Att förstå sjukförsäkring

Sjukförsäkring är en av de viktigaste investeringarna vi någonsin gör. Sjukdomar, skador och andra medicinska motgångar kan bli astronomiskt dyra om sjukhusbesök, operationer eller andra allvarliga åtgärder krävs; att ha en sjukförsäkring är det enda sättet att se till att vi inte behöver betala dessa akuta medicinska kostnader ur egen ficka.

Sedan 2012 var enligt Kaiser Family Foundation mer än 47 miljoner icke-äldre amerikaner – ungefär 15 procent av landets befolkning – oförsäkrade. Dessa personer betalade ungefär en tredjedel av sina sjukvårdskostnader ur egen ficka och stod inför högre räkningar än de som hade sjukförsäkring. Enligt en artikel från CNBC från 2013 drabbades mer än 2 miljoner invånare i USA av konkurser som berodde på höga medicinska räkningar det året. Becker Hospital CFO konstaterar att enbart sjukhusvistelser genererade kostnader på 387,3 miljarder dollar 2011, vilket i genomsnitt motsvarade ungefär 10 000 dollar per besök.

För att få rätt täckningsnivå måste du förstå hur sjukförsäkringen fungerar. Den här artikeln utforskar några av de grundläggande begrepp som styr sjukförsäkringsbranschen, samt några av de vanligaste källorna till sjukförsäkring. Vårt mål är att lätta på bördan när du lär dig mer om sjukförsäkringsalternativ och undersöker olika försäkringar.

För vi börjar, en kort ansvarsfriskrivning: Den här artikeln är avsedd att informera läsarna om den grundläggande terminologin och standardbestämmelserna för sjukförsäkringsplaner i USA. Kontakta en licensierad sjukförsäkringsagent eller ett sjukförsäkringsbolag direkt för detaljerad information om individuella/familjeplaner innan du tecknar en försäkring.

Glossar

Låt oss börja med några viktiga definitioner. Att förstå viktig terminologi som rör sjukförsäkring är det första steget för att få en kostnadseffektiv försäkringsplan som tillgodoser alla dina individuella eller familjens behov.

Premie: Det belopp som du betalar till ditt försäkringsbolag för sjukförsäkring varje månad eller år.
Självrisken: Det belopp som du betalar till ditt försäkringsbolag för sjukförsäkring varje månad eller år.
Självrisken: Det belopp som du måste betala ur egen ficka innan försäkringen börjar gälla. Självrisken är vanligtvis fastställd till avrundade belopp (t.ex. 500 dollar eller 1 000 dollar). Typiskt sett gäller att ju lägre premie desto högre självrisk.
Medförsäkring: Det belopp som du är skyldig en vårdgivare när självrisken har betalats. Medförsäkringen är vanligtvis en förutbestämd procentandel av den totala räkningen. Om försäkringens medförsäkring är satt till 15 % och räkningen uppgår till 100 dollar är försäkringstagaren skyldig 15 dollar i medförsäkring.
Medbetalning: Denna typ av försäkringsplan liknar medförsäkringen, men med ett viktigt undantag: i stället för att vänta tills självrisken har betalats ut måste man göra sin egenavgift vid tidpunkten för tjänsten. Oftast är egenavgifterna standardiserade av din försäkring, vilket innebär att du betalar samma 30 dollar varje gång du träffar en läkare, eller samma 50 dollar varje gång du träffar en specialist.
Maximalt belopp som får betalas: Det belopp som du betalar för självrisker och medförsäkringsavgifter inom ett visst år innan försäkringsbolaget börjar betala för alla täckta kostnader.
Inom nätverket: Denna term avser läkare och medicinska inrättningar som levererar patienttjänster som omfattas av försäkringsplanen. Leverantörer inom nätverket är i allmänhet det billigaste alternativet för försäkringstagarna. Försäkringsbolagen har vanligtvis förhandlat fram lägre priser med leverantörer inom nätverket.
Utanför nätverket: Denna term avser läkare och medicinska inrättningar som inte omfattas av din försäkringsplan. Tjänster från leverantörer utanför nätverket är vanligtvis dyrare än de som tillhandahålls av leverantörer inom nätverket. Detta beror på att leverantörer utanför nätverket inte har förhandlat fram lägre priser med ditt försäkringsbolag.
Befintligt tillstånd: Varje kronisk sjukdom, funktionsnedsättning eller annat tillstånd som du har vid ansökningstillfället. I vissa fall leder symtom eller pågående behandlingar som är relaterade till redan existerande tillstånd till att premierna blir högre än vanligt.
Väntetid: Många arbetsgivarstödda försäkringsplaner kräver en period på 90 dagar innan anställda kan anmäla sig till deras försäkringsplaner.
Inskrivningsperiod/öppen inskrivning: Det tidsfönster under vilket du kan ansöka om sjukförsäkring eller ändra en plan för att inkludera din make/maka och/eller dina barn. Försäkringstagare kan inte justera sin plan förrän vid nästa öppna inskrivning om de inte råkar ut för en kvalificerande livshändelse. Dessa inkluderar äktenskap, skilsmässa, födelse av ett barn, förändringar i individens/hushållets inkomst eller flyttning av bostaden mellan stater.
Dubbel täckning: Handlingen att upprätthålla en hälsoplan med mer än en försäkringsgivare. Många gifta personer får t.ex. skydd från både sin arbetsgivare och sin makes arbetsgivare. Andra kan välja att få individuell täckning från mer än en försäkringsgivare.
Samordning av förmåner: Denna process tillämpas av personer som har två eller flera befintliga försäkringar för att säkerställa att deras förmånstagare inte får mer än den kombinerade maximala utbetalningen för planerna.
Fortsatt täckning: Detta är i huvudsak en förlängning av försäkringsskyddet som erbjuds personer som inte längre omfattas av en viss plan; det gäller oftast tidigare anställda och pensionärer i företag som erbjuder anställdas skydd. COBRA-förmåner (se avsnittet om grupptäckning nedan) är kvalificerade som fortsatt täckning.
Hänvisning: Ett officiellt meddelande från en kvalificerad läkare till en försäkringsgivare som rekommenderar specialistbehandling för en nuvarande försäkringstagare.

