Chest Trauma

Författare: Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Redaktör: Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Uppdaterad: November 2019

Fallstudie

En 21-årig man kommer till akutmottagningen med ambulans med klagomål på bröstsmärta och andnöd som började efter att han var inblandad i ett bråk utanför en bensinstation. Patienten uppger att han blev knivhuggen på höger sida av bröstet med ett okänt föremål. Patienten uppger att det känns som om han inte kan andas. Vid undersökning kan patienten prata men har kraftigt ansträngd andning. Det finns ett stort sticksår på höger sida, övre främre delen av bröstet. Luftstrupen är avvikande åt vänster.

Mål

När du har slutfört den här modulen ska du kunna:

1. Diagnostisera, återuppliva, stabilisera och hantera brösttraumapatienter.
2. Identifiera vanliga patofysiologiska tillstånd som förekommer hos brösttraumapatienter.
3. Beskriv komponenterna i en primär undersökning hos en brösttraumapatient.
4. Generera en differentialdiagnos av potentiella traumatiska skador utifrån anamnes och fysisk undersökning.
5. Listan över vanligt förekommande bilddiagnostiska metoder vid brösttrauma.
6. Diskutera den eventuella behandlingen av patienter med brösttrauma utifrån deras diagnos.
7. Visa om det är nödvändigt med ett akut kirurgiskt ingrepp vid vissa brösttraumatillstånd.

Introduktion

Torakalhålan innehåller tre stora anatomiska system: luftvägarna, lungorna och det kardiovaskulära systemet. Som sådan kan varje trubbigt eller penetrerande trauma orsaka betydande störningar i vart och ett av dessa system som snabbt kan visa sig vara livshotande om de inte snabbt identifieras och behandlas. Bröstkorgstrauma står för cirka 25 % av dödligheten hos traumapatienter.1,2 Denna siffra är mycket högre hos patienter med polytraumatiska skador. 85-90 % av brösttraumapatienterna kan snabbt stabiliseras och återupplivas med hjälp av ett fåtal kritiska ingrepp. Traumapatienter är vanliga på alla akutmottagningar, inte bara på specificerade traumacenter. Av denna anledning bör akutläkare vara beredda att på lämpligt sätt utvärdera, återuppliva och stabilisera alla patienter med brösttrauma.

Till skillnad från andra sjukdomsenheter kommer traumapatienter ofta med en känd traumatisk mekanism, t.ex. en bilkollision, fall, skott- eller knivskada. I sällsynta fall kan en patient presentera sig i ett tillstånd med kraftigt förändrat mentalt tillstånd och vara oförmögen att ge någon viktig anamnes. I dessa situationer kan vissa ledtrådar vid fysisk undersökning som tyder på att det rör sig om ett trauma vara fynd som kontusioner, sårskador eller missbildningar. Palpation av crepitus över bröstkorgen kan också vara värdefullt.

I patienter som är vakna och klara kan bröstkorgstraumat visa sig med bröstsmärta, dyspné, rygg- eller buksmärta och ibland synkope. Instabila brösttraumapatienter kan visa tecken på allvarlig andningsstörning eller djup chock som kräver akut återupplivning. Instabila brösttraumapatienter kan också försämras till den grad att de drabbas av traumatiskt stillestånd, och beroende på brösttraumaets mekanism kan de vara kandidater för en akut thorakotomi på akutmottagningen.

Skademekanism för skadan

Torakaltrauma kan särskiljas genom mekanismen för skadan. Med trubbigt trauma avses mekanismer som orsakar ökat intrathoraxtryck, t.ex. bilkollisioner (den vanligaste orsaken till thoraxtrauma) och fall. Med penetrerande trauma avses däremot i stor utsträckning skottlossning, knivhuggning och ibland spetsning. Det finns en betydande överlappning mellan de olika traumatiska störningar som uppkommer vid både penetrerande och trubbigt brösttrauma. I jämförelse med penetrerande trauma kan patienter med trubbigt brösttrauma dock ha en mer subtil presentation med mindre uppenbara fysiska undersökningsfynd.

Initial Actions and Primary Survey

Livshotande skador i samband med bröstkorgsskador identifieras ofta vid den primära undersökningen genom en noggrann bedömning av patientens ABCDEs.

