Biverkningar av stamcells- eller benmärgstransplantation

Problem som uppstår omedelbart efter transplantationen

Många problem som kan uppstå omedelbart efter transplantationen beror på att benmärgen förstörts av läkemedel eller strålning strax före transplantationen. Andra kan vara biverkningar av själva konditioneringsbehandlingen.

Ditt transplantationsteam kan hjälpa dig att hantera biverkningarna. Vissa kan förebyggas och de flesta kan behandlas för att hjälpa dig att må bättre. Den här listan är inte fullständig och du bör rapportera eventuella problem eller förändringar som du märker till din läkare eller till transplantationsteamet. Vissa av dessa problem kan vara livshotande, så det är viktigt att du kan kontakta din läkare eller ditt transplantationsteam även nattetid, på helger och helgdagar. Be om deras kontaktnummer för att försäkra dig om att du kan nå dem.

Smärta i mun och hals

Mukosit (inflammation eller sår i munnen) är en kortvarig biverkning som kan uppstå vid kemoterapi och strålning. Den försvinner vanligtvis inom några veckor efter behandlingen, men kan göra det mycket smärtsamt att äta och dricka.

God kost är viktigt för personer med cancer. Om smärta eller sår i munnen gör det svårt att äta eller svälja kan ditt transplantationsteam hjälpa dig att ta fram en plan för att hantera dina symtom.

Skymning och kräkningar

Om kemoterapiläkemedel kan orsaka svårt illamående och kräkningar ger läkarna ofta läkemedel mot illamående (antiemetika) samtidigt med kemoterapin för att försöka förhindra dessa symtom. Målet är att förebygga illamående och kräkningar så mycket som möjligt, eftersom det är lättare att förebygga dem innan de uppstår än att stoppa dem när de väl uppstår. Förebyggande behandling bör påbörjas innan kemoterapi ges och bör fortsätta så länge kemoterapin orsakar kräkningar, vilket kan vara 7 till 10 dagar efter den sista kemoterapin.

Inget läkemedel kan förebygga eller till 100 % kontrollera illamående och kräkningar orsakade av kemoterapi. I många fall används två eller flera läkemedel. Du måste informera ditt transplantationsteam om hur väl dina mediciner kontrollerar ditt illamående och dina kräkningar, och om de inte fungerar kommer du att få andra mediciner.

Infektioner

Under åtminstone de första sex veckorna efter transplantationen, tills dina stamceller börjar producera vita blodkroppar (engraftment), kan du lätt få allvarliga infektioner. Bakterieinfektioner är vanligast under denna tid, även om virusinfektioner som kontrollerats av ditt immunförsvar kan bli aktiva igen. Svampinfektioner (svampinfektioner) kan också bli ett problem. Dessutom kan även infektioner som bara ger lindriga symtom hos personer med normalt immunförsvar vara ganska farliga för dig. Detta beror på att du direkt efter transplantationen inte har många välfungerande vita blodkroppar, och dessa är de primära immuncellerna som bekämpar infektioner.

Du kan få antibiotika för att försöka förebygga infektioner tills ditt blodvärde når en viss nivå. Pneumocystis pneumonia (ofta kallad PCP) är till exempel en vanlig infektion som är lätt att få. Även om denna bakterie inte är skadlig för personer med normalt immunförsvar kan den hos andra orsaka feber, hosta och allvarliga luftvägsproblem. Antibiotika används vanligtvis för att förhindra att transplantatmottagare får denna infektion.

Din läkare kan undersöka dig före transplantationen för att identifiera tecken på vissa infektioner som kan bli aktiva efter transplantationen. Han eller hon kan också ge dig speciella mediciner för att hålla bakterierna under kontroll. Till exempel är viruset CMV (cytomegalovirus) en vanlig infektion som många vuxna har eller har haft tidigare. Vuxna med ett friskt immunförsvar får inga symtom eftersom deras immunförsvar kan hålla viruset under kontroll. CMV kan dock orsaka allvarlig lunginflammation hos personer som har genomgått en transplantation, eftersom transplantationen minskar antalet vita blodkroppar. CMV-pneumoni förekommer främst hos personer som redan har smittats av CMV eller vars donatorer hade viruset. Om du eller din donator har haft CMV kan transplantationsteamet vidta särskilda försiktighetsåtgärder för att förhindra denna infektion medan du är på sjukhuset.

