Med hänvisning till bristen på tydliga riktlinjer för beställning av blodtransfusioner under operationer säger Johns Hopkins-forskare att en ny studie bekräftar att det fortfarande finns stora variationer i användningen av blodtransfusioner och att blodtransfusioner ofta används hos patienter som inte behöver det.
Den resulterande överanvändningen av blod är problematisk, menar forskarna, eftersom blod är en knapp och dyr resurs och eftersom nyligen genomförda studier har visat att kirurgiska patienter inte mår bättre, och kan mår sämre, om de får transfusioner i förtid eller i onödan. ”Transfusioner är inte så säkra som folk tror”, säger Steven M. Frank, läkare och ledare för studien som beskrivs i tidskriften Anesthesiology.
”Under de senaste fem åren har studierna gett stöd för att ge mindre blod än vad vi brukade göra, och vår forskning visar att praktikerna inte har hunnit ikapp”, säger Frank, som är docent i anestesiologi och intensivvårdsmedicin vid Johns Hopkins University School of Medicine. ”Blodkonservering är ett av de få områden inom medicinen där resultaten kan förbättras, riskerna minskas och kostnaderna sparas samtidigt. Ingenting säger att det är bättre att ge en patient mer blod än vad som behövs.”
Utantagen, säger Frank, är fall av trauma, blödning eller både och, där infusion av blod snabbt kan vara livräddande.
Allmänna riktlinjer från tre olika medicinska sällskap reglerar när en kirurgisk patient bör få blod, men de tenderar att vara vaga, säger Frank. Hos en frisk vuxen är en normal hemoglobinnivå – mängden röda blodkroppar som transporterar syre genom kroppen – ungefär 14 gram per deciliter. I riktlinjerna anges att när en patients hemoglobinnivå sjunker under sex eller sju gram per deciliter kommer patienten att gynnas av en transfusion, och att om nivåerna ligger över 10 behöver patienten ingen transfusion. Men när blodnivåerna ligger däremellan har det inte funnits någon större enighet om vad man ska göra.
De senaste studierna, säger Frank, tyder på att läkare säkert kan vänta tills hemoglobinnivåerna sjunker till sju eller åtta innan de transfusionerar, till och med hos några av de sjukaste patienterna.
En kommitté från ministeriet för hälso- och sjukvård och mänskliga tjänster klagade förra året på ”både överdriven och olämplig användning av blodtransfusioner i USA”,” konstaterade att ”blodtransfusioner medför betydande risker som kan uppväga fördelarna i vissa situationer” och att felaktig användning medför onödiga kostnader.
För den nya studien undersökte Frank och hans kollegor de elektroniska anestesidokumenten för mer än 48 000 kirurgiska patienter vid Johns Hopkins-sjukhuset under de 18 månaderna från februari 2010 till augusti 2011. Totalt sett fick 2 981 patienter (6,2 procent) blodtransfusioner under operationen. Forskarna fann stora variationer bland kirurger och bland anestesiologer, jämfört med sina kollegor, och hur snabbt de beställer blod.
Till exempel fick patienter som genomgick hjärtoperationer blod vid mycket lägre utlösningstidpunkter jämfört med patienter som genomgick andra operationer. Patienter som opererades för bukspottkörtelcancer, ortopediska problem och aortaaneurysm fick däremot blod vid högre triggerpunkter, ofta vid eller över 10 gram per deciliter. Mängden blod som transfunderades, säger Frank, korrelerade inte tydligt med hur sjuka patienterna var eller med hur mycket blod som vanligtvis förloras under specifika typer av operationer. Blod förloras under många operationer, även om hemoglobinnivåerna inte ofta sjunker till den punkt där blodtransfusion är nödvändig, säger han.
Blodtransfusion, som introducerar en främmande substans ”transplantat” i kroppen, initierar en serie komplexa immunreaktioner. Patienterna utvecklar ofta antikroppar mot transfunderade röda blodkroppar vilket gör det svårare att hitta en matchning om framtida transfusioner behövs. Transfött blod har också en undertryckande effekt på immunförsvaret, vilket ökar risken för infektioner, inklusive lunginflammation och sepsis, säger han. Frank hänvisar också till en studie som visar en 42 procent ökad risk för återfall i cancer hos patienter som genomgått en canceroperation och som fått transfusioner.
Blod är en bristvara och dyrt, säger Frank. Det kostar 278 dollar att köpa en enhet blod från Amerikanska Röda Korset, till exempel, och så mycket som 1 100 dollar för den ideella organisationen att införskaffa, testa, lagra och transportera. Medicare betalar bara 180 dollar för denna enhet blod.
Beslutet om när en blodtransfusion ska ges under en operation fattas gemensamt av kirurgen och narkosläkaren, men det är narkosläkarens ansvar att administrera blodet, säger Frank. Kirurgen och narkosläkaren kan ha olika åsikter om när en transfusion är nödvändig. Diskussioner om utlösande punkter för transfusioner skulle helst föras före operationen, eftersom det är för sent att fatta beslut när operationen pågår, säger han.
Franks forskning vid Johns Hopkins resulterade i en lista över blodanvändning och utlösande punkter för varje enskild kirurg och anestesiläkare. Frank berättade nyligen för Hopkins-kirurgen som använder blod mest frekvent att han innehar den distinktionen och förklarade skälen till att han kanske vill vänta tills hemoglobinnivåerna är lägre innan han beställer en transfusion. Under de två månaderna före deras samtal fick 30 procent av den kirurgens patienter blodtransfusioner. Under de två månaderna efter gjorde endast 18 procent det.
När Frank presenterade sin forskning för Johns Hopkins kirurgiska avdelning berättade chefen för de samlade kirurgerna att även om de flesta av dem var utbildade för att transfusionera när hemoglobinnivån sjunker under 10, så var det vettigt att övergå till en utlösande faktor på sju eller åtta.
”En hel del av våra rutiner är helt enkelt nedärvda genom generationerna”, säger Frank.
Och även om Franks studie endast fokuserar på ett sjukhus, säger han att bristen på konsekventa riktlinjer för beställning av blod utsätter patienterna för risker över hela landet.
Att komma fram till en exakt algoritm för tidpunkten för blodtransfusion är omöjligt, eftersom varje situation och varje enskild operation är olika. Men Frank tror att det bästa för patienterna är att sträva efter att transfusionera mindre när det är möjligt.
Allmänna Johns Hopkins-forskare som medverkat i studien är Will J. Savage, M.D., Jim A. Rothschild, M.D., Richard J. Rivers, M.D., Paul M. Ness, M.D., Sharon L. Paul, B.S., M.S., och John A. Ulatowski, M.D., Ph.D., M.B.A.
.