ATrain Education

En mängd olika icke-opioida analgetika finns tillgängliga för behandling och hantering av smärta. Var och en har en unik profil och skiljer sig åt när det gäller insjuknande, toppverkan, verkningstid och biverkningar. Ett multimodalt tillvägagångssätt (balanserad analgesi), som innefattar icke-opioider, adjuvanta läkemedel och opioider, rekommenderas.

Non-opioida analgetika

En lämplig användning av analgetika – rätt läkemedel vid rätt intervall – ger god smärtlindring för de flesta patienter. Det finns dussintals, till och med mängder av läkemedel som kan användas beroende på de kliniska omständigheterna. För patienter som behöver ”brett effektiv analgesi” kan icke-opioida metoder erbjuda övergripande säkerhet och effektivitet jämfört med opioida analgetika. I stället för att omedelbart övergå till opioider bör en kliniker överväga om icke-opioida metoder kan vara lämpliga (Thomas, 2013).

Nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel

Nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är läkemedel med antiinflammatoriska, smärtstillande och febernedsättande egenskaper; de är bland de mest använda läkemedlen i världen. De används för att minska kort- och långvarig smärta, minska stelhet och förbättra funktionen hos patienter med akuta och kroniska tillstånd som artrit, huvudvärk, dysmenorré och postoperativ smärta. Aspirin, den första NSAID, utvecklades 1897.

NSAID – icke-selektiva NSAID, cyklooxygenas 2-hämmare (coxibs) och halvselektiva NSAID – förskrivs oftast för att lindra smärta och inflammation. De fungerar genom att hämma cyklooxygenas (COX)-enzymer från att tillverka prostaglandiner, varav vissa orsakar smärta och inflammation. Eftersom vissa prostaglandiner skyddar magslemhinnan från magsyran som hjälper till att smälta maten kan NSAID orsaka gastrointestinala (GI) komplikationer. En historia av tidigare gastrointestinala symtom eller blödningar, förekomsten av andra riskfaktorer såsom stigande ålder, högre doser av NSAID, varaktigheten av NSAID-användning och patientens skröplighet ökar alla risken för skador på övre gastrointestinala system och påföljande blödningar (Simon, 2013).

NSAID:er kan klassificeras enligt deras verkningsmekanism. Icke-selektiva NSAID som ibuprofen och naproxen hämmar både enzymerna COX-1 och COX-2. Coxibs som celecoxib (Celebrex) och rofecoxib* är utformade för att selektivt hämma COX-2-enzymer.

*Rofecoxib (Vioxx) har dragits tillbaka från marknaden.

Semi-selektiva NSAID – indometacin (Indocin), meloxicam (Mobic) och diklofenak (Voltaren) – har en högre affinitet för COX-2 men tenderar att hämma COX-1-vägen också (Ghosh et al, 2015). COX-selektivitet är en av de avgörande faktorerna att ta hänsyn till när man ger NSAID till en patient.

En metaanalys av mer än 700 studier som involverade användningen av vissa NSAID mot smärta genomfördes av The Coxib and Traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. Forskarna tittade på risken för större kärlhändelser, större hjärthändelser och övre gastrointestinala komplikationer vid långvarig användning av höga doser av vissa NSAID-preparat. Oro för de möjliga hjärtriskerna med NSAID, av vilka många har funnits på marknaden i flera decennier, uppstod efter att randomiserade studier visade att coxibs ökade risken för hjärtinfarkt (MRC, 2013).

Diclofenak (Voltaren) är det medel som för närvarande används och som är mest förknippat med en ökad risk för kardiovaskulära händelser: en 40-60 % högre relativ risk för allvarliga kardiovaskulära händelser jämfört med icke-användning av NSAID har rapporterats. Detta är en hastighet som motsvarar eller möjligen är högre än för rofecoxib (Vioxx), som nu dragits tillbaka från marknaden (McGettigan & Henry, 2013).

Däremot har ett annat traditionellt NSAID, naproxen, befunnits vara relativt godartat, med en kardiovaskulär risk som observerades vara neutral eller mycket lägre än för diklofenak (McGettigan & Henry, 2013). CNT Collaboration-rapporten angav att naproxen kan vara säkrare för patienter med kardiovaskulär risk, men att det är ett av de sämsta NSAID-läkemedlen när det gäller risken för en större gastrointestinala komplikation (Simon, 2015).