Efter transplantationen är risken för infektion lägre, men den kan fortfarande inträffa. Det kan ta 6 månader till ett år efter transplantationen innan immunsystemet fungerar som det ska. Det kan till och med ta längre tid för patienter med transplantat mot värd-sjukdom (GVHD, se nedan). Det är viktigt att prata med din vårdpersonal om risken för infektion under denna tid.

På grund av den ökade risken kommer du att övervakas noga för tecken på infektion, som feber, hosta, andfåddhet eller diarré. Din läkare kan beordra blodprov ofta, och extra försiktighetsåtgärder krävs för att undvika att du utsätts för bakterier. På sjukhuset ska alla som kommer in i rummet tvätta händerna noggrant. De bör också bära rockar, skoöverdrag, handskar och masker (eller ansiktsmasker).

Bland blommor och växter kan innehålla svamp och bakterier och är därför inte tillåtna i rummet. Av samma anledning kan du bli uppmanad att inte äta vissa färska frukter och grönsaker. All mat måste vara väl tillagad och hanteras mycket försiktigt av dig eller dina familjemedlemmar. Du kan behöva undvika vissa livsmedel under en period.

Du kan också uppmanas att undvika kontakt med jord, avföring (både mänsklig och animalisk avföring), akvarier, reptiler och exotiska husdjur. Vårdpersonalen kan be dig undvika att vistas i närheten av förorenad jord, fågelspillning eller svamp. Du måste tvätta händerna efter att ha hanterat husdjur. Din familj kan behöva flytta kattlådan från platser där du äter eller vistas. Du bör inte heller rengöra djurburar eller kattlådor under denna tid. Be istället en familjemedlem eller vän att göra detta.

Ditt transplantationsteam kommer att berätta i detalj för dig och din familj vilka försiktighetsåtgärder du ska vidta. Det finns många virus, bakterier och svampar som kan orsaka infektioner efter transplantation. Du kan löpa större risk för vissa än för andra.

Trots alla dessa försiktighetsåtgärder får patienterna ofta feber (ett av de första tecknen på infektion). Ibland är feber faktiskt det enda tecknet på en infektion, så det är mycket viktigt att du kontaktar din vårdpersonal om du har ett eller flera tecken på infektion. Du kommer förmodligen att bli ombedd att ta din temperatur genom munnen varje dag eller två gånger om dagen under en viss tid. Ditt vårdteam kommer att informera dig om vilken temperatur som kräver att du ringer dem. Om du får feber görs tester för att fastställa möjliga orsaker till infektion (lungröntgen, urinprov och blododlingar) och antibiotika ges.

Blodtransfusioner och blödningar

Efter en transplantation finns det risk för blödningar eftersom konditioneringsbehandlingen förstör kroppens förmåga att producera blodplättar. Trombocyter är de blodkomponenter som hjälper blodet att koagulera. I väntan på att de transplanterade stamcellerna ska börja fungera kan ditt transplantationsteam instruera dig att vidta särskilda försiktighetsåtgärder för att undvika skador och blödningar.

Efter transplantationen är trombocytantalet lågt i minst flera veckor. Under tiden kan du märka oförklarliga blödningar och blåmärken, t.ex. näsblödningar och tandköttsblödningar. Om antalet blodplättar sjunker under en viss nivå kan en blodplättstransfusion vara nödvändig. Du måste vidta försiktighetsåtgärder tills antalet blodplättar är på en säker nivå.

Det tar också tid för benmärgen att börja producera röda blodkroppar, och transfusioner av röda blodkroppar kan behövas då och då under återhämtningsperioden.

Interstitiell pneumonit och andra lungproblem

Pneumonit är en typ av inflammation (svullnad) i lungvävnaden som är vanligast under de första 100 dagarna efter transplantationen. Vissa lungproblem kan dock uppstå mycket senare (till och med två eller fler år efter transplantationen).

Pneumonit som orsakas av en infektion är vanligast, men pneumonit kan också orsakas av strålning, transplantat-versus-host-sjukdom eller kemoterapi snarare än av bakterier. Den orsakas av skador på områden mellan lungcellerna (så kallade interstitiella utrymmen).