Var kan du få täckning?

I USA faller alla sjukförsäkringsalternativ in i en av två allmänna kategorier. Du kan få ett individuellt skydd för dig själv och/eller din familj genom att vända dig direkt till försäkringsbolagen eller få ett gruppskydd som berättigad anställd eller student. I och med Affordable Care Act har parametrarna och bestämmelserna för båda typerna av försäkringar ändrats avsevärt.

Individuell täckning: Historiskt sett har kostnaderna och tillgången till individuell täckning varit mycket varierande. Tack vare ACA måste individuella sjukförsäkringsplaner nu täcka dig oavsett befintliga tillstånd eller hälsoproblem. Med denna typ av täckning får försäkringstagarna välja sina egna läkare (oavsett ”nätverk”). Du kan välja tre täckningsvägar:

Aktörer inom ACA healthcare exchange
Aktörer utanför ACA healthcare exchange
Policys som ger kortsiktig täckning

Aktörer INOM ACA healthcare exchange: Obama-administrationen har skapat ACA Healthcare Exchange för att fungera som en online-marknadsplats för enskilda köpare av sjukförsäkringar. Exchange listar olika täckningsalternativ som faller in i en av följande fem kategorier (alla procentsatser som anges nedan är medelvärden):

Brons: Försäkringstagarna betalar 40 % medförsäkring, planerna betalar 60 %
Silver: Försäkringstagare betalar 30 % medförsäkring, planerna betalar 70 %
Guld: Försäkringstagare betalar 20 % medförsäkring, försäkringar betalar 80 %
Platina: Försäkringstagare betalar 10 % medförsäkring, planerna betalar 90 %
Katastrof: Försäkringstagare betalar 40 % eller mer i medförsäkring, planerna betalar 60 % eller mindre. Detta alternativ är i allmänhet endast tillgängligt för män och kvinnor under 30 år eller för dem som är berättigade till ett undantag för svåra omständigheter. Undantag kan beviljas personer som får försäkringsskydd i nio månader eller mer av året (men inte hela året), amerikanska medborgare som bor utomlands och andra personer som uppfyller kriterierna.

Generellt sett är Gold- och Platinum-planerna det mest kostnadseffektiva alternativet för personer som kräver täta läkarbesök eller regelbundna recept. Silver-, brons- och katastrofplaner är mer lämpliga för personer som kanske har lägre risk och som inte behöver frekventa läkarbesök.