Oavsett deras verkningsmekanism har långvarig exponering av någon klass av NSAID-läkemedel visats ha potentiella negativa kardiovaskulära effekter hos patienter med eller utan redan befintliga kardiovaskulära sjukdomar, beroende på varaktighet och dosering av dessa läkemedel. Patienter med redan existerande kardiovaskulära tillstånd såsom kranskärlssjukdom, hypertoni och anamnes på stroke löper störst risk för kardiovaskulära händelser efter att ha tagit NSAID. Patienter som nyligen genomgått en kardiovaskulär bypassoperation rekommenderas att inte ta NSAID på grund av hög risk för hjärtinfarkt (Ghosh et al., 2015).

NSAID-riktlinjer har upprättats för att öka läkares medvetenhet om de komplikationer som är förknippade med NSAID-användning, men vissa läkare känner inte till eller följer inte dessa riktlinjer (Taylor et al., 2012). I en nyligen genomförd undersökning av läkare identifierades sex stora hinder som påverkade deras användning av etablerade NSAID-riktlinjer:

1. Misslyckad kännedom om riktlinjerna
2. Förstått begränsad giltighet av riktlinjerna
3. Begränsad tillämplighet av riktlinjerna på specifika patientpopulationer
4. Klinisk tröghet
5. Anekdotiska erfarenheter
6. Kliniska heuristiker (erfarenhetsbaserad problemlösning, inlärning genom att pröva och göra fel i stället för att följa en på förhand etablerad formel) (Taylor et al., 2012)

Acetaminofen

Acetaminofen, den aktiva beståndsdelen i Tylenol, är även känd som paracetamol och N-acetyl-p-aminofenol (APAP) och har marknadsförts i USA som ett receptfritt febernedsättande och smärtstillande medel sedan 1953. Det är allmänt tillgängligt i en mängd olika styrkor och formuleringar för barn och vuxna som en produkt med en enda ingrediens.

Acetaminofen har använts kliniskt i årtionden, men dess verkningsmekanism är inte helt klarlagd. Det antas hämma cyklooxygenaser både centralt och perifert. Forskare har föreslagit att inhiberingen av cyklooxygenas i hjärnan är ansvarig för den febernedsättande effekten av paracetamol, vilket tyder på en central verkningsmekanism. Vissa har föreslagit att paracetamol ska klassificeras som en atypisk NSAID (Chavez et al., 2015).

Till samma tid har forskning visat att paracetamol är en prodrug* och indikerar att den analgetiska effekten av paracetamol härrör från den indirekta aktiveringen av cannabinoida CB1-receptorer. Acetaminofen har också en effekt på den nedåtgående serotonerga banan och kan interagera med opioiderga** system eller kväveoxidbanor – och kan också fungera som en selektiv COX-2-hämmare hos människor (Chavez et al., 2015).

*Prodrug. En prodrug är ett läkemedel eller en förening som efter administrering metaboliseras till ett farmakologiskt aktivt läkemedel (Wikipedia, 2016).

**Opioidergic. Ett opioidergiskt medel är en kemikalie som fungerar för att direkt modulera de opioida neuropeptidsystemen (dvs. endorfin, enkefalin, dynorfin, nociceptin) i kroppen eller hjärnan.

I USA finns paracetaminofen som 325 mg- och 500 mg-preparat och som 650 mg-läkemedel med förlängd frisättning, avsett för behandling av artrit. Det finns i droppar, kapslar och piller samt i olika upplösbara, tuggbara och flytande beredningar för barn. För att minska risken för oavsiktlig överdosering meddelade FDA 2014 att läkemedel som innehåller en kombination av paracetamol och en opioid inte längre får innehålla mer än 325 mg paracetamol per tablett eller kapsel.

Acetamol används i kombination med många receptbelagda opioidläkemedel (Vicodin, Percocet) för att ge mer smärtlindring samtidigt som man minimerar dosen av den beroendeframkallande narkotiska komponenten. Det anses i allmänhet vara säkert vid rekommenderade doser, men om mer tas – även bara lite mer – kan det orsaka allvarliga och till och med dödliga leverskador. Faktum är att paracetamolförgiftning är en ledande orsak till leversvikt i USA (Hodgman & Garrard, 2012).

