Att hålla barn med tandställning kan förhindra återfall i klumpfot

Stort foto med tillstånd av Markell.

Mer än en tredjedel av Ponseti-korrigerade klumpfötter får återfall och kräver ytterligare behandling. Genom att göra en fullständig initial korrigering, säkerställa optimal komfort i tandställningen och uppmuntra föräldrarna att köpa in tandställningen på lång sikt minskar tandställningens bristande följsamhet, vilket är en viktig orsak till återfall.

av Barbara Boughton

Sedan 1980-talet har behandling av idiopatisk klumpfot med Ponseti-metoden blivit alltmer populär bland ortopedspecialister och kirurger på grund av metodens överlägsna resultat på lång sikt. Ponseti-metoden är minimalt invasiv eftersom den bygger på seriell gjutning, akilles tenotomi och stöd, och patienterna drabbas inte av de postoperativa och långsiktiga konsekvenser som är förknippade med en omfattande kirurgisk klumpfotslösning.

Enligt färska studier har klumpfotskirurgier bland barn yngre än 6 månader minskat med 6,7 % per år.1 Denna förändring beror främst på ökad användning av Ponseti-metoden, som är förknippad med bättre funktionella och biomekaniska resultat än mer invasiva kirurgiska protokoll.2

Sedan dess har studier rapporterat återfall i klumpfot så högt som 40 % med Ponseti-metoden.3 Även om forskning har visat att svårighetsgraden eller typen av klumpfotdeformitet kan orsaka återfall, har många studier framhävt att den starkaste prediktoren för återfall med Ponseti-metoden är bristande följsamhet till stöd. I själva verket är bristande följsamhet förknippat med en fem till 183 gånger större risk för återfall och behov av kirurgiska ingrepp.3,4

En rad studier har undersökt orsakerna till föräldrarnas bristande följsamhet till tandställning. Studier har visat att hudirritationer, praktiska problem med att sätta på tandställningen och ett barn som bråkar och gråter när det bär tandställning är betydande hinder för användning. Att inte förstå vikten av tandställning, att glömma eller förvirra instruktioner om användning av tandställning och bristande kontinuitet i den medicinska vården är också viktiga faktorer som kan förutsäga bristande följsamhet. Behandlingsregimen är en betydande – och ibland överväldigande – utmaning för föräldrarna, eftersom den innebär att barnet ska ha tandställning i minst 23 timmar i början och att bärtiden successivt minskas tills tandställningen endast bärs på natten och under sömnen.

Tandställningen måste också fortsätta i tre till fem år, och studier har visat att när barnet är tre år gammalt kan föräldrarna ofta inte längre övertyga barnet om att sova med tandställning.3 Svårigheter att införliva tandställningen i familjens sociala liv, avsaknad av ett tillräckligt stödsystem i hemmet samt språkliga och kulturella hinder kan också leda till bristande följsamhet, enligt nyare forskning.3,5

”Användning av tandställning kräver noggrann följsamhet från föräldrarnas sida under hela patientens barndom, och det kan kännas överväldigande”, säger Rachel Goldstein, MD, MPH, biträdande professor i barnortopedi vid Children’s Hospital i Los Angeles. Goldstein har studerat riskfaktorer för återfall – liksom bristande följsamhet – hos patienter med idiopatisk klumpfot som genomgår Ponseti-metoden.4

Foto med tillstånd av Markell.

Och om föräldrarnas bristande följsamhet helt och hållet beror på dessa utmaningar kan ifrågasättas, påpekade hon.

”Frågan som forskningen inte har svarat på är om barnen slutar att tolerera tandställningen och om föräldrarna slutar att sätta på den för att fötterna återkommer, eller om det är så att föräldrarnas bristande följsamhet leder till återkomsten”. Goldstein sade.

I flera studier har man noterat att intolerans mot tandställning kan bidra till att man inte följer reglerna. För att minska intolerans mot tandställning betonar de studier och kliniker som LER: Pediatrics har intervjuat vikten av att få en fullständig korrigering genom gjutning och tenotomi.3

”Gjutning och tenotomi måste korrigera både abduktion och dorsalflexion helt och hållet, så att fötterna sitter bekvämt i tandställningen”, säger Peter Smith, MD, barnortoped vid Shriner’s Hospital for Children och professor i ortopedisk kirurgi vid Rush University Medical Center, båda i Chicago. ”Att inte helt korrigera deformationen är ett vanligt misstag som kan leda till dålig följsamhet. Skorrar kan bara upprätthålla korrigeringen för att förhindra återfall – de korrigerar faktiskt inte klumpfotdeformiteten.”

Genom att sträva efter att uppnå 75° abduktion och 15° dorsalflexion med hjälp av gjutning och tenotomi och genom att ge föräldrarna noggrann utbildning har Shriner’s Hospital for Children uppnått en följsamhet på 90 % enligt Smiths uppskattning.