Bemärk att den första öppna registreringsperioden för ACA Healthcare Exchange-planer avslutades den 31 mars 2014, varefter personer endast kan köpa täckning om de drabbas av en kvalificerande livshändelse. Abonnenter kan också anmäla sig under nästa öppna anmälningsperiod. För 2015 års täckning är öppen registrering den 15 november – 15 februari.

Avtalsgivare UTANFÖR ACA Healthcare Exchange: Enligt ACA måste personer som inte får grupptäckning ansöka om en individuell plan, annars får de en straffavgift som ökar stegvis för varje år de förblir oförsäkrade. Personer som söker skydd är dock inte skyldiga att använda ACA Healthcare Exchange och kan välja att köpa en plan från försäkringsbolag som inte är listade på webbplatsen. Exchange är utformat för att förenkla processen att välja en försäkringsplan.

Om en individ väljer att handla en hälsoplan inom eller utanför Exchange bör i slutändan bero på hans eller hennes årsinkomst. Personer som tjänar 400 % av den federala fattigdomsgränsen (ungefär 46 000 dollar per år för enskilda personer eller 94 000 dollar per år för hushåll med fyra personer) eller mindre kan ha rätt till en skattesubvention som hjälper dem att betala för sin försäkring. Detta alternativ är endast tillgängligt genom planer som är listade på börsen; planer utanför börsen ger ingen sådan skatteförmån. Å andra sidan kan personer som tjänar mer än 46 000 dollar per år (vilket gör att de inte är berättigade till subventionen) hitta en billigare sjukförsäkringsplan utanför marknaden.

De som väljer att söka efter planer utanför marknaden uppmuntras att göra det med hjälp av en försäkringsmäklare. Mäklare hjälper dig att hitta en hälsoplan som uppfyller dina kriterier, deras tjänster är gratis eftersom de tjänar provision direkt från försäkringsbolagen på sålda planer.

Kortsiktig täckning: Detta alternativ (även kallat ”gap policy”) är avsett för personer som är oförsäkrade och/eller väntar på att deras individuella/gruppskydd ska börja gälla. Detta är ett kostnadseffektivt alternativ för enskilda personer: på eHealthInsurance marketplace finns priser för korttidsförsäkringar som börjar på 85 cent per dag. Kortsiktig täckning uppfyller dock inte kraven i ACA i de flesta fall, och försäkringstagare som inte skaffar sig en mer stabil täckning kommer att straffas för att de inte har anmält sig.
Grupptäckning: Till skillnad från en individuell täckningsplan, som kräver att försäkringstagaren betalar hela premien, delas premierna för en grupptäckningsplan mellan förmånstagare och den institution som underlättar grupptäckningen (dvs. ett företag eller universitet). Innehavare av grupptäckningsförsäkringar är bundna till ett läkarnätverk, men de kan inte nekas täckning på grund av redan existerande sjukdomar.
Arbetsgivarstödd täckning: Arbetsgivarna betalar vanligen mer än 50 % av månadspremien och kan också stödja premierna för de anställda anhöriga (t.ex. makar och barn). Precis som det finns subventioner tillgängliga för individer som skaffar sig en försäkring genom ACA Exchange kan företagare ha rätt till skatteförmåner för att tillhandahålla grupptäckning.

Vid jämförelse med individuell täckning tenderar grupptäckningsplaner att vara mycket billigare för försäkringstagarna eftersom arbetsgivarna står för den största delen av premien. Anställda kan välja att köpa sjukförsäkring inom eller utanför ACA Exchange i stället för att skaffa en arbetsgivarstödd plan, men i allmänhet är grupptäckning det mest kostnadseffektiva alternativet. Ett anmärkningsvärt undantag kan vara för personer som betalar regelbundna besök hos en specialist som klassificeras som utanför nätverket, eller de som behöver receptbelagda läkemedel som inte täcks av arbetsgivarplanen.

COBRA: Enligt Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) kan anställda som förlorar sin grupptäckning under vissa omständigheter få fortsatt täckning under en viss tidsperiod. Dessa planer kan vara dyrare än korttidsplaner eller individuella planer eftersom abonnenterna måste betala hela premien. Följande omständigheter kan vara kvalificerande:
- Individen som avskedas/avskedas eller som frivilligt slutar sitt arbete (anställda kan inte kvalificera sig om de har sagts upp på grund av ”grovt tjänstefel”)
- Individen vars arbetstid minskas till den grad att det påverkar tillgängligheten till täckningen
- Individen som övergår från ett arbete till ett annat
- Dödsfall, skilsmässa och andra livshändelser

Förstå dina planalternativ

När du har bestämt vilken typ av täckning som uppfyller dina individuella eller familjens behov måste du välja en lämplig planstruktur. Denna process kan vara förvirrande, eftersom det finns en betydande överlappning mellan olika planer, liksom en avsevärd mängd ”finstilt” som hör till varje alternativ. I följande avsnitt diskuteras några av de vanligaste sjukförsäkringsstrukturerna som är tillgängliga för invånare i USA.