Pneumonit kan vara allvarlig, särskilt om total kroppsbestrålning gavs tillsammans med kemoterapi som en del av behandlingen före transplantationen (konditionering). På sjukhuset tar man röntgenbilder av bröstkorgen för att se om du har lunginflammation eller lunginflammation. Vissa läkare utför andningsprov med några månaders mellanrum om du har sjukdomen ”disease-versus-graft” (se avsnittet nedan).

Du bör omedelbart rapportera all andnöd eller förändringar i andningen till din läkare eller ditt transplantationsteam. Det finns många andra typer av lung- och andningsproblem som också måste behandlas snabbt.

Graft-versus-host disease

Graft-versus-host disease (GVHD) kan uppstå vid allotransplantationer när donatorns immunförsvarsceller ser din kropp som en främmande kropp. (Kom ihåg: mottagarens immunförsvar har till stor del förstörts av konditioneringsbehandlingen och kan inte slå tillbaka; donatorns nya stamceller utgör huvuddelen av immunförsvaret efter transplantationen). Donatorns immunceller kan angripa vissa organ, oftast huden, mag-tarmkanalen (GI) och levern. Detta kan förändra organens funktion och öka risken för infektioner.

Reaktioner på denna sjukdom är mycket vanliga och kan variera från lindriga till livshotande. Läkare klassificerar GVHD som antingen akut eller kronisk. Akut GVHD börjar snart efter transplantationen och varar under en kort tid. Kronisk GVHD börjar däremot senare och varar länge. En person kan ha en, båda eller ingen typ av GVHD.

Akut GVHD

Akut transplantat-versus-host-sjukdom kan inträffa mellan 10 och 90 dagar efter en transplantation, även om den genomsnittliga tiden är cirka 25 dagar.

Omkring en tredjedel till hälften av mottagarna av allotransplantat kommer att ha akut GVHD. Det är mindre vanligt hos yngre patienter och hos dem vars HLA-antigenmatchning mellan donator och patient är mest likartad.

De första tecknen består vanligtvis av hudirritation, sveda och rodnad på handflatorna och fotsulorna. Detta kan sprida sig i hela kroppen. Några andra symtom är:

Kräkningar
Kräkningar
Magkramper
Diarré (vattnig och ibland blodig)
Appetitlöshet
Gullig missfärgning av hud och ögon (gulsot). hud och ögon (gulsot)
Bärmvärk
Viktförlust

Läkare försöker förebygga akuta fall av denna sjukdom genom att ge läkemedel som dämpar immunförsvaret, såsom steroider (glukokortikoider), metotrexat, cyklosporin, takrolimus eller vissa monoklonala antikroppar. Dessa läkemedel ges innan akut GVHD uppstår och kan hjälpa till att förebygga de allvarliga effekterna av GVHD. Trots detta kommer mild GVHD nästan alltid att förekomma hos patienter som får allotransplantationer. Andra läkemedel testas i olika kombinationer för att förebygga GVHD.

Risken för akut graft-versus-host-sjukdom kan också minskas genom att avlägsna immunceller som kallas T-celler från donatorns stamceller före transplantationen. Men detta kan också öka risken för virusinfektioner, återkomst av leukemi och misslyckande med transplantatet (se nedan). Forskare utvärderar nyare tekniker för att ta bort endast vissa celler, så kallade alloaktiverade T-celler, från donatortransplantat. Detta kan minska allvarlighetsgraden av transplantat-versus-host-sjukdomen och ändå göra det möjligt för T-cellerna att förstöra eventuella kvarvarande cancerceller i kroppen.

Om akut GVHD inträffar är det ofta lindrigt och drabbar främst huden. Ibland kan den dock vara allvarligare eller till och med livshotande.

Mildare fall kan ofta behandlas med en steroidmedicin som appliceras på huden (lokalt) som en salva, kräm eller lotion, eller med andra hudbehandlingar. Svårare fall av GVHD kan behöva behandlas med en steroidmedicin som tas som piller eller injiceras i en ven. Om steroiderna inte är effektiva kan andra läkemedel som påverkar immunsystemet användas.