De skador som ska identifieras och behandlas i thoraxregionen under den primära undersökningen är:

• Airway obstruction
• Tensionspneumothorax
• Oppen pneumothorax
• Flail thorax och lungkontusion
• Massiv hemothorax
• Hjärttamponad

Sekundär undersökning: Potentiellt livshotande-

• Skada på trakeobronkialträdet
• Enklare pneumothorax
• Pulmonell kontusion
• Hemothorax
• Blunt hjärtfel
• Traumatisk aortabristning
• Blunt esofagusbristning
• Traumatisk diafragmaskada

Dessa skador kräver vanligen omedelbara ingrepp, till exempel intubation, nåldekompression, thorakostomi eller perikardiocentes. Dessa livshotande skador och relaterade problem löses när de upptäcks. Patienter med brösttrauma kan komma till akutmottagningen via Emergency Medical Services (EMS), ofta placerade på en backboard och i en cervikal krage. Prehospital behandling av patienter med penetrerande bröstkorgstrauma kan omfatta nåldekompression, 3-sidigt ocklusivt förband och intravenös återupplivning. Patienterna kan också komma in på akutmottagningen, och i så fall är det klokt att omedelbart sätta på en C-Spine-krage och fortsätta med en bedömning av Advanced Trauma Life Support.

Alla traumapatienter måste hanteras i enlighet med ATLS-algoritmerna1:

• A (Luftväg med skydd av c-ryggraden): Talar patienten i fullständiga meningar?
• B (Andning och ventilation): Är andningen ansträngd? Finns symmetriska andningsljud bilateralt?
• C (Cirkulation med blödningskontroll): Finns pulser och är de symmetriska? Hur ser patientens hud ut? (kall klam, varm välperfunderad)
• D (Funktionsnedsättning): Vad är patientens GCS-skala? Rör de alla extremiteter?
• E (Exponering/miljökontroll): Exponera patienten helt och hållet. Är rektaltonus närvarande? Finns det något grovt blod per rektum?

Initialinterventioner:

• IV – 2 stora hål (minst 18 Gauge) Antecubital IV
• O2 – Näsan kanyl, ansiktsmask
• Monitor: Placera patienten på en hjärtmonitor.

Det är viktigt att notera att om någon brist noteras under den primära undersökningen måste problemet åtgärdas omedelbart, utan att fortsätta förrän patienten har stabiliserats. Om patientens primära undersökning är intakt börjar adjunkterna till den primära undersökningen och återupplivningen. Till den primära undersökningen hör vid behov någon av följande åtgärder: EKG, ABG, lungröntgen, bäckenröntgen, urinkateter, eFAST-undersökning och/eller DPL.

Nästan måste en sekundär undersökning utföras. Den sekundära undersökningen är den fullständiga anamnesen och den fysiska undersökningen. Den utförs efter den primära undersökningen och efter eventuella ingrepp som utförts som en del av en onormal primär undersökning.

Start med att ta en ”AMPLE”-anamnes:

• Allergier
• Mediciner
• Förfluten sjukdomshistoria
• Senaste måltid
• Händelser som rör traumat

Bröstundersökningen bör innehålla uppgifter om inträdes- och utträdesår, det totala antalet sår, ekkymos och missbildningar, paradoxala rörelser eller crepitus. Sängsljud bör användas för att utföra en eFAST-undersökning, som bedömer förekomsten av pneumothorax, hemothorax, hjärttamponad och intraperitonealt blod.

Detaljerna om traumamekanismen är avgörande. Vid motorfordonsolyckor är kollisionshastighet, de kolliderande bilarnas position i förhållande till varandra, patientens position i bilen, användning av säkerhetsbälte, omfattningen av bilens skador (intrång, skador på vindrutan, svårighet att ta sig loss, utlösning av krockkuddar) viktiga faktorer att ta reda på. När det gäller fall är det viktigt att känna till fallhöjden. Vid behandling av patienter med skottskador är typen av vapen, avståndet till skytten och antalet skott som hörts av betydelse. När det gäller knivskador är det klokt att få information om vilken typ av vapen som använts.

