Abstract
Aurikulär akupunktur har använts vid behandling av sjukdomar i tusentals år. Dr. Paul Nogier kom först med begreppet om en inverterad fosterkarta på det yttre örat. I den här studien har sambandet mellan aurikulär akupunktur och den vagala regleringen granskats. Det har visats att aurikulär akupunktur spelar en roll för den vagala aktiviteten i de autonoma funktionerna i de kardiovaskulära, respiratoriska och gastrointestinala systemen. Mekanismstudier tyder på att afferenta projektioner från framför allt den aurikulära grenen av vagusnerven (ABVN) till den solitära traktens kärna (NTS) utgör den anatomiska grunden för den vagala regleringen av aurikulär akupunktur. Därför föreslog vi ”auriculovagal afferent pathway” (AVAP): både det autonoma och det centrala nervsystemet skulle kunna modifieras av vagal stimulering av aurikulär akupunktur via projektioner från ABVN till NTS. Aurikulär akupunktur föreslås också förebygga neurodegenerativa sjukdomar genom vagal reglering. Det råder oenighet om hur specifika och effektiva de aurikulära akupunkturpunkterna är för att behandla sjukdomar. Fler kliniska RCT-studier om aurikulär akupunktur och experimentella studier om mekanismen för aurikulär akupunktur bör undersökas ytterligare.
1. Aurikulär akupunkturs historia
Akupunktur är en del av traditionell kinesisk medicin (TCM). Den har accepterats i Kina och har använts som en av de alternativa och kompletterande behandlingarna i västerländska länder. Aurikulär akupunktur har också använts vid behandling av sjukdomar i tusentals år. I den klassiska TCM-texten Huang Di Nei Jing, som sammanställdes omkring 500 f.Kr., beskrevs sambandet mellan aurikeln och kroppen; alla sex Yang-meridianer var direkt kopplade till aurikeln, medan de sex Yin-meridianerna var indirekt kopplade till örat genom motsvarande Yang-meridian. På Hippokrates tid, omkring 450 f.Kr., användes blödningspunkter på örats bakre yta (mastoid) för att underlätta utlösning, minska impotensproblem och behandla smärta i benen . Det rapporterades också att aurikeln var förknippad med känslor . Under renässansen gjorde sporadisk handel mellan Kina och Europa det möjligt att införa nålar, moxa och brännskador på det yttre örat eller att skära av venerna bakom öronen för att lindra sjukdomar i Europa . År 1957 lanserade dr Paul Nogier, en läkare i Frankrike, för första gången konceptet med en inverterad fosterkarta på det yttre örat . Han föreslog konceptet efter att ha besökt en folkmedicinsk läkare, som brände det mycket lilla öronhåleområdet ”ischiaspunkten” hos patienterna för behandling av ischias. Folkdoktorn lärde sig denna teknik av en kines som bodde i Marseille .
Nogier presenterade sin upptäckt på flera kongresser och publicerade den i en tidskrift med internationell spridning, vilket så småningom ledde till att hans tillvägagångssätt blev allmänt accepterat. Med några undantag var de kinesiska diagrammen mycket lika Nogiers original .
2. Aurikulär akupunktur för vagalreglering
Det autonoma nervsystemet (ANS), som spelar en avgörande roll för upprätthållandet av homeostas, består huvudsakligen av två anatomiskt och funktionellt distinkta avdelningar: det sympatiska systemet och det parasympatiska systemet. När det gäller det parasympatiska systemets inflytande illustreras den fysiologiska betydelsen av vagusnerven tydligt av dess utbredda spridning . Den kontrollerar aktiviteten i det kardiovaskulära, respiratoriska och gastrointestinala systemet och har effekter på glatta muskler, blodkärl, svettkörtlar och det endokrina systemet. Många undersökningar har visat att vagaltonus framkallas av aurikulär akupunktur eller aurikulär akupressur . Den beskrivs som en reflexmässig behandling av fysiska, känslomässiga och neurologiska dysfunktioner via specifika zoner på örat där dessa dysfunktioner återspeglas .