HMO (Health Maintenance Organization):
- En HMO är en organisation som kräver att försäkringstagarna väljer en primärvårdsläkare (PCP) och sedan endast får behandling och vård från läkare och specialister inom det etablerade leverantörsnätverket.
- PPCP:n är ansvarig för att samordna försäkringstagarens behandling och vårdtjänster. Planinnehavare måste få en remiss för de flesta specialistvårdstjänster.
- Besök hos en läkare eller specialist som inte utsetts av PCP kan resultera i att man måste betala alla kostnader ur egen ficka.
- En HMO-plan rekommenderas i allmänhet för dem som inte har några redan existerande tillstånd som kräver en annan läkare eller specialist än den utsedda PCP:n.
EPO (Exclusive Provider Organizations):
- En EPO liknar en HMO, men med en viktig skillnad: en privatläkare behöver inte utses.
- Istället är försäkringstagarna bundna till ett nätverk av läkare och specialister.
- Om man går utanför nätverket får man högre kostnader, men försäkringstagaren är inte bunden av rekommendationerna från en privatläkare.
PPO (Preferred Provider Organization):
- PPO är nästan identisk med EPO. Den enda stora skillnaden gäller de kostnader som uppstår vid besök hos leverantörer utanför nätverket.
- PPO täcker dessa besök i högre grad än besök hos leverantörer inom nätverket, medan EPO inte alls täcker besök hos leverantörer utanför nätverket.
- Om du behöver regelbundna besök hos läkare eller specialister utanför din planens nätverk har du störst nytta av en PPO.
POS (Point of Service Plans):
- En PCP måste utses i en POS-plan, vilket innebär att du endast får besöka andra läkare eller specialister efter att ha fått en remiss från dina läkare.
- Du kan också få en remiss från din läkare för att besöka läkare utanför det etablerade nätverket.
- Uppgifterna är vanligtvis högre, men de som behöver regelbundna besök hos läkare och specialister utanför nätverket får ändå en viss täckning.
HSA (Health Savings Account):
- Om du är försäkrad enligt en plan med hög självrisk kan du kanske öppna ett HSA, ett konto som enbart används för att spara pengar som används för framtida sjukvårdskostnader.
- Pengar som delas ut från en HSA och som används för sjukvårdskostnader för kontoinnehavaren eller dennes anhöriga är inte skattepliktiga
- Utbetalda pengar som inte används för sjukvårdskostnader måste inkluderas som en del av din bruttoinkomst i din skattedeklaration och kan bli föremål för en ytterligare skattepåföljd på 20 %.
- Efter 65 års ålder kan kontoinnehavare ta ut alla medel på kontot utan skattepåföljd.
HRA (Health Reimbursement Arrangements):
- HRA är ett sparkonto som uteslutande används för att generera medel för sjukvårdskostnader.
- Till skillnad från HSA måste en HRA köpas och underhållas av en arbetsgivare för din räkning.
- Om och när HRA-medel betalas ut är du skyldig att deklarera beloppet på din skattedeklaration så länge pengarna används för sjukvårdskostnader.
- Förmågan att få tillgång till en HRA är helt och hållet upp till din arbetsgivare, som också är ansvarig för att fastställa fondens bidragsbegränsning.
- Arbetsgivaren kan inte sänka din lön för att bidra till HRA, och egenföretagare kan inte erhålla en HRA.
FSA (Flexible-Spending Account):
- En FSA liknar en HRA eftersom båda är skattemässigt fördelaktiga sparkonton som inrättats av din arbetsgivare.
- Med en FSA är det dock du – inte din arbetsgivare – som tekniskt sett äger kontot och gör regelbundna inbetalningar via löneavdrag.
- Likt ett HSA är bidragen till ett FSA inte beskattningsbara; de årliga bidragen får inte överstiga 2 500 dollar.
- FSA-pengar kan i allmänhet användas för att täcka ett bredare spektrum av medicinska utgifter och mediciner än HSA- eller HRA-pengar.
- FSA:s är vanligtvis en typ av konto av typen ”use it or lose it”. Kontoinnehavare måste använda fonden så länge den är aktiv. Nya ändringar gör det dock möjligt för arbetsgivare att ändra sina planer så att anställda kan överföra upp till 500 dollar av en outnyttjad fond till nästa planår utan att förlora det maximala FSA-bidraget.
Katastrofhälsoförsäkring:
- I denna typ av plan tilldelas du tre täckta primärvårdsbesök per år.
- Premien är i allmänhet lägre än andra planer som ger fler förmåner, men självrisker och medförsäkringar i katastrofplaner tenderar också att vara relativt höga.
- Katastrofplaner uppfyller (i regel) inte standardkraven för hälsoplaner som införs av ACA.
- Endast vuxna under 30 år och de som erhåller ett ”hardship exemption” från marknadsplatsens individuella och arbetsgivarsponsrade hälsoplaner är berättigade till katastrofskydd.