Presentation

Brösttrauma kan leda till flera allvarliga och potentiellt livshotande skador. Generellt sett presenterar patienter med brösttrauma bröstsmärta och andfåddhet, men de kan också komma i chock (förändrat mentalt tillstånd) eller i traumatiskt stillestånd. De vitala tecknen tenderar att variera från något onormala till mycket instabila. Thoraxskador identifieras med hjälp av primära tecken: takypné, andningssvårigheter, hypoxi, trakealavvikelse, andningsljud, percussionsavvikelser och deformationer av bröstkorgen. 1 Skador från bröstkorgstrauma kan vara allt från kontusioner eller sår i bröstväggen till pneumothorax (PTX), flail chest och hjärttamponad. Alla skador inom ”boxen”, som beskrivs som området mellan bröstvårtslinjerna, den nedre nacklinjen och diafragman, leder ofta till skador på underliggande organ.

Tensionspneumothorax (PTX)

Tensionspneumothorax (PTX) uppträder vanligen med andnöd och bröstsmärta i samband med trauma och kan i vissa fall uppträda som ett traumatiskt stillestånd. Luft tvingas in i pleurarummet utan någon möjlighet att ta sig ut, vilket så småningom leder till att den drabbade lungan helt kollapsar. Mediastinum trycks till den motsatta sidan, vilket minskar det venösa återflödet och komprimerar den motsatta lungan. Chock uppstår på grund av det minskade venösa återflödet som orsakar en minskning av hjärtminutvolymen och klassificeras som obstruktiv chock.

Kliniska fynd är bl.a. avsaknad av andningsljud ipsilateralt till PTX, trakealavvikelse motsatt till PTX, crepitus och distension av jugularvenen. Ultraljud vid bäddsidan kan användas för att bekräfta frånvaron av lungglidning på den plats där misstanke föreligger. Om diagnosen spännings-PTX misstänks bör patienterna snabbt genomgå nåldekompression följt av tubtorakostomi. Spänningspneumothorax är en klinisk diagnos och man bör inte dröja med att ta fram lungröntgenbilder för att ställa denna diagnos.

Pneumothorax

Presentationen för denna enhet är vanligtvis mindre dramatisk än spänningspneumothorax. Patienterna presenterar sig med bröstsmärta och andnöd, takykardi, takypné och hypoxi. Vid fysisk undersökning har de ofta bilaterala andningsljud, även om de vanligtvis är asymmetriska med minskade andningsljud noterade på sidan av PTX. Röntgen av bröstkorgen (figur 1a) och ultraljud i sängen (figur 1b) är användbara för att ställa diagnosen.

Figur 1a. Enkel traumatisk pneumothorax på vänster sida. Image courtesey of Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Används av Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Figur 1b: Ultraljudsbild inklusive M Mode som visar en pneumothorax. Bilden är en artighet av Creagh Boulger MD, Ohio State University Wexner Medical Center.

Öppen pneumothorax

Öppen pneumothorax är ett sugande bröstväggssår från en penetrerande skada. Detta orsakas vanligtvis av en defekt i bröstväggen som är större än 2/3 av luftrörets diameter. I detta fall rör sig luften företrädesvis genom bröstväggsdefekten vilket resulterar i ineffektiv ventilation & hypoxi. Patienterna presenterar sig med klagomål på bröstsmärta och andnöd. Den fysiska undersökningen är signifikant för sonora andningsljud, sugande luft från såret och ytlig andning. Det behandlas genom placering av ett ocklusivt förband med tejp på tre sidor för att skapa en utandningsventil. Om applicering av ett förband med tre sidor inte utförs kan denna skada förvandlas till en spännings-PTX. Den ultimata behandlingen är en tubtorakostomi som placeras ipsilateralt till sidan av såret men på en annan anatomisk plats.

Hemothorax

Patientens klagomål inkluderar andnöd eller bröstsmärta. Ibland kan patienterna vara asymtomatiska. Typiska undersökningsfynd är nedsatta andningsljud och dunkelt ljud vid percussion. Även om vitala tecken vanligtvis tyder på takykardi, takypné eller hypoxi kan de också vara normala. Diagnosen kan bekräftas med ett ultraljud vid sänggåendet som på ett tillförlitligt sätt kan avslöja förekomsten av en hemothorax (figur 2). Även om lungröntgen kan användas är känsligheten hos en stående lungröntgen överlägsen känsligheten hos en bärbar lungröntgen. Den typiska behandlingen är att placera ett 36-40 franska bröstkärlsrör. Om hemothorax kvarstår trots brösttuben rekommenderas en videoassisterad thorakoskopisk operation.