2.1. Kardiovaskulär reglering
Kardiella vagala postganglionära fiberändar frigör acetylkolin, som binds med kolinerga M-receptorer på myokardiets cellmembran eller kärlens glatta muskulatur. Aktivering av vagusnerven leder vanligtvis till en minskning av hjärtfrekvens och blodtryck. Kardiovaskulära vagala regleringar genom aurikulär akupunktur har undersökts i kliniska prövningar och djurförsök . Hos elitbasketspelare minskade värdet av hjärtfrekvensen 30 och 60 minuter efter träning i aurikulär akupunkturgrupp jämfört med den normala kontrollgruppen . Hos fjorton friska män visade sig elektrisk akupunkturstimulering i aurikeln ha en positiv effekt på respiratorisk sinusarrytmi justerad för tidalvolym, vilket tyder på en ökning av vagal aktivitet . Det systoliska trycket och det diastoliska trycket i 20 fall av hypertoni hos kaniner sänktes genom elektroakupunktur i örat vid punkten ”Er Jian” () . Akupunktur vid ”shenmen” (TF4) sänkte hjärtfrekvensen och aktiverade de parasympatiska nerverna .
Flera undersökningar hade fokuserat på förhållandet mellan den aurikulära akupunkturpunkten ”Heart” (CO15) och den kardiovaskulära regleringen. Hos friska frivilliga har en signifikant minskning av hjärtfrekvensen och en signifikant ökning av hjärtfrekvensvariabiliteten efter manuell öronakupunktur vid aurikulär akupunkt CO15 visats . Hos bedövade Sprague Dawley-råttor visade akupunktur vid den aurikulära punkten ”Heart” en mer betydande hämmande effekt på artärtrycket och hjärtfrekvensen än akupunktur vid akupunkturpunkterna Zusanli (ST36) och Neiguan (PC6) . Sänkning av blodtrycket och en liten bradykardi hade inducerats av aurikulär akupunktur vid olika punkter hos råttor . En signifikant ökning av den totala hjärtfrekvensvariabiliteten konstaterades efter aurikulär akupunktur vid öronpunkten CO15 . Dessutom ökade den genomsnittliga blodflödeshastigheten i ögonartären signifikant vid nålning av synrelaterade akupunkturpunkter vid aurikulär akupunktur, vilket kan induceras av den parasympatiska tonen . I 30 fall av vaskulära hypertensiva patienter fann man att akupunktur vid akupunkt CO15 gav en tydlig kortsiktig och långsiktig depressorisk effekt samt tydliga omedelbara effekter på hjärtfunktionella aktiviteter vid hypertoni av grad II och grad III och tydliga effekter på angiotensin II vid hypertoni av grad III .
Efter 4 veckors behandling med aurikulär akupunkturbehandling var en större procentuell förändring i Pittsburghs sömnkvalitetsindex måttligt korrelerad med både en lägre procentuell förändring i högfrekventa krafter i hjärtfrekvensvariabiliteten (HRV) och en större procentuell förändring i normaliserade lågfrekventa krafter i HRV, vilket tyder på att aurikulär akupunkturintervention ledde till mer hjärtparasympatiska och mindre hjärtsympatiska aktiviteter, vilket bidrog till att förbättra postmenopausal sömnlöshet .
2.2. Respiratorisk reglering
I en kontrollerad enkelblind studie fann man hos 23 friska frivilliga en signifikant minskning av tröskeln för olfaktoriskt igenkännande genom aurikulär akupunktur vid den aurikulära punkten ”Lung” hos 23 friska frivilliga . Bilateral stimulering av aurikulära akupunkt TF4 i kombination med andra akupunkt Daimai (GB26), ST36 och Sanyinjiao (SP6) resulterade i en nettoökning av den vitala kapaciteten under perioden av akupunkturanalgesi som varade i 3 till 4 timmar efter stimuleringen . Hos fjorton friska män visade sig elektrisk akupunkturstimulering i aurikeln ha en positiv effekt på respiratorisk sinusarrytmi justerad för tidalvolym, vilket tyder på en ökning av vagal aktivitet .