Kronisk GVHD

Kronisk GVHD kan börja 90 till 600 dagar efter stamcellstransplantationen. Det första tecknet är ofta ett utslag på handflatorna eller fotsulorna. Utslagen kan sprida sig och är vanligtvis kliande och torra. I allvarliga fall kan huden få blåsor och skalas som en solbränna. Feber kan också förekomma. Andra symtom på kronisk GVHD kan vara:

Minskad aptit
Diarré
Magsjuka (magkramper)
Viktförlust
Gulfärgning av hud och ögon (gulsot)
Viktförlust
Viktförlust
Viktförlust
Gulaktig missfärgning av hud och ögon (gulsot)

Utvidgningen av levern
Svullnad i buken
Smärta i övre delen av buken
Förhöjda nivåer av leverenzymer i blodet (ses i blodprov)
Förhöjda nivåer av leverenzymer i blodet
Förhöjda nivåer av leverenzymer i blodet (ses i blodprover)
Förhöjda nivåer av leverenzymer i blodet (ses i blodprov)
Hud som känns stram
Torrhet och brännande ögon
Torkhet eller sår i munnen
Brännande känslor vid sura livsmedel
Brännande känslor när man äter sura livsmedel
Brännande känslor när man äter bakterieinfektioner
Bakterieinfektioner
Obstruktioner i de små luftvägarna i lungorna

Kronisk GVHD behandlas med läkemedel som dämpar immunförsvaret, liknande dem som används för akuta fall. Dessa läkemedel kan öka risken för infektioner medan du behandlas för GVHD. De flesta patienter med kronisk GVHD kan sluta med immunsuppressiva läkemedel efter att deras symtom har förbättrats.

Hepatisk veno-ocklusiv sjukdom (VOD)

Hepatisk veno-ocklusiv sjukdom (VOD) är en allvarlig komplikation där små vener och andra blodkärl i levern blir blockerade. Det är ovanligt och förekommer endast hos personer med allotransplantationer och främst hos dem som fått läkemedlen busulfan eller melphalan som en del av konditioneringen eller behandlingen före transplantationen.

VOD inträffar vanligtvis inom tre veckor efter transplantationen. VOD är vanligare hos äldre personer som hade en leversjukdom före transplantationen och hos personer med akut GVHD. Sjukdomen börjar med gul hud och gula ögon, mörk urin, ömhet under revbenen (där levern är belägen) och plötslig viktökning (oftast på grund av vätskeansamling i magen). Den kan vara dödlig, så en tidig diagnos är mycket viktig. Forskare fortsätter att hitta sätt att försöka mäta risken för att en person ska få VOD så att behandlingen kan påbörjas så tidigt som möjligt.

Graftmisslyckande

Graftmisslyckande inträffar när kroppen inte tar emot nya stamceller. De stamceller som tillfördes integreras inte i benmärgen och förökar sig inte som de borde. Det är vanligast att transplantationen misslyckas när patienten och donatorn inte är en perfekt matchning och när patienterna får stamceller som har fått sina T-celler borttagna. Detta kan också inträffa hos patienter som har ett lågt antal stamceller, t.ex. en enda navelsträngsenhet. Det är dock inte särskilt vanligt.

Svikt på transplantatet kan leda till allvarliga blödningar och/eller infektioner. Engraftfel misstänks hos patienter vars blodvärden inte börjar stiga inom 3-4 veckor efter en transplantation av benmärg eller perifert blod eller inom 7 veckor efter en transplantation av navelsträngsblod.

Det kan vara mycket upprörande om detta inträffar, men de här personerna kan behandlas med en andra dos stamceller, om det finns tillgängligt. Det är mycket osannolikt att transplantatet misslyckas, men om det inträffar kan det leda till patientens död.

Problem som kan uppstå senare

Den typ av problem som kan uppstå efter transplantationen beror på många faktorer, t.ex. typen av transplantation, kemoterapi eller strålbehandling före transplantationen, patientens allmänna hälsotillstånd, patientens ålder vid transplantationstillfället, varaktigheten och graden av undertryckning av immunförsvaret samt om kronisk transplantat-mot-värdsjukdom förekommer och, i så fall, hur svår den är. Problem kan orsakas av konditioneringsbehandling (kemoterapi och strålning som ges före transplantationen), särskilt total kroppsbestrålning, eller av andra mediciner som används tillsammans med transplantationen (t.ex. immundämpande läkemedel som kan behöva användas efter transplantationen). Några möjliga långsiktiga risker med transplantation är:

Organskador
Relaps (cancer kommer tillbaka)
Andra (nya) cancerformer
Anormal tillväxt av lymfatiska vävnader
Infertilitet (oförmåga att föda barn)
Hormonella förändringar, såsom sköldkörtel och hypofys
Katarakt (grumling av ögats lins som orsakar synförlust)

Läkemedel som används vid transplantationer kan skada kroppens organ, såsom hjärta, lungor, njurar, lever, ben och leder samt nervsystemet. Du kan behöva eftervård (uppföljning) med noggrann observation och behandling för långsiktiga problem som kan uppstå i dina organ på grund av transplantationen. Vissa av dessa, till exempel infertilitet, bör diskuteras före transplantationen så att du kan förbereda dig för dem.

Det är viktigt att upptäcka och behandla eventuella långsiktiga problem snabbt. Meddela din läkare omedelbart om du märker några förändringar eller problem. Fysiska undersökningar tillsammans med din läkare samt blodprov, bildundersökningar, lung- och andningsundersökningar och andra undersökningar är till hjälp för att undersöka och övervaka organproblem.

I takt med att transplantationsmetoderna förbättras ökar antalet personer som lever längre, och läkarna lär sig mer om de långsiktiga effekterna av stamcellstransplantationer. Forskare fortsätter att söka efter bättre vårdformer för att ge bästa möjliga livskvalitet för dessa överlevare.

Cancer kommer tillbaka

Målet med stamcellstransplantation hos cancerpatienter är att förlänga livet och i många fall till och med bota cancern. Men i vissa fall kommer cancern tillbaka (ibland kallas det för återfall eller recidiv beroende på när det inträffar efter en transplantation). Återfall eller recidiv kan inträffa några månader eller några år efter transplantationen. Det förekommer sällan 5 eller fler år efter transplantationen.

Om cancern återkommer är behandlingsalternativen ofta ganska begränsade. Mycket beror på ditt allmänna hälsotillstånd vid den tidpunkten och om den typ av cancer som du har reagerar bra på läkemedelsbehandling. Behandlingen för personer som är friska och starka, förutom när det gäller transplantationssjukdomen, kan omfatta kemoterapi eller riktad terapi. Vissa patienter som har genomgått en allogen transplantation kan ha nytta av att få vita blodkroppar från samma donator (detta kallas donatorlymfocytinfusion) för att förstärka effekten av transplantation mot cancer. Ibland är det möjligt att göra en andra transplantation. De flesta av dessa behandlingar innebär dock allvarliga risker även för de friskaste patienterna, så patienter som är sköra, äldre eller kroniskt sjuka kan ofta inte få dessa behandlingar.

Andra alternativ kan vara palliativ (stödjande) vård eller en klinisk prövning av en prövande behandling. Det är viktigt att veta vad det förväntade resultatet av annan behandling kan vara, så prata med din läkare om målen med behandlingen. Se till att du förstår fördelarna och riskerna innan du fattar ett beslut.

Ny cancer orsakad av behandlingen

Inom möjligheten att den ursprungliga cancern återkommer efter att ha behandlats med en stamcellstransplantation finns det också en chans att en andra (annorlunda) cancer kan uppstå efter transplantationen. Studier har visat att personer som har genomgått allogena transplantationer har en högre risk att utveckla en andra cancer jämfört med personer som fått en annan typ av stamcellstransplantation.

En cancer som kallas posttransplantationslymfoproliferativ sjukdom, om den inträffar, utvecklas vanligtvis inom det första året efter transplantationen. Andra tillstånd och cancerformer som kan förekomma är fasta tumörer i olika organ, leukemi och myelodysplastiska syndrom. Dessa andra tillstånd, om de förekommer, tenderar att utvecklas några år eller mer efter transplantationen.

Riskfaktorer för en andra cancer studeras, bland annat:

Bestrålning (t.ex. total kroppsbestrålning) och högdos kemoterapi som en del av konditioneringsbehandlingen
Förre kemoterapi eller strålbehandling som inte var en del av transplantationsprocessen; Ju yngre en person är när strålning ges, desto större är risken för vissa typer av cancer
Problem med immunsystemet (t.ex. transplantat mot värd-sjukdom, inkompatibilitet med allotransplantat av humant leukocytantigen och immunsuppressiv behandling).
Virala infektioner som Epstein-Barr-virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), hepatit B-virus (HBV) eller hepatit C-virus (HCV)
Den typ av cancer för vilken du fick transplantationen: för personer som transplanterades när de var yngre än 30 år hade de som hade vissa leukemier en högre risk att utveckla en annan cancer än personer som inte hade dessa leukemier.