Indikationer för akut kirurgi är:

1. Övre än 1 500 ml blodflöde vid första brösttubenplacering och
2. 2) flöde av mer än 200 ml/timme blod under 2-4 timmar.

Figur 2: Visar en blodsamling ovanför (till vänster på figuren betecknad med asterisker) diafragman på detta ultraljud i hepatisk vy (med tillstånd av Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center).

Flail Chest

En flail chest uppstår när patienter drabbas av tre eller fler revbensfrakturer på två ställen. Detta inträffar när ett segment av bröstväggen saknar benkontinuitet med resten av bröstkorgen och resulterar i en allvarlig störning av bröstväggens normala rörelse – oförmåga att skapa ett negativt tryck för ventilation. Lungekontusion är en vanlig komplikation. Patienterna uppvisar bröstsmärta, dyspné, smärtsam andning och är takykardiska, takypnéiska och hypoxiska. Kliniska fynd är relevanta för en synlig eller palpabel deformitet, blåmärken eller crepitus, paradoxala rörelser och skenor med sekundär hypoventilation. Röntgen av bröstkorgen kan användas för att ställa diagnosen (figur 3). Tidig intubering förespråkas hos äldre patienter, patienter med multipla revbensfrakturer eller om patienterna har andningssvikt. Behandlingsmålet är att åter utvidga lungan med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) eller fysioterapi, med målet att förhindra atelektasering. För patienter med mindre allvarliga skador kan man försöka med smärtkontroll och stimulerande spirometri. Alla patienter måste läggas in för observation.

Figur 3. En patient med flail chest, subkutant emfysem och lungkontusioner på högra lungröntgenbilden Bild av Dr Ian Bickle Courtesy of Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Används av Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Pulmonell kontusion

Svårt trubbigt brösttrauma orsakar läckage av blod och proteiner in i alveolerna vilket orsakar atelektas, vilket kan leda till akut respiratoriskt nödsyndrom (ARDS) (figur 3). Patienter med lungkontusioner kan uppträda asymtomatiskt, men klagar ofta över andnöd, bröstsmärta, hosta eller hemoptys. Vid undersökning är takypné, takykardi och hypoxi vanliga. I allvarliga fall kan ekchymos vara tydlig över bröstväggen och minskade andningsljud kan höras. Även om lungröntgen vanligtvis utförs kan den första lungröntgenbilden se relativt normal ut, särskilt under de första 6-12 timmarna efter skadan. Datortomografi (CT) har större känslighet och specificitet för diagnos av lungkontusioner. Vid stora lungkontusioner och betydande andningssvårigheter kan patienterna behöva intuberas. Mindre kontusioner kan hanteras med konservativ behandling som innefattar spirometri, lungtoalett, smärtkontroll och noggrann vätskeadministrering. Klinisk vaksamhet krävs hos patienter med lungkontusioner eftersom de kan blomma ut under de första 48 timmarna.

Kardiell kontusion

Den här skadan är nära förknippad med sternalfrakturer och drabbar oftast höger förmak och ventrikel efter trubbigt trauma mot bröstkorgen. Patienterna kan uppträda utan några specifika tecken eller symtom, men de flesta rapporterar dock viss bröstsmärta. Den fysiska undersökningen kan vara helt normal. Vissa patienter kan ha kontusioner på bröstväggen och de med sternalfrakturer kommer troligen att ha uppenbar smärta i bröstkorgen. 40 % av patienterna med hjärtkontusioner kan utveckla tecken på minskad hjärtminutvolym.

Diagnostik kräver hög klinisk misstanke. EKG visar vanligtvis ospecifika fynd, även om första gradens AV-block, PVCs och höger grenblock kan ses. Patienter med misstänkta hjärtkontusioner kräver formella ekokardiogram (2D-ECHO) för utvärdering av ejektionsfraktionen (EF). De bör observeras i minst 23 timmar med telemetri eftersom de löper risk att utveckla dysrytmier och kardiogen chock. Om 2D-ECHO visar en minskad EF (ny från tidigare) bör patienterna genomgå ett dobutamin-stresstest. Äldre personer löper stor risk att drabbas av detta och det är viktigt att notera att de ofta kommer till akutmottagningen 12-72 timmar efter skadan med tecken på hjärtproblem.