2.3. Gastrointestinal reglering
En ökning av det intragastriska trycket har inducerats av aurikulär akupunktur hos råttor . Genom att jämföra bredden på corpus och antrum i magsäcken samt duodenum före och efter applicering av aurikulär akupunktur hos 60 patienter visade resultaten att effekterna av aurikulär akupunktur och vanliga läkemedel på motilitet och tonus i mag-tarmkanalen var lika stora . För att lindra bukspänningen och andra besvär på grund av gastrointestinal dysfunktion efter bukoperationer behandlades patienterna med aurikulär gipsbehandling plus akupunktur vid ST36. Resultaten visade att aurikulär-plasterterapi plus akupunktur vid ST36 kan främja postoperativ återhämtning av tarmfunktionen .
3. Mekanismer för aurikulär akupunktur för vagalreglering
3.1. Aurikelns nervförsörjning
Aurikeln är innerverad av kranialnerver och spinalnerver. Innervationer från minst fyra nerver försörjer den främre aurikeln: auriculotemporalnerven, den aurikulära grenen av vagusnerven (ABVN), den mindre occipitala nerven och den större aurikulära nerven. Auriculotemporalnerven är en mandibulär gren av trigeminusnerven, som huvudsakligen försörjer de anterosuperiora och anteromediala områdena av det yttre örat. Den aurikulära grenen av vagusnerven, som är den enda perifera grenen av vagusnerven, försörjer huvudsakligen den aurikulära konkapen och större delen av området runt hörselgången. Nervus occipitalis mindre nervus innerverar huvudsakligen huden i den övre och bakre delen av auricularis. Nervus auricularis större (GAN) från plexus cervicus försörjer båda ytorna på de nedre delarna av aurikeln. Innervationen av aurikeln kännetecknas av en stor överlappning mellan flera nerver (se figur 1).
Innerveringen av den yttre aurikeln. Innervationerna i vagusnervens aurikulära gren är markerade med grön färg. Innervationerna i auriculotemporalnerven är markerade med röd färg. Inervationerna från den lilla occipitala nervens nerv är markerade med blå färg. Den större aurikulära nervens innervationer är markerade med gul färg.
3.2. Auriculovagal relation
Både kinesiska och västerländska forskare har erkänt sambandet mellan auriculovagal och vagal reglering. Arnolds reflex beskrevs första gången 1832 av Friedrich Arnold, professor i anatomi vid Heidelbergs universitet i Tyskland. Den är en av de somato-parasympatiska reflexerna. Fysisk stimulering av den yttre hörselgången som innerveras av ABVN framkallar en hosta i likhet med andra hostreflexer som framkallas av vagal tonus. Det finns också kliniska rapporter om vagaltonusreaktioner, t.ex. hjärtfördröjning och till och med asystoli och depressorreaktioner, som framkallas av stimuleringar, t.ex. genom att cerumen samlas i hörselgången eller i den aurikulära konka. Engel grupperar åtta reflexer, däribland gastroaurikulärt fenomen hos människan, aurikulärt fenomen hos människan, pulmonoaurikulärt fenomen hos människan, aurikulogenitalreflex hos katt, aurikulouterinreflex hos kvinnor, oculocardiacalreflex hos människan, Kalchschmidts reflex hos nötkreatur och hostaattack med halsbränna hos människan. Enligt de nationella standarderna för placeringen av aurikulära akupoints , är aurikulära akupoints som behandlar viscerala sjukdomar huvudsakligen placerade vid auricular concha (se figur 2). Kanske bildar ABVN en förbindelse mellan aurikeln och de autonoma regleringarna.