Finansiella överväganden innan du väljer en plan

I slutändan bör den hälsoplan du väljer vara det alternativ som bäst passar dina individuella och familjens behov. Här är några faktorer att ta hänsyn till:

Sjukvårdsförmåner

Ideellt sett gör din plan det möjligt för dig att få medicinsk behandling närhelst det behövs. Vissa försäkringsbolag sätter ett tak för ditt årliga antal primärvårdsbesök, medan andra är mer eftertänksamma och låter dig boka in så många möten som du anser vara nödvändiga. Innan du registrerar dig i en ny plan är det viktigt att fastställa om det finns några begränsningar när det gäller primärvårdsbesök och i så fall exakt hur många läkarbesök du får göra.

Kostnader

Är du en allmänt frisk person som nöjer sig med att besöka läkaren för en årlig kontroll? Då kan en plan med hög självrisk och låg premie vara ditt mest kostnadseffektiva alternativ.

Har du ett befintligt tillstånd som kräver en stor mängd behandling, terapi och/eller förskrivna mediciner? Om så är fallet vill du förmodligen ha en plan med låg självrisk; du betalar högre månadsavgifter, men sparar mer pengar på utlägg i det långa loppet.

Läkare och specialister

Om det är avgörande för din hälsovård att behålla din nuvarande läkare eller specialist måste du undersöka den framtida täckningen med avseende på läkarens nätverk, samt kostnaderna för att besöka en läkare utanför nätverket. Ett annat övervägande är om planen kräver en PCP eller inte, och om du får utse din betrodda läkare som din PCP om denna typ av mandat finns på plats.

Att ytterligare resurser

Vi hoppas att den här guiden till sjukförsäkringar har varit informativ. Om du vill veta mer om individuella och kollektiva försäkringsalternativ kan du besöka följande resurser.

HealthCare.gov: Den federala regeringens officiella webbplats för sjukförsäkringsskydd gör det möjligt för besökare att undersöka och ansöka om olika planer och lära sig mer om hur ACA gäller för olika individer och organisationer (t.ex. småföretagare).
Att få täckning utanför marknaden – PlanFinder: Här kan du läsa mer om hur ACA gäller för olika individer och organisationer: Det här verktyget gör det möjligt för användarna att söka efter planer som inte ingår i ACA Healthcare Exchange.
Obamacare Metal Plans: Obamacare Metal Plans: Det här verktyget gör det möjligt för användarna att söka efter planer som inte ingår i ACA Healthcare Exchange: Dessa beskrivningar av alla fyra ”metallplaner” som är tillgängliga genom ACA innehåller tabeller med uppgifter om självrisker, premier, medförsäkringar och andra ekonomiska faktorer som de som vill köpa en sjukförsäkring bör ta hänsyn till.
eHealthInsurance: Detta är ett verktyg som gör det möjligt för alla som vill ha en sjukförsäkring att köpa en sjukförsäkring att använda sig av: En nationell marknadsplats som listar priser för olika försäkringsplaner samt definitioner av viktiga termer och förklaringar av olika sjukförsäkringsalternativ.
NCS Glossary of Employee Benefit Terms: NCS Glossary of Employee Benefit Terms: NCS Glossary of Employee Benefit Terms: Denna alfabetiserade ordlista från Bureau of Labor Statistics, som sammanställdes i juli 2012, innehåller många viktiga termer om sjukförsäkring (s. 11-15).