Kardiell tamponad

Kardiell tamponad från brösttrauma orsakas av en penetrerande skada på hjärtat med efterföljande tamponad. Patienterna presenterar sig med bröstsmärta, andfåddhet och ofta med förändrat mentalt tillstånd. Vid undersökningen kan Beck’s triad (hypotoni, jugular venous Distention och avlägsna hjärtljud) förekomma. En mer frekvent presentation är hypotoni, chock, pulsus paradoxus (mer än 10 mm Hg minskning av systoliskt tryck vid inspiration) och förträngning av pulstrycket. Diagnosen är klinisk, men den kan ställas med ultraljud vid sängkanten samtidigt som eFAST-undersökningen utförs (figur 4). Även om EKG kan visa elektriska alternanser ses detta inte ofta vid traumatisk tamponad. Röntgen av bröstkorgen kan visa en förstorad hjärtsiluett. Hos hemodynamiskt stabila patienter är perikardiocentesis indicerat. Så lite som 15-20 ml avlägsnande kan leda till omedelbar hemodynamisk förbättring. Instabila patienter behöver ett akut kirurgiskt ingrepp i operationssalen. Patienterna kan komma med PEA och om de förlorar sina vitala värden på akutmottagningen är thorakotomi på akutmottagningen indicerad.

Figur 4. Perikardtamponad vid eFAST-undersökning i sängen (ändrad för att understryka). Den röda konturen visar hjärtats gräns och asterikerna visar områden med perikardtamponad. Bilder av Dr. David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Används av Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Blunt Aortic Injury

Blunt Aortic Injury, eller traumatiskt aortabråck, ses vanligen vid plötsliga skador av typen plötslig deceleration som är sekundära till plötslig deceleration vid en motorfordonsolycka > 30 mph eller > fall på 40 fot. De flesta traumatiska aortaskador berör den proximala aortan. Patienterna kan delas in i tre kategorier: A) Död på olycksplatsen – förmodad fullständig aortatransektion vid kollisionen. B) Hemodynamiskt instabila – full tjocklek av transektion med aktiv blödning från aorta. C) Hemodynamiskt stabila patienter – partiell transektion med möjlighet till pseudoaneurysm i aorta. Dessa ses vanligen vid ligamentum arteriosum.

Patienterna kan presentera sig med vaga besvär, bland annat bröst-/ryggsmärta och besvär från nedre extremiteterna, men de kan också presentera sig med förändrad mental status och extremt instabila vitala tecken. Instabila patienter kan också presentera sig med en vänstersidig hemothorax. Hos stabila patienter är de fysiska fynden ospecifika. Det är dock viktigt att leta efter kontusioner på bröstväggen samt avvikelser i puls och blodtryck i extremiteterna.

Diagnosen föreslås om mediastinum är vidgat på lungröntgen. En CTA (spiral CT) är diagnostisk. Angiografi anses vara den gyllene standarden och utförs endast om spiral-CT:n är otvetydig. Transesofageal ekokardiografi (TEE) kan användas för instabila patienter, även om intubation krävs före undersökningen. Behandlingen av hemodynamiskt instabila patienter är akut kirurgi för att korsstämma aortan. För stabila patienter förespråkas aggressiv blodtryckskontroll till ett SBP< 120 mmHg följt av en eventuell kirurgisk korrigering.

Skada på de stora kärlen

De stora kärlen omfattar aorta, vena cava och lungstam. Patienterna presenterar sig instabila och hypotensiva med minimal förbättring av blodtrycket efter intravenös vätskeutmaning. De flesta patienterna har en hypovolemisk chock. Fysiska fynd som tyder på skador på de stora kärlen är bl.a. ett expanderande hematom, akut vena cava-syndrom eller ett hematom som komprimerar luftstrupen. Diagnosen är i första hand klinisk. Om patienten är tillräckligt stabil för avancerad bilddiagnostik är en CTA eller angiografi till hjälp, men de flesta patienter är för instabila för bilddiagnostik. Behandlingen består av inledande vätskeåterupplivning följt av transfusion av packade röda blodkroppar. Det krävs akut kirurgisk reparation av skadan på operationssalen.