I granskningsartiklar har man lyft fram de svårigheter föräldrarna möter när de försöker använda skenor under en längre tid.3

”Det är inte så lätt att sätta en tandställning på ett barn varje dag. I början, under spädbarnstiden, är det inte så problematiskt att bära tandställning eftersom barnet sover för det mesta”, säger Jose Morcuende, MD, PhD, professor vid avdelningen för ortopedisk kirurgi och rehabilitering vid University of Iowa i Iowa City.

När barnet börjar gå och blir mer verbalt blir det dock mer medvetet om obehaget och det obekväma med tandställningen, säger Morcuende.

Föräldrar kan bli mindre följsamma när barnet börjar gå eftersom foten verkar ha återfått sin normala funktion när barnet blir mer aktivt, säger Lewis Zionts, MD, klinisk professor i ortopedi vid David Geffen School of Medicine vid University of California, Los Angeles.

Föräldrarna kan inte heller alltid skilja mellan obehag och smärta när barnet gråter, så de kan ta av sig tandställningen om de antar att den är smärtsam. Att ofta ta bort tandställningen med tiden kan öka risken för återfall; tandställningen blir svårare att applicera på rätt sätt, eftersom den inte längre passar barnets ben korrekt. Barnet upplever då ett ökat obehag när det bär tandställning och är mer benägen att bli kräsen eller klaga på att bära tandställningen – vilket skapar en ond cirkel som leder till återfall, säger Zionts.3

Forskning visar att det inte finns någon större skillnad mellan olika typer av tandställning när det gäller följsamhet.6 Experter menar dock att om man åtgärdar hudirritationer eller sår snabbt genom att justera tandställningens passform, använda en trycksadel eller sätta foten i gips om sår utvecklas kan man förbättra följsamheten.3 Rödhet eller hudirritation runt ankeln drabbar cirka 30-40 procent av de patienter som behandlas med Ponseti-metoden, uppskattade Morcuende – ofta

på grund av att tandställningen inte sitter tillräckligt tätt och att foten kan röra sig upp och ner i den. Ändå är riktiga sår eller sår ovanliga, och de flesta hudproblem är osannolika efter den första månaden om föräldern använder tandställningen på rätt sätt, tillade han.

”Allvarliga hudproblem med tandställning är sällsynta och är nästan alltid förknippade med att man drar banden för hårt”, sade John Herzenberg, MD, chef för barnortopedi vid Sinai Hospital i Baltimore och klinisk professor i ortopedi vid University of Maryland Medical School i Baltimore. ”Dessa problem kan i allmänhet lösas framgångsrikt genom att utbilda föräldrarna om hur man korrekt applicerar skorna på tandställningen”, tillade han.

För att uppnå följsamhet, säger experterna, är det avgörande för läkare att engagera föräldrarna med utbildningsstrategier, inklusive detaljerade instruktioner och kontinuerlig utbildning över tid om hur man bär tandställning, och fortsätta att betona för dem vikten av tandställning.

Foto med tillstånd av MD Orthopaedics.

”Föräldrarna måste förstå mekanismen bakom tandställning och de måste köpa in sig i behandlingen”, säger Morcuende. ”Läkaren måste hela tiden förstärka konceptet att tandställning är avgörande för barnets återhämtning och tala om för föräldrarna att utan tandställning kan barnet behöva gå tillbaka till gipsning eller operation.”

Det är dock inte bara föräldrarna som har en viktig roll att spela när det gäller att hålla sig till tandställningen. Läkare måste vara hängivna utbildare och kunniga om det tidsåtgång som krävs för att förhindra återfall med tandställning.

”Läkaren måste vara hundraprocentigt övertygad om att tandställningen bör bäras under flera år”, säger Morcuende.

Tre till fem års tandställning rekommenderas generellt sett, men Morcuendes forskning visar att många ortopediska kirurger anser att man kan avbryta den efter två till tre år. En nyligen genomförd undersökning av Morcuende och kollegor bland 321 medlemmar i Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA) visade att 23 procent rekommenderade tandställning i endast två år och 32,6 procent rekommenderade tandställning i tre år. Forskarna kommer att presentera undersökningsresultaten vid POSNA-mötet i april 2016 i Indianapolis, IN.7 En liknande undersökning av 323 POSNA-medlemmar som publicerades 2012 av Morcuende m.fl. avslöjade att bland patienter med klumpfot som genomgick Ponseti-metoden användes tandställning i genomsnitt i 33 månader.8

Morcuende berättade för LER: Pediatrics att hans grupps senaste forskning, baserad på en nationell databas med sjukhusinläggningar av barn, visar att andelen kirurgiska klumpfotskorrigeringar efter att barn är ett år gamla har ökat något från 1997 till 2012. (Denna forskning har ännu inte publicerats eller presenterats.) Om Ponseti-behandlingen inleds vid 26 veckors ålder, vilket rekommenderas,3,9 bör gjutning och de första tre månadernas 23-timmars stagning vara avslutade i god tid innan barnet fyller ett år.

”Läkare gör ett bra jobb med att korrigera missbildningen med Ponseti-metoden före ett års ålder, men efter det utför de operationer som är onödiga”, sade Morcuende. ”Den ökade andelen operationer efter ett års ålder representerar misslyckandet med att hålla fast vid stagningen och pekar ut att läkarna måste förstå värdet av stagning under tillräckligt lång tid.”