Och även om paracetamol är effektivt som febernedsättande och smärtstillande medel är dess antiinflammatoriska egenskaper mycket svagare än för aspirin och andra NSAID. Det är därför mindre effektivt vid kroniska inflammatoriska smärttillstånd som reumatoid artrit. Paracetamol är dock ett bra val vid artros, särskilt hos de patienter där aspirin är kontraindicerat. Paracetamol saknar de antitrombotiska, blodförtunnande egenskaperna hos aspirin och andra NSAID och hämmar därför inte koagulationen, vilket är ett viktigt övervägande vid smärtbehandling efter mindre kirurgiska eller dentala ingrepp.

Från både ett GI- och kardiovaskulärt perspektiv är paracetamol kanske inte så säkert som man tidigare har trott – särskilt inte vid högre doser än 3 g dagligen. Faktum är att användning av paracetamol (oavsett dos) är förknippad med en liten men betydande risk för övre gastrointestinala komplikationer. Dessutom, även om kvinnor från Nurses’ Health Study, som rapporterade tillfällig användning av paracetamol, inte upplevde någon signifikant ökning av risken för kardiovaskulära händelser, hade de som rapporterade en frekvent användning (6-14 tabletter/vecka) en liten ökad risk (Scarpignato et al., 2015).

Reguljär användning av paracetamol har också förknippats med en ökad risk för högt blodtryck både hos kvinnor och män. Vid doser på 3 g dagligen inducerar paracetamol en signifikant ökning av det ambulatoriska blodtrycket hos patienter med kranskärlssjukdom (Scarpignato et al, 2015).

Eftersom riskerna för acetaminofenrelaterade leverskador är så allvarliga och eftersom allmänheten ofta är omedveten om dessa risker har arbetsgruppen Acetaminophen Best Practices Task Group publicerat rekommendationer som syftar till att göra det lättare för konsumenterna att identifiera om ett receptbelagt smärtlindringsmedel innehåller acetaminofen, att jämföra de aktiva ingredienserna på etiketterna och att vidta åtgärder för att undvika att ta två läkemedel med acetaminofen. Arbetsgruppen rekommenderade också att samordna märkningen av receptbelagda behållare med den märkning som redan finns för receptfria läkemedel, vilket ger en enhetlig märkning av alla läkemedel som innehåller paracetamol (FDA, 2013a).

Användning av NSAID och paracetamol hos äldre vuxna

Nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel har varit en grundpelare för behandling av kronisk smärta i många år, men bör användas med försiktighet hos äldre vuxna (Age and Ageing, 2013). Introduktionen av nya läkemedel på marknaden och den kontinuerliga strömmen av nya forskningsdata har nyligen ifrågasatt användningen och förskrivningsriktlinjerna för NSAID hos äldre vuxna, särskilt ”komplexa” äldre patienter (Taylor et al., 2012).

Biverkningar som är förknippade med NSAID, inklusive gastrointestinala, kardiovaskulära, njur- och hematologiska biverkningar, har varit kända under en lång tid (Age and Ageing, 2013). Förskrivning av NSAID till äldre vuxna kräver kunskap om enskilda patienters riskfaktorer, NSAID:s fördelar och risker samt patientutbildning. Övervakning av effektivitet och biverkningar är nödvändig. En nyligen publicerad rapport visade att mer än 50 % av patienterna inte var korrekt informerade av en läkare eller apotekare om biverkningarna i samband med förskrivna eller receptfria NSAID-preparat (Taylor et al., 2012).

Medicinsk cannabis

I början av 1960-talet identifierades cannabidiol (CBD) och den psykoaktiva cannabinoiden delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) i cannabis (Lanz et al., 2016). Cannabinoid 1-receptorer (CB1) i den mänskliga hjärnan identifierades för första gången 1988. År 1992 upptäckte forskare i Israel en endogen cannabinoid neurotransmittor som de kallade anandamid. År 1993 fann en annan grupp forskare cannabinoidreceptorer i immunsystemet (CB2). Hittills har fem endocannabinoider upptäckts. År 2009 hade mer än 525 beståndsdelar identifierats, bland dem ett hundratal olika cannabinoider.

