Låt oss gå igenom de antibiotika som bör användas med försiktighet eller undvikas i denna patientgrupp och ge farmaceuterna ytterligare kunskap för att optimera patientsäkerheten.
Sjukdomssjukdomsinteraktioner
De flesta antibiotika som har identifierats som skadliga för patienter med MG interfererar med neuromuskulär överföring. Vid normal neuromuskulär överföring frisätts acetylkolin i den neuromuskulära korsningen efter att en nervimpuls har skickats från hjärnan. Acetylkolin passerar korsningen och fäster vid en receptor på muskeln, depolariserar muskeln och låter den kontrahera. Hos patienter med MG är antalet receptorplatser reducerat, vilket förhindrar korrekt kontraktion och resulterar i generaliserad muskelsvaghet. Tillägg av vissa antibiotika kan ytterligare hindra den neuromuskulära överföringen och skapa livshotande konsekvenser.
ANTIBIOTIKER MED STARK BEVIS FÖR AVVIKNINGFluorokinoloner
Fluorokinoloner är förknippade med negativa konsekvenser för patienter med MG eftersom de stör den neuromuskulära överföringen. Fallserier och enskilda rapporter om exacerbation har publicerats, vilket illustrerar potentiella farhågor för patientsäkerheten i hela fluorokinolonklassen.2-7 Denna förekomst av exacerbation stöds framför allt av rapporter efter marknadsföringen som kompletterats av FDA. I en retrospektiv analys identifierades 37 fall av fluorokinoloninducerad MG-exacerbation.8 Av de 37 fallen krävde 11 mekanisk ventilation på grund av allvarliga andningssvårigheter, och 2 fall ledde till döden. På grund av det starka sambandet med MG-exacerbation lades en black box-varning till i märkningen av fluorokinoloner för patientsäkerhet i februari 2011.
Tiden från början av fluorokinolonanvändning till exacerbation av symtom varierade bland patientfallstudierna. I de flesta rapporter förbättrades patienternas symtom när fluorokinolonbehandlingen avbröts. Sammantaget bör användning av fluorokinoloner undvikas hos patienter med MG eftersom risken överväger nyttan.
Makrolider
En annan klass av antibiotika som motiverar försiktighet hos patienter med MG är makrolider. Makrolider, såsom azitromycin och erytromycin, har visat sig förvärra MG-symtomen i en handfull publicerade patientfallstudier.9,10 Av denna anledning bör initiering av ett makrolidantibiotikum undvikas om inte risken väger tyngre än nyttan. Om en makrolid måste användas eftersom behandlingsalternativen är begränsade är en noggrann övervakning av MG-symtomen nödvändig för att förhindra patientskador. Makrolider har ingen black box-varning för att orsaka exacerbation av MG. De är dock nära besläktade med ketolidklassen, som har en sådan varning. Ketolider som telitromycin har visat sig hämma den neuromuskulära överföringen och därmed påskynda livshotande symtom på exacerbation hos patienter med MG11-13 . Även om omfattningen av ketolidanvändning är begränsad i praktiken bör dessa läkemedel inte användas till patienter med MG.
ANTIBIOTIKA MED FÖRVARINGSPOTENTIAL
Av de antibiotikaklasser som finns tillgängliga har fluorokinoloner och makrolider mest evidens som talar för att man bör undvika att använda dem till patienter med MG. Den övergripande litteraturen är dock begränsad. För de senaste uppdateringarna om kliniska prövningar och varningar om antibiotikaanvändning vid MG, gå till myasthenia.org och klicka på fliken ”Health Professionals”. Under ”Clinical Overview of MG” kan apotekare hitta ”Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals)”, som beskriver alla läkemedel som kan orsaka förvärring eller försämring av MG.14
PÅSPÅRKNINGAR FÖR FASTIKERNA
Den osäkerhetsnivå som finns när det gäller säker antibiotikaanvändning hos patienter med MG skapar en möjlighet för farmaceuterna att ha öppna samtal med patienterna om tidigare antibiotikaanvändning och historisk försämring av symtomen för att på bästa sätt uppdatera patientens läkar- eller apoteksjournal. En viktig aspekt av MG är att varje patient har sin egen unika kliniska presentation av sjukdomen. Det är inte bara apotekarens förmåga att identifiera antibiotika som förvärrar MG som är avgörande för patientsäkerheten, utan detta främjande av relationen mellan patient och apotekare är också nyckeln till långsiktig tillväxt och symtomhantering.
