-symtom men hade breda konfidensintervall. Författarna drog slutsatsen att det inte finns tillräckliga bevis för att avgöra om läkemedel eller traumafokuserad psykoterapi är effektivare för att minska PTSD-symtomen.
Riktlinjerna är avsedda att förenkla beslutsfattandet om behandling och som sådana är de inte rigida. Även om vi hyllar flera effektiva psykoterapier och farmakoterapier för PTSD är det möjligt att manliga överlevare vägrar att delta eller hoppar av innan de slutfört terapin. Dessutom kan de delta i dessa terapier men inte uppleva den fulla nyttan av dem och är därför i behov av fortlöpande vård. I en studie av överlevare av interpersonella övergrepp som fick en evidensbaserad psykoterapi för PTSD uppvisade till exempel kvinnor snabbare vinster i fråga om global skuld, skuldkognitioner, ilska/irritabilitet och dissociation jämfört med män.14
Det är viktigt med ett delat beslutsfattande som tar hänsyn till patienternas värderingar och preferenser, liksom övervägandet av fördelar och nackdelar med alla interventioner. Att utbilda traumaöverlevare möjliggör också delat beslutsfattande. Kliniker bör därför vara beredda att erbjuda information om evidensbaserade alternativ. De bör också lära ut copingfärdigheter samtidigt som de är känsliga för kulturella och sociodemografiska skillnader.
Fallvinjett (fortsättning)
Vad är Bills behandlingsalternativ? Under Bills möte bör klinikerna ta reda på hans behandlingspreferenser och fråga om hans nuvarande funktion. Enligt en trefasmodell ska man se till att Bill är säker, stabil och använder sig av sunda copingfärdigheter innan man går in på traumabearbetning. Börja med att ge psykoedukation om tillgängliga behandlingar som är specifika för traumabearbetning (t.ex. långvarig exponering och kognitiv behandlingsterapi), samt behandlingar som är traumainformerade men inte traumafokuserade (t.ex. kognitiv beteendeterapi, dialektisk beteendeterapi) och som kan hjälpa Bill med hans impulsivitet och ilska. Eftersom ilska kan vara ett symtom på depression, låt Bill veta att en SSRI (t.ex. fluoxetin, paroxetin, sertralin och venlafaxin) skulle vara ett användbart komplement till psykoterapin.
Slutsatser
Misshandelns egenskaper samt manliga överlevandes reaktioner kan skilja sig åt, vilket kan ha en inverkan på bedömning och behandling. Övergreppet kan till exempel innebära en enskild händelse av penetration av flera förövare (dvs. en gruppvåldtäkt som inträffar medan en man är en ung vuxen som tjänstgör i militären eller i en förening) eller det kan handla om skicklig grooming av en pojke av en äldre och bedrägligt beundransvärd person, till exempel en präst, tränare eller lärare.
Visst, en del män som har upplevt sexuella övergrepp eller sexuella övergrepp har kanske inte några betydande psykiska problem eller kan återhämta sig på egen hand utan professionell inblandning. På samma sätt kan vissa manliga överlevare ha svårigheter som växer och avtar under hela livet och som blir särskilt starka vid vissa utlösande faktorer (t.ex. lukter) eller under vissa tider på året (t.ex. årsdagen av övergreppet). Andra, särskilt de med allvarliga och långvariga missbrukshistorier, kan uppleva mer djupgående eller mer långvariga problem.
Vissa patienter kan föredra en stödgrupp framför enskild rådgivning.15 Kamratbaserat stöd gör att de överlevande vet att de inte är ensamma och tar bort elementet av en makthierarki eller bedömning. Oavsett deras behandlingsval är det vår förhoppning att de överlevande kan bearbeta sin traumatiska upplevelse och leva ett hälsosamt och meningsfullt liv.
Offentliggöranden:
Dr Cook är biträdande professor vid institutionen för psykiatri, Yale University School of Medicine, New Haven, CT; Dr Ellis är biträdande direktör, Nova Southeastern University Trauma Resolution and Integration Program, Fort Lauderdale, FL. Författarna rapporterar inga intressekonflikter som rör ämnet för denna artikel.
1. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, et al. Långsiktiga konsekvenser av sexuella övergrepp i barndomen beroende på offrets kön. Am J Prev Med. 2005;28:430-438.
2. Smith SG, Chen J, Basile KC, et al. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010-2012 State Report. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2008.
3. O’Brien C, Keith J, Shoemaker L. Don’t tell: military culture and male rape. Psychol Serv. 2015;12:357-365.
4. Sorsoli L, Grossman FK, Kia-Keating M. ”I keep that hush-hush”: male survivors of sexual abuse and the challenges of disclosure. J Couns Psychol. 2008;55:333-345.
5. Artime TM, McCallum EB, Peterson ZD. Mäns erkännande av sina erfarenheter av sexuell viktimisering. Psychol Men Masc. 2014;15:313-323.
6. Monk-Turner E, Light D. Male sexual assault and rape: who seek counseling? Sex Abuse. 2010;22:255-265.
7. Kantor V, Knefel M, Lueger-Schuster B. Perceived barriers and facilitators of mental health service utilization in adult trauma survivors: a systematic review. Clin Psychol Rev. 2017;52:52-68.
8. Easton SD. Uppgifter om sexuella övergrepp mot barn bland vuxna manliga överlevare. Clin Soc Work J. 2013;41:344-355.
9. Ellis AE, Simiola V, Brown L, et al. The role of evidence-based therapy relationships on treatment outcome for adults with trauma: a systematic review. J Trauma Dissoc. 2018;19:185-213.
10. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder; 2004.
11. Department of Veterans Affairs & Försvarsdepartementet. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the management of posttraumatic stress and acute stress disorder (version 3.0). Washington, DC: Författarna; 2017.
12. Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults, American Psychological Association. Sammanfattning av riktlinjerna för klinisk praxis för behandling av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos vuxna. Am Psychol. 2019;74:596-607.
13. Sonis J, Cook JM. Medicinering kontra traumafokuserad psykoterapi för vuxna med posttraumatiskt stressyndrom: en systematisk genomgång och metaanalys. Psychiatry Res. 2019;282:112637.
14. Galovski TE, Blain LM, Chappuis C, Fletcher T. Könsskillnader i återhämtning från PTSD hos manliga och kvinnliga överlevare av interpersonella övergrepp. Behav Res Ther. 2013;51:247-255.
15. Cook JM, Anderson C, Simiola V, Ellis AE. De tio viktigaste frågorna som manliga överlevare av sexuella övergrepp vill veta från forskning inom hälso- och sjukvården. J Aggress Maltreat Trauma. 2018;27:867-882.