THC, andra cannabinoider och icke-cannabinoider, t.ex. terpenoider*, bidrar sannolikt till och modulerar de övergripande farmakologiska effekterna av cannabis. Ett flertal nyligen genomförda studier har bevisat THC:s och CBD:s antiinflammatoriska och neuroprotektiva egenskaper. CBD är känt för att minska de psykoaktiva effekterna av THC; dessutom verkar THC och CBD synergistiskt (Lanz et al., 2016).

*Terpenoid: en terpen är ett kolväte som finns i de eteriska oljorna hos många växter, särskilt barrträd och citrusträd. Terpener finns också i cannabisväxter; terpenoider bildas när cannabis torkas och torkas. Terpener är icke-cannabinoider och är ansvariga för den distinkta lukten av cannabis.

CB1-receptorer finns främst på neuroner i hjärnan, ryggmärgen och det perifera nervsystemet, men finns även i andra organ och vävnader. Det finns endast ett litet antal CB1-receptorer i hjärnstammen, vilket kan bidra till att förklara avsaknaden av cannabisöverdoser på grund av andningsdepression. CB2-receptorer finns främst i immunceller, bland annat i leukocyter, mjälte och tonsiller.

Cannabisens effektivitet när det gäller att minska smärta tros vara relaterad till CB2-cannabinoidreceptorns roll, som undertrycker aktivering av mikrogliaceller och minskar neuroinflammation. Dessutom kan cannabinoidreceptorer kopplas till andra effektorer som är kritiska för överföringen av smärtsignaler (Gadotti et al., 2013).

THC, som är en partiell agonist* till CB1-receptorer och i mindre utsträckning till CB2-receptorer, finns tillgängligt i många länder och administreras oralt för att behandla smärta, illamående, spasticitet och aptitlöshet. Det har visat sig vara effektivt hos patienter som lider av cancer, multipel skleros, amyotrofisk lateralskleros, kronisk smärta och andra sjukdomar (Lanz et al., 2016).

*Partiell agonist: En agonist aktiverar vissa receptorer i hjärnan. En partiell agonist binder till och aktiverar receptorer i hjärnan men inte lika starkt som en fullständig agonist. En partiell agonist kan också konkurrera med en fullständig agonist om en receptorplats, vilket minskar effektiviteten hos den fullständiga agonisten.

Studier utförda vid University of California, San Diego har visat på värdet av cannabis för vissa smärtrelaterade tillstånd. I en studie undersöktes effekten av cannabis på HIV-relaterad perifer neuropati och man fann att smärtlindringen var större med cannabis än med placebo. Dessutom förbättrades humöret och den dagliga funktionsförmågan i den grupp som använde cannabis för smärtlindring. I en annan studie undersökte forskarna effekten av rökt cannabis på 30 deltagare med spasticitet på grund av multipel skleros. Resultaten visade att rökt cannabis var överlägset placebo när det gällde symtom- och smärtlindring hos deltagare med behandlingsresistent spasticitet (Corey-Bloom et al., 2012).

Adjuvantagande läkemedel

Adjuvantagande smärtstillande medel (eller samverkande smärtstillande medel) är läkemedel med en primär indikation som inte är smärta och som har smärtstillande egenskaper. Även om de inte primärt identifieras som analgetika till sin natur har de i klinisk praxis visat sig ha antingen en oberoende analgetisk effekt eller additiva analgetiska egenskaper när de används tillsammans med opioider (Khan et al., 2011).

Denna grupp innefattar läkemedel som antidepressiva medel, antikonvulsiva medel, kortikosteroider, neuroleptika och andra läkemedel med snävare adjuvanta funktioner. Adjuvanta läkemedel kan användas för att förstärka effekten av smärtmediciner, behandla samtidiga symtom och ge analgesi för andra typer av smärta. Adjuvanta analgetika är särskilt användbara när det finns tecken på minskad opioidresponsabilitet (Prommer, 2015).

Adjuvans som vanligen används för att förstärka effekten av smärtmediciner inkluderar:

• Antidepressiva
• Antikonvulsiva
• Lokalanestetika
• Kortikosteroider
• Bisfosfonater

TillbakaNästa