Kliniskt fall
Ett parastomalt bråck (PH) definieras som bråck av något annat innehåll i bukhålan än själva stomin genom stomiöppningen. Det bör dock särskiljas från mucosal prolaps, som är ett utskjutande av tarm i hela tjockleken genom stomin.
Parastomala bråck är en ganska vanlig komplikation hos patienter med en definitiv stomi och observeras hos 30-50 % av dem. De är således mer frekventa totalt sett än incisionella ventralbråck . De flesta parastomala bråck uppstår inom de första åren efter det att deras stomi har skapats, men kan uppstå mycket senare, eftersom patienterna blir äldre och bukväggen kan bli svagare.
Parastomala bråck uppstår till följd av en svaghet i bukväggen som kan vara förknippad med förhöjt intraabdominalt tryck eller bero på ett tekniskt fel när stomin skapades.
Följaktligen är de viktigaste riskfaktorerna för parastomala bråck:
- Förhöjd ålder
- Fetthet
- Malnutrition
- Steroidanvändning eller annan immunbrist
- Rökning och/eller KOL
- Sårinfektion
Diagnosen ställs på grundval av klinisk anamnes och fysisk undersökning . De vanligaste klagomålen är obehag och svårigheter att anpassa stomiapparater. Den fysiska undersökningen visar en utbuktning under huden bredvid stomin, som ökar vid Valsalva-manöver och kan vara helt eller delvis reducerbar. Hos överviktiga patienter kan det vara svårt att diagnostisera parastomala bråck genom fysisk undersökning. I dessa fall kan vid klagomål en datortomografi eller ultraljud vara till hjälp för diagnosen. Dessutom är dessa undersökningar till hjälp för att utvärdera storleken på bråket samt dess innehåll.
Flera klassificeringar har skapats genom åren, tills European Hernia Society 2014 skapade en konsensusklassificering för att förbättra möjligheten att jämföra olika studier och deras resultat, förutom att underlätta datainsamlingen.
Klassificeringen delar in bråck i fyra typer och skiljer mellan primära och recidiverande bråck. Bråck klassificeras enligt storlek ( ≤ eller > 5 cm) och förekomst eller inte av incisionsbråck (cIH).
- Typ I: PH ≤5 cm utan cIH.
- Typ II: PH ≤5 cm med cIH.
- Typ III: PH >5 cm utan cIH.
- Typ IV: PH >5 cm med cIH.
- P: primär PH.
- R: återfall efter tidigare behandling av PH.
Det finns ingen konsensus om tidpunkten för elektiv kirurgisk behandling av parastomala bråck. Behandlingen bör skräddarsys utifrån patientens symtom och besvär och bör ta hänsyn till patientens komorbiditeter, livskvalitet och kliniska status samt till den risk som är förknippad med vaksam väntan. De viktigaste symtomen som leder till operation är obehag, smärta, tarmobstruktion och/eller strypning och svårigheter med korrekt fixering av stomiapparater, vilket leder till peristomal dermatit och fysisk deformitet. Det finns vissa kliniska åtgärder som kan vidtas för att minimera symtomen, t.ex. användning av stödplagg, viktnedgång och uppföljning med stomisjuksköterskor.
Många tekniker har föreslagits, från Sugarbaker till omplacering av kolostomin, öppen vs laparoskopisk, biologiskt eller syntetiskt nät vs inget nät. En av de mest använda teknikerna är Sugarbaker-tekniken, som går ut på att applicera ett intraperitonealt nät som täcker stomin.
Det finns vissa intra- och postoperativa åtgärder som kan bidra till att förhindra utvecklingen av parastomala bråck, t.ex:
- Korrekt positionering, placera öppningen genom rektusmuskeln
- Undervika överdriven öppning av fascia (så liten som möjligt, så länge det inte äventyrar stomiperfusionen)
- Bär ett stödplagg (bälte eller underkläder)
- Underhåller sig från tunga lyft och belastning
- Underhåller sig från övervikt och bibehåller ett normalt kroppsmassaindex när det är möjligt – övervikt kan innebära ytterligare påfrestningar på bukmusklerna.