Trakeobronchial Tree Injury

Detta inträffar endast i 1 till 2 % av trubbiga trauman. Den orsakas vanligen av snabb retardation och skadan inträffar 80 % av gångerna vid carina, distala luftstrupen eller ursprunget till huvudstambronkierna. Skador i matstrupen förekommer i 25 % av fallen. Den kliniska presentationen visar dyspné, dysfoni, heshet och subkutan luft. På akutmottagningen kan vårdpersonalen se en kvarstående pneumothorax med luftläckage trots ett välplacerat bröstkorgsrör. Patienterna kan behöva bronkoskopi för att få en diagnos och kan behöva intubera selektivt den oinvolverade lungan. Operativ reparation är indicerad för lacerationer av bronkerna som omfattar mer än 1/3 av omkretsen.

Traumatiskt stopp sekundärt till penetrerande bröstkorgstrauma

Ett traumatiskt stopp efter penetrerande bröstkorgsskada kan inträffa på grund av penetrerande hjärtskada och skada på stora kärl som leder till massiv blödning eller hjärttamponad, utöver pneumothorax/hemothorax. I dessa situationer är sluten HLR meningslös. Behandlingen kräver stabilisering av luftvägarna genom endotrakeal intubation, bilaterala bröstkorgslangar och thorakotomi som möjliggör öppen hjärtlungräddning, perikardiotomi och tvärklämning av aorta. Om en puls erhålls efter dessa ingrepp behöver patienten omedelbart opereras på operationssalen.

Indikationer för ED thorakotomi är bland annat följande:

• Penetrerande trauma OCH
• Patienter som är hemodynamiskt instabila trots lämplig vätskeåterupplivning ELLER patienter som varit pulslösa trots HLR i < 15 minuter

En viktig invändning är att en kvalificerad kirurg måste vara närvarande när patienten anländer för att avgöra behovet och den potentiella framgången av en återupplivande thorakotomi på akutmottagningen (ATLS 9:e utgåvan). Detta förfarande är inte indicerat för patienter med trubbigt brösttrauma med tanke på den katastrofalt låga överlevnadsfrekvensen.

Diagnostisk testning

1. Röntgen av bröstkorgen: Alla brösttraumapatienter bör få en bärbar röntgenundersökning av bröstkorgen. Känsligheten för en lungröntgen är dock endast 65 % för upptäckt av akuta traumatiska skador som pneumothorax/hemothorax. Bröströntgen är lätt att utföra vid sängkanten med minimalt avbrott i återupplivningsarbetet.
2. Bröst-CT: CT-scanning har en mycket högre känslighet än bröströntgen när det gäller att upptäcka akuta traumatiska bröstkorgsskador, men för att få en bröst-CT krävs det att man transporteras från akutmottagningen och att få fram bilderna kan fördröja vården. CT-avbildning kanske inte är möjlig, särskilt inte hos hemodynamiskt instabila patienter.
3. eFAST ultraljud: Nya studier8 har också fastställt nyttan av ultraljud vid sängkanten – särskilt eFAST-undersökningen – vid diagnos och behandling av flera akuta bröstskador, t.ex. hemothorax, pneumothorax och hjärttamponad.
4. EKG: EKG kan vara till hjälp hos patienter med trubbigt brösttrauma eller MVA med ett enda fordon för att hjälpa till att klarlägga orsaken till olyckan.
5. Pulsoximetri: Detta är till hjälp för att bedöma om syresättningen är adekvat och om det finns behov av extra syrgas.
6. Laboratorietester: Blodprover, inklusive ABG, är inte särskilt användbara för att ställa diagnosen på något av de tillstånd som anges ovan. Generellt sett bör man för alla traumapatienter begära en blodtyp och screening i det troliga fallet att blodtransfusion behövs. CBC kommer senare att hjälpa till att fastställa mängden blodförlust. Patienter med hjärtkontusion kommer att kräva seriella troponiner.

Behandling

Det omedelbara målet med att behandla patienter med brösttrauma är att bibehålla eller återupprätta adekvat syreperfusion till slutorgansystemen genom att ge ventilatoriskt och hemodynamiskt stöd. Varje intervention syftar till att mildra den specifika sjukdomsprocessen och diskuteras i detalj ovan.