Apotekaren som fyller ut ett antibiotikarecept till en patient med MG bör tänka på följande:
Steg 1
Praktisera principer för antimikrobiell stewardship och se till att antibiotikabehandling verkligen är indicerad för patienten.
Steg 2
Bekräfta med patienten att förskrivaren var medveten om att patienten har MG.
Steg 3
Inhämta en antibiotikahistorik från patienten för att bedöma om han eller hon har upplevt förvärrade symtom på grund av antibiotikabehandling. Bekräfta dessutom vilka antibiotika som patienten har tolererat utan incidenter. Dokumentera allt i patientjournalen.
Steg 4
Identifiera om antibiotikan har starka bevis för att undvikas hos patienter med MG. Kom ihåg att fluorokinoloner har en black box-varning och att makrolider bör undvikas om det inte finns några andra alternativ. Rådfråga resurser, t.ex. myasthenia.org, om antibiotikans inverkan på MG är okänd.
Steg 5
Utbilda patienterna om tecken och symtom på exacerbation och om när de ska söka läkarvård.
Steg 6
Skulle inte tveka att kontakta vårdgivaren om du har frågor eller funderingar om antibiotikavalet hos denna undergrupp av patienter. Patientsäkerheten är alltid av största vikt.
Emma Jo Olig, PharmD, har en passion för att arbeta inom den kommunala apoteksmiljön och praktiserar i hela Sheboygan County, Wisconsin.
Lynne Fehrenbacher, PharmD, BCPS-AQ ID, är en biträdande professor i apotekslära vid Concordia University School of Pharmacy i Mequon, Wisconsin.
- Howard JF. Klinisk översikt över MG. Myasthenia Gravis Foundation of America webbplats. myasthenia.org/HealthProfessionals/ClinicalOverviewofMG.aspx. Publicerad 2015. Accessed June 19, 2017.
- Wang SH, Xie YC, Jiang B, et al. Fluoroquinolone associated myasthenia gravis exacerbation: clinical analysis of 9 cases . Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93(17):1283-1286.
- Moore B, Safani M, Keesey J. Possible exacerbation of myasthenia gravis by ciprofloxacin. Lancet. 1988;1(8590):882.
- Mumford CJ, Ginsberg L. Ciprofloxacin and myasthenia gravis. BMJ. 1990;301(6755):818.
- Vial T, Chauplannaz G, Brunel P, Leriche B, Evreux JC. Exacerbation av myasthenia gravis av perfloxacin . Rev Neurol (Paris). 1995;151(4):286-287.
- Rauser EH, Ariano RE, Anderson BA. Exacerbation av myasthenia gravis av norfloxacin. DICP. 1990;24(2):207-208.
- Azevedo E, Ribeiro JA, Polonia J, Pontes C. Trolig exacerbation av myasthenia gravis av ofloxacin. J Neurol. 1993;240(8):508.
- Jones SC, Sorbello A, Boucher RM. Fluorokinolonassocierad exacerbation av myasthenia gravis: utvärdering av rapporter efter utsläppande på marknaden från US FDA:s system för rapportering av biverkningar och en litteraturgenomgång. Drug Saf. 2011;34(10):839-847. doi: 10.2165/11593110-000000000-00000.
- Herishanu Y, Taustein I. The electromyographic changes induced by antibiotics: a preliminary study. Confin Neurol. 1971;33(1):41-45. doi:10.1159/000103101.
- Cadisch R, Streit E, Hartmann K. Exacerbation av pseudoparalytisk myasthenia gravis efter azitromycin (Zithromax) . Schweiz Med Wochenschr. 1996;126(8):308-310.
- Nieman RB, Sharma K, Edelberg H, Caffe SE. Telitromycin och myasthenia gravis. Clin Infect Dis. 2003;37(11):1579
- Jennett AM, Bali D, Jasti P, Shah B, Browning LA. Telitromycin och myastheniakris. Clin Infect Dis. 2006;43(12):1621-1622.
- Perrot X, Bernard N, Vial C, et al. Myasthenia gravis exacerbation eller avmaskering i samband med telitromycinbehandling. Neurologi. 2006;67(12):2256-2258.
- Pascuzzi, RM. Läkemedel och myasthenia gravis (en referens för vårdpersonal). Myasthenia Gravis Foundation of America Inc. myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=JuFvZPPq2vg%3d. Publicerad 2000. Tillgänglig 11 september 2017.