En framgångsrik behandling av en första cancer ger tid (och möjlighet) för en andra cancer att utvecklas. Behandlingar som strålbehandling och kemoterapi kan framkalla en andra cancer i framtiden, oavsett vilken typ av cancer som behandlas och även utan användning av höga doser som de som används vid transplantation.

Posttransplant lymfoproliferativ sjukdom

Posttransplant lymfoproliferativ sjukdom (PTLD) är en okontrollerad tillväxt av lymfoceller, som egentligen är en typ av lymfom, som kan uppstå efter en allogen stamcellstransplantation. Den är förknippad med T-celler (en typ av vita blodkroppar som ingår i immunförsvaret) och förekomst av Epstein-Barr-virus (EBV). Normalt hjälper T-cellerna kroppen att bekämpa celler som innehåller virus. När T-cellerna inte fungerar bra kan B-celler som är infekterade med EBV (en typ av vita blodkroppar) växa och föröka sig. De flesta människor smittas av EBV någon gång under sitt liv, men infektionen kontrolleras av ett friskt immunförsvar. Behandlingen försvagar immunförsvaret, vilket gör att EBV-infektionen kan komma utom kontroll och främja PTLD.

En proliferativ sjukdom efter allogen stamcellstransplantation är dock ovanlig. PTLD utvecklas oftast inom 1 till 6 månader efter stamcellsallotransplantation, då immunförsvaret fortfarande är mycket svagt.

PTLD är livshotande. Den kan yttra sig i form av svullna lymfkörtlar, feber och frossa. Det finns ingen konventionell behandling, men den behandlas ofta genom att minska immunosuppressiva läkemedel för att ge patientens immunsystem en chans att slå tillbaka. Andra behandlingar inkluderar infusioner av vita blodkroppar (lymfocyter) för att stimulera immunförsvaret med hjälp av läkemedel som rituximab för att bekämpa B-celler och användning av antivirala läkemedel för att angripa EBV.

Och även om PTLD ofta inte inträffar efter en transplantation är det mycket troligt att det inträffar med mindre välmatchade donatorer och när det behövs ett tydligt undertryckande av immunförsvaret. Studier pågår för att identifiera riskfaktorer för lymfoproliferativ sjukdom efter transplantation och för att fastställa metoder för att upptäcka den hos transplantationspatienter som är i riskzonen.

Stamcellstransplantationer och fertilitet

De flesta personer som genomgår stamcellstransplantationer blir infertila (oförmögna att skaffa barn). Detta orsakas inte av de transplanterade cellerna i sig, utan av de höga doserna av kemoterapi eller strålbehandling som används. Dessa behandlingar påverkar både normala och onormala celler och orsakar ofta skador på fortplantningsorganen.

Om det är viktigt för dig att få barn, eller om du tror att det kan bli det i framtiden, prata med din läkare om hur du kan bevara din fertilitet innan du börjar behandlingen. Din läkare kan tala om för dig om det finns en risk för att din specifika behandling kan orsaka infertilitet.

Efter kemoterapi eller strålning kan vissa kvinnor märka att deras menstruationsperioder blir oregelbundna eller upphör. Detta innebär inte alltid att de inte kan bli gravida, så det rekommenderas att de använder preventivmedel före och efter transplantationen. Läkemedel som används vid transplantation kan skada ett foster under utveckling.

Läkemedel som används vid transplantation kan också skada spermier, så män bör använda preventivmedel för att undvika att starta en graviditet under och efter en viss tid efter en transplantationsprocess. Transplantationer kan orsaka tillfällig eller permanent infertilitet även hos män. Fertiliteten återkommer hos vissa män, men tidpunkten för detta är inte förutsägbar. Män kan överväga att lägga in sin sperma i bank innan transplantation.

För mer information om att få barn efter cancerbehandling eller sexuella problem i samband med cancerbehandling, se Fertilitet och sexualitetsrelaterade biverkningar.