1. Hemodynamiskt instabila patienter: Intravenös kristalloid vätska och transfusion av packade röda blodkroppar (O-Neg) med troligt behov av akut eller kirurgiskt ingrepp.
2. Tensionspneumothorax: Nåldekompressionstorakostomi följt av tubtorakostomi
3. Pneumothorax: Tubtorakostomi. Se video om placering av bröstkorgsröret på: https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Öppen pneumothorax: Förband med tresidig ventil och tubplacering på ett ställe som är skilt från skadan
5. Hemothorax: Tube thorakostomi. Om mer än 1 500 ml blod erhålls vid första placering av bröstkorgstuben eller mer än 150-200 ml/timme x 4 timmar, krävs kirurgiskt ingrepp
6. Flail Chest: Bröstkorg med fladdrande bröstkorg: Symptomatiskt stöd med intubation och ventilation vid behov. Incitativ spirometri och lungterapi är nödvändigt. I extrema fall kan patienterna behöva kardiothoraxkirurgiskt ingrepp.
7. Pulmonell kontusion: Symtomatiskt stöd med syrgas med högt flöde, incitativ spirometri, smärtkontroll och intubation vid behov.
8. Hjärtkontusion: Noggrann övervakning av eventuella signifikanta förändringar i ejektionsfraktionen med EKG, ekokardiogram och kardiella markörer.
9. Kardiell tamponad: Perikardiocentes följt av OR thorakotomi. Se video av förfarandet på: https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
10. Stumma aortaskador: Hos stabila patienter är behandlingen inriktad på blodtryckskontroll följt av noggrann observation och fördröjd aortareparation. Om patienten är instabil behövs stora blodtransfusioner och akut aortareparation av hjärt- och kärlkirurgi.
11. Skador på stora kärl: Hos en instabil patient krävs stora blodtransfusioner och akut kirurgiskt ingrepp.

Pärlor och fallgropar

• Patienter med brösttrauma kan uppvisa flera tillstånd som vart och ett kan vara akut livshotande; flertalet av dessa tillstånd kan kliniskt diagnostiseras och behandlas under den primära undersökningen.
• Tensionspneumothorax är en klinisk diagnos, lungröntgen är inte indicerat för att ställa denna diagnos.
• Bäddövervakning med ultraljud kan vara ytterst användbar för att diagnostisera akuta traumatiska bröstkorgstillstånd.
• Endast hemodynamiskt stabila patienter bör skickas för avancerad bilddiagnostik som t.ex. datortomografi.
• ED-thorakotomier är reserverade för patienter som presenterar ett traumatiskt stillestånd sekundärt till penetrerande bröstkorgstrauma endast

Fallstudie

Patienten noteras vara i allvarlig andningssvårigheter. Det finns stor oro för en spänningspneumothorax med tanke på skadans typ och läge. Syre gavs via en icke-återandningsmask och en högersidig nåldekompression utfördes, vilket gav tillfällig lindring. Efter nåldekompressionen placerades ett 28 F bröstkorgstubus i den högra mitten av axillarlinjen. En efterföljande röntgenundersökning av bröstkorgen visade att bröstkärlsröret var korrekt placerat och att det fanns en liten, vänstersidig pneumothorax. Patienten övervakades under tre dagar på sjukhuset och skrevs hem efter att bröstkorgsröret avlägsnats.

1. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course Manual). Nionde upplagan. American College of Surgeons; 2013.
2. Bernardin, B. & J.M. Troquet. (2012). Initial hantering och återupplivning av svåra brösttrauman. Emergency Medicine Clinics of North America 30, 377.
3. Dev, S P (10/11/2007). ”Videor inom klinisk medicin. Insättning av bröströr”. The New England Journal of Medicine (0028-4793), 357 (15), s. e15.
4. Fitch, M T (22 mars 2012). ”Videor inom klinisk medicin. Emergency pericardiocentesis”. The New England journal of medicine (0028-4793), 366 (12), s. e17.
5. Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77:994.
6. Nadir, N. & Doty. Chest Trauma. Yakobi, R. et al. (red). I ”New York Handbook of Emergency Medicine”. (2011)
7. Nandipati, K.C., S. Allamaneni, R. Kakarla, A. Wong, N. Richards, J. Satterfield, J.W. Turner, et al. (2011). Extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST) vid diagnostisering av pneumothorax: Erfarenheter från ett samhällsbaserat nivå I-traumacenter. Injury 42, 511.
8. Turner, E. (05/2013) ”eFAST extended focused assessment sonography in trauma” https://www.youtube.com/watch?v=Yg78aU93SZE