Aurikulära akupunkturpunkter som behandlar viscerala sjukdomar är huvudsakligen lokaliserade vid auricular concha.
3.3. Förhållandet mellan ABVN och solitära traktens kärna
Det anatomiska förhållandet mellan ABVN och solitära traktens kärna (NTS) har undersökts. Efter att ha applicerat pepparrotsperoxidas (HRP) på den centrala snittänden av ABVN hos katten sågs några märkta neuronala terminaler i de interstitiella, dorsala, dorsolaterala och kommissurala subkärnorna i NTS; några av dessa terminaler kan vara monosynaptiskt kopplade till neuronerna i den solitära kärnan som sänder sina axoner till visceromotoriska centra i hjärnstammen .
Den aurikulära concha är huvudsakligen innerverad av ABVN. Förhållandet mellan akupunkturstimulering vid auricular concha och NTS har också undersökts. I en djurstudie framkallade akupunkturstimulering vid auricular concha den hypoglykemiska effekten genom att aktivera eldningsaktiviteterna hos neuronerna i NTS . Man fann också att akupunkturliknande stimulering vid aurikulär akupunkt CO15 aktiverar de hjärtrelaterade neuronerna i NTS för att framkalla kardiovaskulär hämning, medan inaktivering av NTS med lokalbedövningsmedel minskade de kardiovaskulära hämmande reaktioner som framkallades av aurikulär akupunktur .
Nyligen har man föreslagit att bedöma vagusnervens funktion genom transkutan elektrisk stimulering av ABVN som innerverar delar av örat. Stimuleringen med 8 mA utfördes vid fem olika elektrodpositioner vid försökspersonens högra öra. En tydlig, reproducerbar vagus sensory evoked potential (VSEP) registrerades efter stimulering på insidan av tragus på höger öra, i stället för de andra stimuleringspositionerna vid lobulus auriculae, scapha, thecus antihelices superior och toppen av helixen. Det anses att kutana stimuli från denna region transporteras via aurikulärnerven till ganglion jugularis och därifrån med vagusnerven till medulla oblongata och till NTS . Även om andra regioner i aurikeln kan vara innerverade av en liten mängd innervation av ABVN, är den inre sidan av tragus en stor mängd innervation av ABVN för att förmedla VSEP.
3.4. Omfattande förbindelser mellan NTS med viscerala organ och andra hjärnstrukturer
NTS i hjärnstammen bär och tar emot viscerala primära afferenta signaler från en mängd olika viscerala regioner och organ. Neuroner som synapserar i NTS deltar i de autonoma reflexerna, med resultatet att reglera den autonoma funktionen. Utsignaler som går från NTS överförs till ett stort antal andra regioner i hjärnan, inklusive hypotalamus’ paraventrikulära kärna och amygdalas centrala kärna samt till andra kärnor i hjärnstammen (t.ex. det parabrachiala området och andra viscerala motoriska eller respiratoriska nätverk). Kanske kan omfattande förbindelser mellan NTS med viscerala organ och andra hjärnstrukturer förklara mekanismen för aurikulär akupunktur.
Därför föreslog vi ”auriculovagal afferent pathway” (AVAP); både det autonoma och det centrala nervsystemet skulle kunna modifieras av vagal stimulering av aurikulär akupunktur via projektioner från ABVN till NTS (se figur 3).
”Auriculovagal afferent pathway” (AVAP): Både det autonoma och det centrala nervsystemet kan modifieras av vagal stimulering i aurikeln via projektioner från ABVN vid den aurikulära konka till NTS (se figur 3). NTS: Nucleus of the solitary tract; DMN: dorsal motor nucleus of the vagus; AP: area postrema; RVM: rostral ventrolateral medulla; LC: locus coeruleus.