Foto med artighet av MD Orthopaedics.

Experter rekommenderar att läkarna förklarar betydelsen av stagning vid det första besöket – till och med före gjutning. Vid varje klinikbesök bör läkaren betona den avgörande roll som stagningen spelar för att uppnå ett lyckat resultat och varför den bidrar till att undvika återfall och korrigerande kirurgi. De flesta kliniker som LER Pediatrics intervjuade sade att de ger föräldrarna muntliga instruktioner om tandställning innan föräldrarna får tandställningen. Föräldrarna övar också på att applicera ett exempel på en tandställning eller patientens faktiska tandställning på en stor nallebjörn eller docka under överinseende av en sjuksköterska eller medicinsk assistent.

”Att använda en docka är mindre distraherande under en tjugo minuter lång övningssession , eftersom en docka inte kommer att klaga eller gråta”, säger Morcuende.

När tandställningen är klar kommer föräldrarna att bli ombedda att applicera och ta bort tandställningen från barnet på kliniken och under övervakning för att se till att de är bekväma med den och använder rätt teknik, sade Smith.

En genomgång av Zionts och kollegor visade att användning av skriftliga instruktioner som är skräddarsydda för föräldrarnas utbildningsnivå samt förklarande videoklipp som föräldrarna kan ta med sig hem kan bidra till att förbättra följsamheten.3 De flesta experter rekommenderar att tryckt patientutbildningsmaterial ska vara skrivet på eller under en läsnivå på sjätte klass (se ”Hälsolitteracitet”: Utmaningen att göra klinisk information tillgänglig för patienter”, LER, september 2015, sidan 18). Studier har visat att ångest försämrar minnet, och bristande följsamhet har kopplats till missförstådda eller glömda instruktioner.3,10 Så, påpekade Zionts, läkare bör uppmana föräldrarna att ställa frågor under instruktionstillfällena.

Läkare bör dessutom uppmana föräldrarna att ringa eller besöka kliniken om de stöter på några svårigheter, särskilt om de stöter på hudirritation eller smärta relaterad till tandställning. Zionts rekommenderar också att en sjuksköterska på kliniken ringer föräldrarna dagen efter att de har fått tandställning för att försäkra sig om att de inte har några problem. De flesta kliniker som intervjuades för den här artikeln följer också patienten med klinikbesök varje vecka tills de är säkra på att barnet tolererar tandställningen.

Och även om patienterna kommer att ses mindre ofta efter den inledande anpassningsperioden – med besök vanligtvis var sjätte månad – är det viktigt att fortsätta att bedöma följsamheten genom att fråga föräldrarna om hur länge tandställningen bärs. Läkare bör också sträva efter att fortsätta att utbilda föräldrarna och diskutera eventuella svårigheter, säger Zionts.

”Det är viktigt att ta upp och försöka lösa eventuella problem som har uppstått, särskilt efter att barnet börjar gå. När barnet börjar gå och föräldrarna ser att foten är korrigerad tenderar användningen av tandställning att avta, enligt min kliniska erfarenhet”, sade han.

Zionts och andra experter sade också att läkare bör undvika att vara dömande när de diskuterar bristande följsamhet med föräldrar som inte använder tandställningen.

”Det finns hinder för följsamhet som ligger utanför föräldrarnas kontroll, bland annat ekonomiska problem och transportsvårigheter som påverkar barnomsorgen eller missade möten”, sade Herzenberg. ”Det är värt att erkänna och ha förståelse för de svårigheter som föräldrarna står inför och arbeta för att minska eventuella hinder. Det hjälper inte att vara nedvärderande och kritisk – det uppmuntrar inte till följsamhet.”

Föräldrastödgrupper, inklusive webbaserade grupper som ”nosurgery4clubfoot” på yahoo.com, gör det möjligt för föräldrar att få uppmuntran från och beklaga sig med sina kamrater. Rachel Goldstein sätter ibland föräldrar som är nya med hängslen i kontakt med andra som har kommit längre i behandlingsprocessen. På så sätt får föräldrar med mindre erfarenhet av tandställning mer realistiska förväntningar på behandlingen och kan få insikt i hur man löser praktiska problem, säger hon.

En av föräldrarna i Goldsteins praktik upptäckte till exempel att deras barn regelbundet slog tandställningen mot väggen och spjälsängen för att uttrycka sin frustration över att den var så obekväm. Andra föräldrar som hade upplevt samma problem kunde råda dem att täcka tandställningen med en handduk för att minimera skador på tandställningen eller spjälsängen och motstå frestelsen att ta bort tandställningen.

”Det här är den typ av problem som jag som läkare inte kunde förutse, och jag skulle förmodligen inte få höra talas om det vid ett klinikbesök en gång i veckan”, sade Goldstein. ”Genom att ta kontakt med andra föräldrar, som har praktiska lösningar på de problem de stöter på, är det lättare för föräldrarna att följa reglerna.”

Barbara Boughton är frilansskribent i San Francisco Bay Area.