4. Förebyggande och behandling av sjukdomar via vagal reglering av aurikulär akupunktur
Vagusnervens kärnor i hjärnstammen har involverats som en av de tidigaste regionerna i den patofysiologiska processen för både Alzheimers och Parkinsons sjukdomar. Fjärrfältspotentialer från hjärnstammen efter transkutan stimulering av vagusnerven vid aurikeln har använts som en icke-invasiv metod för tidig diagnos av neurodegenerativa sjukdomar . Vi föreslår att det behövs ytterligare studier om huruvida aurikulär akupunktur spelar en roll i förebyggande och behandling av dessa neurodegenerativa sjukdomar via aktivering av de vagala kärnorna i hjärnstammen.
Vagusnervstimulering har godkänts av FDA som en alternativ behandling av neuropsykiatriska sjukdomar som epilepsi och depression. För att undvika nackdelarna med cervikal vagusnervstimulering har mindre invasiva metoder föreslagits, däribland transkutan vagusnervstimulering och elektrisk auricula-vagus-stimulering för att stimulera vagala afferenser. I en pilotstudie observerades en generell minskning av anfallsfrekvensen hos fem av sju patienter efter nio månaders elektrisk stimulering av ABVN. Man har också funnit att den elektriska stimuleringen av ABVN är säker och tolereras väl. Som en kompletterande metod föreslås också att aurikulär akupunktur kan dämpa epileptiska anfall genom att aktivera det parasympatiska nervsystemet.
5. Komplikationer vid aurikulär akupunktur
5.1. Kontrovers om specificiteten hos aurikulära akupunkturpunkter
I flera studier har man undersökt specificiteten hos aurikulära akupunkturpunkter. Delar av studierna är överens om konceptet att specifika områden i örat är relaterade till specifika områden i kroppen. Akupunktur vid CO15, men inte Stomach (CO4), gav depressor effekt på vaskulär hypertoni . Specificiteten hos akupunkturpunkten i örat identifieras också genom två kvantifierade undersökningar av de elektriska egenskaperna .
Det råder fortfarande oenighet om specificiteten hos den aurikulära akupunkten. Liknande mönster av kardiovaskulära och gastriska reaktioner kan framkallas av stimulering på olika områden i aurikeln, vilket inte stöder teorin om en mycket specifik funktionell karta i örat . Aurikulär akupunktur verkar vara effektiv vid rökstopp, men effekten är kanske inte beroende av var punkten är placerad .
5.2. Inkonsekventa resultat av studien av aurikulär akupunktur
Det finns inkonsekventa studieresultat i samband med behandlingseffekterna av aurikulär akupunktur, vilket kan vara relaterat till försökens utformning, kliniska observationsmått, mängden skenakupunktur och statistiska analyser . I kliniska studier var de flesta studier om klinisk observation av aurikulär akupunktur inte tillräckligt övertygande. Fler RCT-utvärderingar av effekten av aurikulär akupunktur bör utföras för att få objektiva och konsekventa resultat. Dessutom finns det nästan 200 aurikulära akupunkter i varje öra som representerar alla delar av kroppen och många funktionella områden. Det är inte lätt att lokalisera akupunkten exakt. I en klinisk prövning bör därför akupunkturoperatören vara välutbildad. I experimentella studier bör anatomiska och morfologiska studier av aurikulära akupunkturpunkter och neuroimagingstudier, t.ex. fMRI, om effekten av aurikulär akupunktur uppmuntras för att utreda mekanismen för aurikulär akupunktur.
Intressekonflikter
Det bör förstås att ingen av författarna har någon ekonomisk eller vetenskaplig intressekonflikt när det gäller den forskning som beskrivs i denna artikel.
Acknowledgments
Detta arbete stöddes av National Basic Research Program (973 Program, no. 2011CB505201), Beijing Natural Science Foundation (no. 7102120) och National Natural Science Foundation of China Research Grants (no. 30901931). Författarna är tacksamma mot Dr Jianghui Li för hennes läsning av artikeln.